一,、概述

?  皮膚是人體防御細菌入侵的天然屏障

?  皮膚消毒直接影響到醫(yī)療,、護理質量

?  合理的皮膚消毒對診療工作起積極的作用，能夠有效控制感染降低醫(yī)院感染率

·   1.相關定義

• 消毒：是指消除或殺滅外環(huán)境中的病原微生物及其他有害微生物,，使其               數(shù)量減少到無害程度的過程   

• 皮膚消毒：殺滅或清除人體皮膚上的病原微生物 ,并達到消毒要求,。包括以下幾個方面：穿刺部位的皮膚消毒手術切口部位的皮膚消毒病原微生物污染皮膚的消毒黏膜、傷口創(chuàng)面消毒手消毒   

• 消毒劑：能殺滅傳播媒介上的微生物并達到消毒要求的制劑   

• 皮膚消毒劑：用于人體皮膚上消毒的制劑

• 高效消毒劑：殺滅一切細菌繁殖體（分枝桿菌）,、病毒、真菌及其孢子等，對細菌芽孢也有一定殺滅作用的消毒制劑,。包括：碘類消毒劑（碘伏,、氯已定碘等）、醇類和氯已定的復方,、酚類等消毒劑,、醇類和季銨鹽類化合物的復方

• 中效消毒劑:能殺滅分枝桿菌、真菌,、病毒及細菌繁殖體等微生物的消毒制劑,。如：季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑（氯已定）等 

• 低效消毒劑  能殺滅細菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的消毒劑

·   2.皮膚消毒的目的：

皮膚消毒有兩個主要目的：

• 是預防外科切口和注射穿刺部位浸潤微生物及切口感染;

• 是預防和控制皮膚攜帶病原微生物傳播流行,。

值得注意的問題

1. 皮膚消毒不可能達到無菌要求

2. 皮膚消毒傳統(tǒng)方法不得隨意改變

3. 化學消毒劑配伍并不能使低效消毒劑升級

可用于皮膚消毒的消毒劑包括：

?  ①醇類消毒劑,，即乙醇、異丙醇,、正丙醇或兩種成分的復方制劑

?  ②含碘類消毒劑,，包括碘伏，碘酊和復方碘伏消毒液,。其中,，復方碘伏消毒液又分為含有乙醇或異丙醇的復方碘伏消毒劑及含有氯己定的復方碘伏消毒劑

?  ③氯己定，有效含量為 2g/L的氯己定 -乙醇（70%,，體積分數(shù)）

?  ④季銨鹽類 

完整皮膚常用消毒劑的種類：

醇類,、碘類 、 胍類 ,、 季胺鹽類 ,、 酚類 、 過氧化物類 等

破損皮膚常用消毒劑的種類：

季胺鹽類、 胍類消毒劑以及過氧化氫 ,、 碘伏 ,、 三氯羥基二苯醚 、 酸性氧化電位水等

 3.皮膚消毒劑的質量要求:

 ① 感官性狀:

      應均勻無分層,，無沉淀和懸浮物，無異味

 ② 理化指標:

     有效成分含量與 PH 值應符合質量標準要求

③殺滅微生物指標:

?  對金黃色葡萄球菌,、銅綠假單胞菌的殺滅對數(shù)值應≥5．00,、

?  對白色念珠菌的殺滅對數(shù)值應≥4．00、

?  對人體志愿者皮膚表面自然菌消毒試驗的殺滅率應≥1．00

?  注射或穿刺部位皮膚消毒時間≤1min

 ④ 微生物污染指標:

?  完整皮膚消毒劑菌落總數(shù)≤10cfu/ml(g)

?  霉菌和酵母菌≤10cfu/ml(g) ,，

?  不得檢出致病菌;

?  破損皮膚的消毒劑應無菌

⑤安全性要求:

?  急性經口毒性試驗應實際無毒或低毒,，

?  一次完整皮膚剌激試驗應無剌激或輕度刺激，

?  致突變試驗應為陰性,，

?  對破損皮膚消毒劑還要求破損皮膚刺激,、急性眼刺激試驗為無剌激或輕度刺激

⑥穩(wěn)定性:

     原包裝產品的有效期≥12 個月

⑦對使用中消毒劑的要求:

?  開封后使用中的消毒劑感官性狀,、有效成分含量、pH 等符合產品質量要求,，

?  菌落總數(shù)≤50cfu/mL(g) ,，

?  霉菌和酵母菌≤10cfu/ml(g) 。

?  不得檢出致病菌( 金黃色葡萄球菌,、銅綠假單胞菌,、乙型溶血性鏈球菌)

4.常用皮膚消毒方法：

 1)、穿刺部位的皮膚消毒

?  消毒方法：

①   用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍,，作用時間遵循產品的使用說明,。

②    使用碘酊原液直接涂擦皮膚表面2遍以上，作用時間1min--3min,，待稍干后再用70%～80%乙醇（體積分數(shù)）脫碘,。

③    使用有效含量≥２g/L氯己定－乙醇（70%，體積分數(shù)）溶液局部擦拭２～３遍,，作用時間遵循產品的使用說明,。

④    使用70%--80%（體積分數(shù)）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min,。

?  消毒范圍：肌肉,、皮下及靜脈注射、針灸部位,、各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦,，以注射或穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉,，逐步涂擦,，共2次，消毒皮膚面積應≥5cm×5cm.中心靜脈導管如短期中心靜脈導管,、PICC,、植入式血管通路的消毒范圍直徑應﹥15cm，至少應大于敷料面積（10cm×12cm）

2),、手術切口部位的皮膚消毒

?  清潔皮膚

手術部位的皮膚應先清潔,；對于器官移植手術和處于重度免疫抑制狀態(tài)的患者，術前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗凈全身皮膚                            

?  消毒方法

①   使用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭２遍,，作用≥2min,。

②   使用碘酊原液直接涂擦皮膚表面，等稍干后再用70%~80%乙醇（體積分數(shù)）脫碘,。

③   使用有效含量≥２g／L氯己定－乙醇（70%,，體積分數(shù)）溶液局部擦拭２～３遍，作用時間遵循產品的使用說明,。

?  消毒范圍：應在手術野向外擴展≥15cm部位由內向外擦拭,。

3),、病原微生物污染皮膚的消毒

?  徹底沖洗

?  消毒　采用碘伏原液擦拭作用3min-5min，或用乙醇,、異丙醇與氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒,，作用3min-5min

4)、黏膜,、傷口創(chuàng)面消毒---擦拭法

①   使用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏擦拭，作用到規(guī)定時間,。

②   使用有效含量≥２g/L氯己定－乙醇（70%,，體積分數(shù)）溶液局部擦拭２～３遍，作用時間遵循產品的使用說明,。

③     采用1000mg/L～2000mg/L季銨鹽,，作用到規(guī)定時間。

5),、黏膜,、傷口創(chuàng)面消毒---沖洗法

①   使用有效含量≥２g/L氯己定水溶液沖洗或漱洗，至沖洗液或漱洗液變清為止,。

②   采用３%（30g/L）過氧化氫沖洗傷口,、口腔含漱，作用到規(guī)定時間

③   使用含有效碘500mg/L的消毒液沖洗,，作用到規(guī)定時間,。

二、含醇類消毒劑的臨床使用

?     醇類的殺菌作用是隨著醇分子量的增強

?     甲乙丙丁戊己庚辛醇,，越往后排殺菌作用越強

?     為中效消毒劑

?     可殺滅繁殖體微生物,，但不能殺滅芽胞 

 醇類消毒劑有多種作用機理：

?  變性作用：醇類具有脫水作用。使菌體蛋白變性或發(fā)生沉淀

?  干擾代謝：  醇類能干擾微生物的新陳代謝,，抑制細菌繁殖

?  溶解作用：使細菌溶解,，特別在細菌生長對數(shù)期

含醇類消毒劑主要包括：75%～80%乙醇溶液、62%異丙醇溶液,、含醇消毒凝膠

u  醇類消毒劑主要應用：

?  用于皮膚衛(wèi)生消毒和脫碘

?  碘類消毒劑,、季銨鹽類消毒劑、二氧化氯消毒劑的增效劑

?  胍類與DP-300的增效劑和溶劑

?  過氧乙酸的防凍劑

醇類消毒劑具有悠久的歷史,，在醫(yī)療機構的消毒中占有重要地位,，屬于中效消毒劑，主要用于皮膚消毒,。常用的品種主要有乙醇,、丙醇和異丙醇，主要用于手和皮膚消毒,，也可用于體溫計,、血壓計等醫(yī)療器具,、精密儀器的表面消毒; 不宜用于空氣消毒及醫(yī)療器械的浸泡消毒。 

a)       60% ～90%的乙醇,，可殺滅細菌繁殖體( 革蘭陽性菌和革蘭陰性菌) ,、分枝桿菌( 結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌) 、酵母菌和真菌以及部分病毒,。

b)       不同微生物對乙醇抗力略有不同,，革蘭陽性菌對其抗力略強于革蘭陰性菌;

c)       乙醇很容易滅活親脂性病毒和許多親水性病毒( 如腺病毒、腸病毒,、鼻病毒和輪狀病毒,，但不包括甲型肝炎病毒( HAV) ，對乙型肝炎病毒( HBV) 的殺滅效果尚有爭論;

d)       殺滅真菌孢子則需要適當延長時間; 對細菌芽孢無效,。

?  醇類消毒劑影響因素

1. 濃度過高或過低都會影響其消毒效果,，無水或濃度過高的乙醇會使菌體細胞迅速脫水，表面蛋白質凝固,，在菌體表面形成保護膜,，阻止乙醇分子進一步滲入; 濃度過低，如低于30% 其基本已無殺菌作用,。

2. 有機物對乙醇的殺菌作用影響很大,，因為乙醇遇蛋白質，可使其變性凝固形成保護層,，阻礙乙醇分子滲入菌體,，而使殺菌作用減弱。

3. 溫度升高其殺菌作用增強,。

乙醇【酒精】Alcohol的臨床使用

 【適應癥】

?  用作注射,、穿刺或手術前的皮膚消毒

?  消毒手和清潔表面

?  消毒常用濃度為75%（V/V）

?  75%(V/V)濃度殺菌效果最強，在2分鐘內能將皮膚表面90%細菌殺死,。過高濃度可使菌體表層蛋白質凝固,，從而阻礙乙醇向內滲透而影響殺菌作用。對芽孢無效,。

【不良反應】偶有皮膚刺激性

【注意事項】口服吸收后可通過胎盤,，避免接觸眼睛，本品易燃,，不能用于手術和牙科器械消毒,，因殺菌效力低。

【給藥說明】

（1）本品有刺激性,，勿使用在皮膚破損處及糜爛和滲液部分,。

（2）穿刺或手術前用可減少局部菌群。

（3）勿用本品做大面積涂擦,，因本品引起周圍血管擴張,，導致熱量散失,，老年人可發(fā)生體溫低下。

（4）因本品能使蛋白質凝固,，故消毒物品前應擦去有機物,。

（5）本品易揮發(fā)，使用后瓶塞要塞緊,。

 三,、含碘類消毒劑的臨床應用

  含碘消毒劑廣泛應用于

?  人體皮膚、傷口,、粘膜表面的消毒,、外科器械的消毒等

?  對細菌、真菌,、分枝桿菌有殺滅作用

?  屬中效消毒劑

 含碘類消毒劑有多種作用機理：

?  碘溶液中碘元素直接鹵化菌體蛋白質，產生沉淀,，使微生物死亡

?  碘具有滲透性,，這種性能利于含碘消毒劑發(fā)揮很好的殺菌作用

常用含碘類消毒劑：

?  碘酊俗稱碘酒，實際二者為一種物質,，醫(yī)學上一般稱碘酊,，為含2%碘、1.5%碘化鉀,、50%乙醇的水溶液,。碘對細菌、病毒,、真菌,、結核桿菌均有強大的殺滅作用。它主要用于注射,、抽血,、外科手術部位皮膚的消毒。方法是:先用2%碘酊消毒皮膚,，1分鍾后用70%酒精將殘余的碘擦凈(脫碘),，以免對皮膚刺激。不同濃度碘溶液可用于沖洗傷口,、陰道,、口腔黏膜等。一般使用2%碘酊浸泡體溫計1～5分鍾即可達到消毒目的,。值得注意的是碘酊不能與紅汞同時涂抹傷口,。因為二者結合后產生碘化汞，增加毒性和對皮膚的腐蝕性,。

?  碘伏是單質碘與聚乙烯吡咯烷酮（Povidone）的不定型結合物,。聚乙烯吡咯烷酮可溶解分散9%~12%的碘,，此時呈現(xiàn)紫黑色液體。但醫(yī)用碘伏通常濃度較低（1%或以下）,，呈現(xiàn)淺棕色,。一般液體碘伏含有效碘為0.5%～1%，它的殺菌作用優(yōu)于碘酒,。主要用于皮膚消毒,，且不需要脫碘。碘伏毒性小,，對黏膜無刺激性,，而且對消毒物品無腐蝕性，顏色也容易洗去,。

?  安爾碘的全稱為安爾碘皮膚消毒劑,，其成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精,，屬強力,、高效、廣譜的皮膚,、粘膜消毒劑,。安爾碘為新型含碘消毒殺菌劑，含有效碘0.2%,，主要用于注射,、采血、手術部位及外科換藥消毒,，也用于口腔黏膜消毒和外科手術前洗手消毒,。使用時僅用原液無須稀釋，使用方便,。

碘劑均含有不同劑量的酒精,，對黏膜有一定刺激作用。碘劑還有一個特點就是容易揮發(fā),，故用后應蓋緊瓶蓋,。對碘過敏者慎用。

四,、含胍類消毒劑的臨床應用

胍類消毒劑因其結構中含有胍基而得名,。胍類消毒劑屬于低效消毒劑、但因有其自身特點,、備受國內外關注,、是國外比較推崇的化學消毒劑之一。主要為：

·    醋酸氯己定

·    鹽酸氯己定

·    葡萄糖酸氯己定

·    聚六甲基雙胍

·    聚-2-乙氧基乙基氯化胍

·    聚-6-亞甲基二胺氯化胍

常見含胍類消毒劑的臨床應用

氯已定殺菌作用：

（1）吸附于細胞表面,，破壞細胞膜,，造成胞漿阻分滲漏

（2）抑制脫氫酶的活性。

（3）高濃度時,，可凝聚胞漿組分,。

?  優(yōu)點：
     屬低水平消毒法，對細菌繁殖體和親脂病毒有殺滅作用,，對皮膚無刺激,，對金屬無腐蝕性，性能穩(wěn)定,，抑菌效果特別強

?  缺點：

     易受有機物的影響

       近年來，氯己定以其破壞細菌的細胞膜從而對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的長效抑制活性,、廣譜的抑菌能力以及對人類皮膚的低刺激性等方面的優(yōu)勢得到了國外學者的高度關注CHG被美國CDC《血管內導管相關感染預防控制指南》作為中心靜脈導管穿刺時的首選皮膚消毒劑

五,、穿刺、導管置入前的消毒

?  導管感染的風險為鎖骨下靜脈,、頸靜脈,、股靜脈依次增高，中心靜脈置管比外周靜脈置管更容易導致嚴重的血流感染,，

?  很多研究已經調查過不同消毒劑消毒穿刺點在預防導管相關感染的有效性的差別,。已經證明在消毒穿刺部位皮膚時，氯已定比聚維酮碘更有效,。盡管目前臨床上可用碘酊和70%乙醇消毒,，但2%氯已定仍是穿刺前皮膚消毒的最佳推薦。

?  另外,，值得注意的是消毒劑與皮膚的接觸時間應該是待其自然風干,，這樣才能獲得充分的消毒

?  導管相關性感染主要通過皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內而引起感染，也可以通過細菌污染的導管接頭進入血液,。研究顯示,，導管相關性感染的發(fā)生率0.2%～3.0%，感染最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌

?  穿刺部位消毒要徹底,，消毒范圍可適當擴大,，一般以穿刺點為中心直徑 約 10cm,。應 使 用 含 氯 己 定 濃 度 超 過0.5%乙醇溶液進行皮膚消毒。禁用氯己定者,，可選用碘酊,、聚維酮碘或75%乙醇。有研究指出,，使用5%氯己定和70%乙醇混合液消毒可使導管細菌定植率下降50.0%,。