頸椎前路術(shù)后食管瘺的診治

主講人：王儲 主治醫(yī)師

時間：2016年5月12日7:00-7:30

地點(diǎn)：外科樓8層會議室

歡迎感興趣的各位骨科同道參加,！

北京協(xié)和醫(yī)院骨科晨讀會,，無論是酷暑還是寒冬，我們堅持在周四清晨7點(diǎn)-7點(diǎn)半進(jìn)行學(xué)術(shù)交流,。我們學(xué)習(xí)的動力來自于一種責(zé)任感,。

If you don’t know something, you may hurt your patients.

惡疾難除常有恨，冰心易負(fù)愧無知。

責(zé)任編輯    姜鵬翔

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頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的手術(shù)治療

一,、手術(shù)指征：

脊髓病,，Nurick 神經(jīng)功能評分 3 或 4 級；或者有嚴(yán)重的神經(jīng)根病,。

二,、手術(shù)方式：

手術(shù)入路包括前路、后路,，或者前后路聯(lián)合,。

前、后兩種手術(shù)入路各有利弊（表1）,，手術(shù)入路的選擇取決于 OPLL 的范圍,，椎管狹窄的嚴(yán)重程度，頸椎矢狀位序列的排列,，早期是否有頸椎部位的手術(shù)病史等。

 表1：前、后路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

三,、前路減壓融合

前路手術(shù)可以通過直接暴露壓迫椎管的骨化后縱韌帶,，并切除來獲得椎管內(nèi)的減壓。包括椎體次全切除,，或者椎間盤切除聯(lián)合骨化后縱韌帶切除,，并椎間融合。

1,、優(yōu)點(diǎn)：前路手術(shù)為直接解除椎體壓迫的方式,，在維持或重建頸椎前凸弧度方面的效果要于后路手術(shù)；同時前路手術(shù)可同期處理合并存在的疾病，如頸椎間盤突出等,。

2,、缺點(diǎn)：技術(shù)難度較大，對 C2 節(jié)段的后縱韌帶骨化很難做到直接減壓,，術(shù)后假關(guān)節(jié)形成概率較高,，若需要減壓的椎體范圍在 3 個或以上時，容易出現(xiàn)吞咽困難,。同時較后路手術(shù)更容易出現(xiàn)硬膜撕裂,。

3、并發(fā)癥：取決于手術(shù)入路范圍（食道吞咽困難,，聲音嘶?。瑴p壓范圍（C5 神經(jīng)根麻痹,，硬膜撕裂）,，融合（植骨沉降，假關(guān)節(jié)形成）,。約有 4%-17% 的患者會出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹,，主要原因可能是術(shù)中牽拉或直接損傷。硬膜撕裂的發(fā)生率約在 4-20%,，通常是因?yàn)橛不暮罂v韌帶和硬膜相連,。

頸椎前路融合的相關(guān)并發(fā)癥包括，椎體假關(guān)節(jié)形成,，植骨塊或者融合器沉降或移位,。

四、后路減壓融合

后路手術(shù)是通過擴(kuò)大脊髓通過的椎管面積來緩解來自頸椎前方的壓迫,。包括椎板成形術(shù),，或者椎板切除 + 融合術(shù)。推薦后路椎板切除 + 融合術(shù)作為治療 OPLL 的術(shù)式,，包括：完整切除椎板以獲得椎管空間,，通過后外側(cè)固定 + 融合來重建脊柱的穩(wěn)定性，該手術(shù)可擴(kuò)張椎管面積達(dá) 70-80%,。

1,、優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率較低,，對累及節(jié)段超過 2-3 個椎體的后縱韌帶骨化患者,，通常會選擇后路治療（椎板切除 + 融合，或者椎板成形術(shù)）,。

2,、缺點(diǎn)：因該手術(shù)是間接減壓,，術(shù)后可能出現(xiàn)疾病的進(jìn)展，后路無法矯正頸椎的后凸畸形等,。

3,、并發(fā)癥：最常見的是下頸椎神經(jīng)根麻痹，文獻(xiàn)報道發(fā)生率在 4%-12% 之間,，可能和術(shù)中牽拉,，損傷相關(guān)。這類并發(fā)癥通常通過保守治療可以獲得痊愈,。椎板成形術(shù)特有的并發(fā)癥包括開門的椎板再次關(guān)閉,，椎板固定部位的骨折，椎板切除 + 融合特有并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗,，假關(guān)節(jié)形成,。

五、前后路聯(lián)合

對部分有手術(shù)指征的患者,，前后路聯(lián)合手術(shù)可以使他們獲益,。前路手術(shù)的指征通常是骨化病灶占據(jù)椎管內(nèi)面積超過 50%-60%，或者頸椎前凸弧度消失,；而若患者的骨化韌帶累及 3 個節(jié)段或更多,，則可以聯(lián)合后路椎管減壓，以減少前路椎體切除的范圍,。對前路融合而未行內(nèi)固定的患者，也可以聯(lián)合后路固定來獲得脊柱的穩(wěn)定,，促進(jìn)椎間融合,。

責(zé)任編輯    姜鵬翔