頸椎后縱韌帶骨化：新型前路減壓、椎體滑動截骨術(shù)

martinbigbird 2018-04-19

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引言

頸椎后縱韌帶骨化癥(Ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL),，確切病因未明——諸多因素導(dǎo)致頸椎后縱韌帶出現(xiàn)異位骨化,，壓迫頸髓和神經(jīng)根，從而臨床上出現(xiàn)脊髓損傷和神經(jīng)根刺激癥狀,，稱之為頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL),；為退變性脊椎病（國際學(xué)界新術(shù)語）脊髓壓迫的重要因素,。

圖1 正常頸椎與退變性頸椎病DCM側(cè)面觀

逐漸隆起的骨性后縱韌帶長期對脊髓造成壓迫甚至導(dǎo)致脊髓變性,，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的脊髓型頸椎病癥狀，CT,、MRI見明顯的脊髓壓迫時,，需要及時手術(shù)治療。
手術(shù)方案分為頸椎前路減壓術(shù)和后路減壓術(shù),。前路手術(shù)（如椎體次全切植骨融合術(shù)）的優(yōu)點是可以直接去除脊髓前方的壓迫,，為直接減壓，但手術(shù)相對難度,、風(fēng)險大,，容易發(fā)生硬膜損傷腦脊液漏等并發(fā)癥，對于2-3個節(jié)段以上的OPLL患者則最好選擇后路手術(shù),。頸椎后路減壓術(shù)（椎板開門或椎板切除術(shù)）的特點是對脊髓間接減壓,，可以治療伴有多節(jié)段OPLL的頸椎病，相對難度和風(fēng)險小,，但對于頸椎反屈的患者,，由于脊髓后漂移空間有限,，往往術(shù)后脊髓功能恢復(fù)效果不佳。
來自韓國CHA Gumi骨科手術(shù)中心的Chul Gie Hong等,，為避免以往前路減壓手術(shù)的諸多弊端,，探索了新型頸椎前路減壓截骨術(shù)治療伴OPLL的頸椎病，文章于2018年2月發(fā)表在The Spine Journal上,。脊柱甘露語林,，擇其精華，介紹如下：

方法

該研究回顧性分析了2012年1月-2014年12月共14例患者,，其中男11例,，女3例，均為伴有OPLL的脊髓型頸椎病患者,，基底部較寬的OPLL患者為排除標(biāo)準(zhǔn),。手術(shù)采用頸椎前路椎體滑動截骨術(shù)（Vertebral body sliding osteotomy, BOSO），對患者術(shù)前,、術(shù)后脊髓JOA評分,、椎管直徑、頸椎矢狀角進行評估,。
手術(shù)方法介紹：全麻后頭頸輕度過伸,，常規(guī)頸椎前路左側(cè)Robinson-Smith入路，橫或縱斜行切口,，經(jīng)胸鎖乳突肌前緣到達椎體前方,，透視確定減壓節(jié)段，手術(shù)在顯微鏡下完成增加安全性,。椎間盤切除減壓范圍上下各至OPLL鄰近的正常椎間隙,，多節(jié)段OPLL減壓時中間的椎間盤切除不用切斷骨化的后縱韌帶，這樣不會導(dǎo)致OPLL壓迫的硬膜損傷而發(fā)生腦脊液漏,。去除需減壓范圍椎體前緣皮質(zhì),，厚度取決于術(shù)前CT預(yù)計讓椎體滑動遷移距離,，椎體兩側(cè)超過OPLL寬度采用2mm磨鉆縱向開槽減壓至椎體后緣,，各椎間隙置入融合器，Allis鉗從兩側(cè)縱行槽將減壓范圍整體向前撬動拔松,，置入前路鈦板鎖緊各螺帽,，中間的螺釘也可以起到對減壓范圍椎體向前滑動提拉的作用，術(shù)后佩戴頸托6周,。

圖2. A,、B頸椎前路椎體滑動截骨術(shù)BOSO開槽方法及減壓范圍；C 提拉復(fù)位后,，后縱韌帶骨化向前移動,，椎管直徑擴大,；D 術(shù)后頸4-5椎體連同OPLL向前滑動，椎管矢狀徑擴大,，頸脊髓受壓獲得改善,。

圖3. A-C 頸椎前路常規(guī)暴露，確定減壓節(jié)段,，切除上下范圍椎間盤至椎體后緣,，中間椎間盤切除后不必切斷OPLL，中間需前移椎體前緣去皮質(zhì),，超過OPLL寬度2mm磨鉆縱向開槽至椎體后緣,；D 各椎間置入融合器，并根據(jù)融合器大小糾正頸椎矢狀角,；E 整體提拉敲撥至減壓范圍松動,；F 置入前路鈦板，鎖緊螺釘,，中間已去除前緣皮質(zhì)的椎體在螺釘作用下滑動前移,，椎管獲得擴大。

圖4. 術(shù)后CT平掃顯示頸5/6水平OPLL向前滑動,，椎管直徑擴大

圖5. A 術(shù)前頸椎MRI示C4-5水平椎管矢狀徑狹窄,，脊髓受壓；B 術(shù)后核磁顯示脊髓前方壓迫去除,，頸椎管直徑擴大,，脊髓受壓明顯改善。

圖6. 術(shù)前,、術(shù)后頸椎側(cè)位片示術(shù)后C2-C7頸椎矢狀角改善

結(jié) 果

14例患者全部獲得22-24個月以上的隨訪,，JOA評分從術(shù)前的12.4 ± 2.9分提高到末次隨訪的16 ± 1.4 分(P<0.01)，恢復(fù)率68.65 ± 17.8%,，無患者神經(jīng)功能惡化,。
平均手術(shù)時間131.57 ± 22.72分鐘，出血量165 ± 32.67ml,。92.8%于術(shù)后6月內(nèi)植骨融合,，1例于術(shù)后12月證實假關(guān)節(jié)形成，但無軸向痛等,，未翻修手術(shù),。
椎管狹窄率從術(shù)前的61.5 ± 8.1% 擴大到術(shù)后的16.5 ± 11.2% (P<0.01)，椎管直徑平均擴大5.15 ± 11mm,。頸椎矢狀角術(shù)后改善-4 ± 8.4 o 到-12.6 ± 9.8 o,，C2-7矢狀角平均恢復(fù)7.3 ± 6.1o。

結(jié)論與討論

頸椎前路椎體滑動截骨術(shù)（Vertebral body sliding osteotomy, BOSO）,，是對OPLL脊髓型頸椎病的前路直接減壓,，可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果,，手術(shù)不對OPLL直接切除，因而減少了硬膜損傷的風(fēng)險,，前路多節(jié)段椎間盤減壓椎間植骨可以恢復(fù)頸椎矢狀角,。

編者按│該術(shù)式為OPLL頸前路減壓手術(shù)提供了一種很好的思路和補充，但該研究病例數(shù)量有限,，術(shù)式不能適用于寬基底的OPLL頸椎病,。長遠療效方面：包括鄰近節(jié)段病ASD，高切跡金屬植入物置于食管后方對食管的影響,，假關(guān)節(jié)形成,、金屬植入物失敗對策，以及圍手術(shù)期,、隨訪期電離輻射問題,，均有待考證。