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隨著人口的老齡化以及人們生活方式的改變,，頸椎的退變年齡在提前，頸椎病的手術(shù)年齡呈現(xiàn)高齡化趨勢(shì),，臨床醫(yī)生正面臨著處理越來(lái)越多的老年人脊柱老化的脊柱難題,。  脊柱老化，新的醫(yī)療挑戰(zhàn)  老年人脊柱老化對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)和臨床醫(yī)生構(gòu)成了獨(dú)特的挑戰(zhàn),，因?yàn)檫@些患者通常有以下特點(diǎn)：更多的合并癥,、更低的骨密度、更嚴(yán)重的脊柱退行性變和更大的跌倒傾向,。 除此之外,，老年人脊髓型頸椎病還有以下特點(diǎn)： 01 老年人多存在廣泛的頸椎退變,，脊髓受壓癥狀嚴(yán)重。 02 老年脊髓型頸椎病患者病程往往較長(zhǎng),，加之多節(jié)段受累,。或伴有頸椎管狹窄或后縱韌帶骨化等,，其臨床表現(xiàn)多較為嚴(yán)重,。MRI表現(xiàn)為脊髓受壓呈波浪狀或串珠狀改變，嚴(yán)重者還伴有受壓節(jié)段脊髓內(nèi)高信號(hào)改變,。 03 前角細(xì)胞及皮質(zhì)脊髓束,、后束隨年齡增加而產(chǎn)生的退變。 04 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,，合并矢狀面失平衡,，矢狀面失平衡進(jìn)一步加劇脊髓癥狀，合并脊柱整體失衡等,。 05 全身系統(tǒng)合并疾病多,，80%-90%合并有內(nèi)科疾病，60%合并有兩種以上的疾病,，如高血壓,、糖尿病、腦梗,、心梗,、肺氣腫、頸動(dòng)脈斑塊等,。 老年頸椎病人面臨著年齡大,、病情復(fù)雜的難題，同時(shí)硬脊膜變薄,，骨質(zhì)疏松,，骨化重，這類(lèi)患者是否需要手術(shù),？如果手術(shù),，采取什么方式？可否在保證神經(jīng)安全的前提下行前路直接減壓,，并減少椎體塌陷,、骨質(zhì)不愈合的發(fā)生率？圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)這么大,，如何預(yù)防,？下文將逐一講述。 脊柱手術(shù)，顯微技術(shù)顯奇功 在脊柱外科手術(shù)中引入手術(shù)顯微鏡和顯微技術(shù),，有幾大優(yōu)勢(shì)：切口小,、出血少、視野清晰,、住院時(shí)間短、恢復(fù)快,、早期回歸工作,。具體體現(xiàn)在兩方面： 01 立體視覺(jué)優(yōu)于裸眼  切口小、手術(shù)部位深,，裸眼操作不容易保持3D立體視野（裸眼下深部切口要大于瞳距（約65mm）,。如果手術(shù)操作部位小于6.5mm，不能保持雙眼的立體視覺(jué),。 02 立體視覺(jué)優(yōu)于通道  圖源 / 中日友好醫(yī)院鄒海波教授 · 顯微鏡的光學(xué)系統(tǒng)能夠使“瞳距”壓縮至22~28mm,，即使在切口深部也能保持3D立體視野。 · 可以完美的彌補(bǔ)微創(chuàng)通道手術(shù)中保持3D立體視野的問(wèn)題,。 · 顯微鏡下能夠很容易的識(shí)別出血點(diǎn),，可以更好的術(shù)中止血。 手術(shù)方式如何選擇,？三圖說(shuō)清,。    四大案例，一網(wǎng)打盡技術(shù)要點(diǎn)  6年來(lái),，筆者接診的60歲以上頸椎前路患者達(dá)95例,，最大84歲。其中1例擺體位時(shí)頸部過(guò)伸,，造成癥狀加重,，3月后恢復(fù)；1例腦脊液漏,，1例術(shù)后5天做完磁共振檢查回來(lái)后,，發(fā)熱、肺炎,，去ICU后癥狀加重,，其余均順利康復(fù)。均予徹底或者充分減壓,，術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象出現(xiàn),，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及骨質(zhì)不愈合出現(xiàn)。 下面分享4個(gè)經(jīng)典案例： 案例1 王某,，女,，81歲，四肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)2年,，雙手精細(xì)動(dòng)作不能,，踩棉感，打軟腿,，平時(shí)拄拐勉強(qiáng)步行,，室內(nèi)活動(dòng)為主。 患抑郁癥多年,，一直口服抗抑郁藥,。胸腺瘤，無(wú)重癥肌無(wú)力,。 1月前摔傷,，癥狀加重，攙扶也不能下床,，食欲差,，精神萎靡。 查體：上肢肢肌力3~4級(jí),，下肢肌力2~3級(jí),，雙手精細(xì)動(dòng)作不能，雙側(cè)Hoffman（+）,，雙側(cè)Babinski（+）,。JOA評(píng)分3。 心臟超聲：左室前壁中下段動(dòng)度減低,，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良,，LVEF：59%。 心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,，V4-V6的T波低平,。 X線(xiàn)片：未見(jiàn)不穩(wěn)。 C5/6 C6/7 檢查結(jié)果顯示椎間盤(pán)突出,，骨贅形成,，椎管狹窄。 · C5/6,、C6/7骨質(zhì)增生,。 · C7椎體后緣后縱韌帶骨化。 · 韌帶骨化主要位于椎體后壁的右側(cè),。 診斷：脊髓型頸椎病,，后縱韌帶骨化癥，高血壓?。?級(jí)）,，2型糖尿病，抑郁癥，陳舊性腦梗死,，胸腺瘤,。 治療方式： · 保守治療 · 手術(shù)治療 – 前路 – ACDF – ACCF – 后路 – 椎管擴(kuò)大成形 – 固定融合 老人的肌肉松弛，氣管牽拉的阻力小,。 術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)顯示：感覺(jué)誘發(fā)電位一過(guò)性下降50%,。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位無(wú)變化。 術(shù)后患者精神明顯好轉(zhuǎn),，四肢活動(dòng)較前好轉(zhuǎn),。JOA評(píng)分7，鹽袋壓迫,，刀口輔料干燥,，沒(méi)有滲出,。 術(shù)后拍片 術(shù)后皮下軟組織內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)明顯的腦脊液漏,。 術(shù)后三個(gè)月復(fù)查 案例 2 尚xx，男,，76歲,。主訴：頸后疼痛伴雙上肢麻木2月，雙下肢疼痛伴麻木1月,。走路踩棉感,，臥床2月，精細(xì)動(dòng)作不能完成,，保守治療效果差,。 既往史：高血壓病史8年；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后3年,。 查體：頸椎后凸畸形,，頸部明顯壓痛及叩擊痛；四肢肌張力正常,，雙上肢各肌肌力3級(jí),，雙手握力3級(jí)，雙下肢各肌肌力2級(jí),，雙上肢深反射（+）,，左側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性。 入院DR（頸椎正側(cè)位） 入院頸椎CT C5 C6/7 MRI C4 C5 C6/7 腰椎MRI L4/5 診斷：1.脊髓型頸椎病,，2.頸椎融椎畸形,，3.腰椎管狹窄癥，4.高血壓病,，5.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后,。 治療方式： · 1.保守治療 · 2.手術(shù)治療 C4、C5（ACCF）+C6/7（ACDF） 術(shù)前評(píng)分：JOA評(píng)分左側(cè)4分，右側(cè)4分,。 術(shù)后評(píng)分：JOA評(píng)分左側(cè)7分,，右側(cè)7分。 術(shù)后 案例3 張xx,，男,，63歲。主訴：雙上肢麻木伴雙下肢走路不穩(wěn)5年,，加重2個(gè)月,。 查體：頸椎生理曲度變直，活動(dòng)度稍受限,，雙手麻木,，以左手為著；四肢肌力Ⅳ級(jí)左右,；雙側(cè)肱二頭肌反射（+）,，肱三頭肌腱反射（+）；雙側(cè)跟腱反射（+）,，雙下肢肌張力稍高,，右側(cè)霍夫曼征（+）。 評(píng)分：JOA左側(cè)7分,，右側(cè)8分,。 術(shù)前影像學(xué)檢查－X ray（正側(cè)位） 術(shù)前影像學(xué)檢查－X ray（過(guò)伸過(guò)屈位） 術(shù)前影像學(xué)檢查－CT（矢狀面） 術(shù)前影像學(xué)檢查－CT（橫斷面） 術(shù)前影像學(xué)檢查－MRI（矢狀面） 術(shù)前影像學(xué)檢查－MRI（橫斷面） 診斷：脊髓型頸椎病，頸椎后縱韌帶骨化癥,，頸椎管狹窄癥,。 治療方式： · 保守治療 · 手術(shù)治療 – 后路 – 前路 · ACDF · ACCF – 后前路、前后路 手術(shù)： · 全麻顯微鏡下經(jīng)頸前路椎間盤(pán)切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)ACDF（C5/6）,； · 術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù),。 結(jié)果： 手術(shù)非常順利，雖然骨化節(jié)段較長(zhǎng),，借助于顯微鏡,，從C5/C6間隙進(jìn)入，徹底潛行減壓至C6椎體后上緣,，后縱韌帶骨化及脫出髓核切除徹底,，骨化的后縱韌帶后方與硬脊膜粘連嚴(yán)重，而且硬膜也有骨化,，如勉強(qiáng)切除會(huì)造成腦脊液漏,，遂將其與四周徹底漂浮。 術(shù)后三天下地,，自述步態(tài)穩(wěn)定性明顯好轉(zhuǎn),，四肢肌力接近Ⅴ級(jí),。 JOA：左側(cè)11，右側(cè)13,。 術(shù)后影像學(xué)檢查－X ray（正側(cè)位） 術(shù)后影像學(xué)檢查－CT（矢狀面） 術(shù)后影像學(xué)檢查－CT（橫斷面） 術(shù)后影像學(xué)檢查－MRI（矢狀面） 術(shù)后影像學(xué)檢查－MRI（橫斷面） 術(shù)前,、術(shù)后評(píng)分 案例 4 胡某某，女,，41歲,，主訴：右下肢麻木4月余，突然加重伴四肢不全癱7天,。 查體：感覺(jué)平面在胸骨角,，四肢肌力Ⅱ~Ⅲ級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌肌腱反射,、橈骨膜反射（+++）,，肱三頭肌肌腱反射（+），膝腱反射（++++）,，跟腱反射（+++）,，雙側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性，雙側(cè)髕陣攣陽(yáng)性,，踝陣攣陽(yáng)性,。 JOA：左側(cè)3,，右側(cè)3,。 術(shù)前影像學(xué)檢查－X ray（正側(cè)位） 術(shù)前影像學(xué)檢查－X ray（過(guò)伸過(guò)屈位） 術(shù)前影像學(xué)檢查－CT（矢狀面） C6/7后方巨大后縱韌帶骨化，明顯“雙邊征”,，懷疑硬膜囊骨化 術(shù)前影像學(xué)檢查－CT（橫斷面） 后縱韌帶骨化侵占椎管在95%以上,，硬膜囊明顯受壓。 術(shù)前影像學(xué)檢查－MRI（矢狀面） 術(shù)前影像學(xué)檢查－MRI（橫斷面） 椎管極度狹窄,，頸髓受壓變性,。 診斷：頸椎后縱韌帶骨化癥并四肢不全癱，頸椎管狹窄癥,。 治療方式： · 保守治療 · 手術(shù)治療 – 后路 – 前路 · ACDF · ACCF – 后前路,、前后路 手術(shù)： · 全麻下頸椎后前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) · 后路單開(kāi)門(mén) · 前路ACCF（C6次全切） · 術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù) 結(jié)果： · 手術(shù)非常順利，后縱韌帶骨化及脫出髓核徹底切除,。 · 術(shù)后癥狀馬上緩解,，術(shù)后三天下肢肌力接近Ⅴ級(jí)，上肢肌力恢復(fù)至Ⅲ~Ⅳ級(jí),。 · 后路腦脊液漏,。 · JOA：左側(cè)11，右側(cè)12,。 術(shù)后影像學(xué)檢查－X ray（正側(cè)位） 術(shù)后影像學(xué)檢查－CT（矢狀面） 潛行減壓,，骨化的硬脊膜漂浮,。 術(shù)后影像學(xué)檢查－CT（橫斷面） 術(shù)后影像學(xué)檢查－MRI（矢狀面） 術(shù)后影像學(xué)檢查－MRI（橫斷面） 術(shù)前、術(shù)后對(duì)比 術(shù)前,、術(shù)后評(píng)分 技術(shù)要點(diǎn) · 熟練的顯微鏡下操作技巧 · 一手磨鉆,，一手吸引器 · 一手吸引器,，一手咬骨鉗 · 雙手交替，左右開(kāi)弓 優(yōu)點(diǎn) · 能夠更加清晰地顯示纖維環(huán),、硬脊膜,、后縱韌帶、骨贅,、小血管,。 · 傳統(tǒng)裸眼下頸椎前路手術(shù)，光線(xiàn)不好,，很多操作是靠感覺(jué)保證安全,，尤其是在術(shù)中使用磨鉆時(shí)，即便是很有經(jīng)驗(yàn)的大夫也是靠感覺(jué)感受是不是骨質(zhì)已經(jīng)磨透,，而在顯微鏡下,，可以清晰的看到骨質(zhì)磨透的過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)視覺(jué)和感覺(jué)對(duì)安全的雙重保障,。 · 視野清晰,，便于止血。 · 左右兩手配合比與助手配合默契,，特別是出血時(shí),。 · 清晰的顯示硬脊膜的波動(dòng)，利于分離組織的粘連,，如：髓核間盤(pán)組織,、后縱韌帶與硬脊膜之間的粘連,。 · 便于顯示硬脊膜微小的破裂，早期處理,，避免腦脊液漏,。 · 便于調(diào)整視角，精準(zhǔn)減壓,，充分減壓,。 · 避免或者減少椎體次全切除，椎間隙減壓,，減少椎體塌陷及骨質(zhì)不愈合的發(fā)生率,。 小結(jié) · 借助顯微鏡的照明與放大，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作,，確切止血,。 · 根據(jù)病情，首先減壓沒(méi)有骨化部位的壓迫,，然后再減壓容易造成硬膜損傷的部位,。 · 重視潛行減壓，潛行減壓后,，椎體相對(duì)緣可以提供填塞止血材料的空間,，對(duì)出血部位形成有效壓迫。 · 術(shù)中填充多少明膠海綿及生物膜根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),，以沒(méi)有死腔為限,，少了效果不好，多了容易引起脊髓的壓迫,。 · 顯微鏡可以借助良好的照明及清晰的立體視野幫助術(shù)者完成手術(shù),，降低腦脊液漏的發(fā)生率,。 結(jié)論 顯微鏡下頸椎前路手術(shù)安全,、清晰，尤其是對(duì)于骨化重,，壓迫重,，椎管狹窄重，合并畸形的患者,，帶來(lái)更大便利的同時(shí),，髓核、后縱韌帶,、鉤椎關(guān)節(jié),、骨贅減壓更加徹底。 根據(jù)病情,、術(shù)者的習(xí)慣,，采取個(gè)體化治療,。 END |
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