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化驗(yàn)單上的數(shù)值正常，就代表真的正常嗎,？ 作者丨依雪 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 作為一名內(nèi)分泌科醫(yī)生,，常常被這樣一種現(xiàn)象困擾：病人不掛號(hào)、不排隊(duì),、不分場(chǎng)合,，拿著一張甲功化驗(yàn)單湊過(guò)來(lái)說(shuō)：大夫，您幫忙看一眼,，正常嗎,？ 判斷一張甲功化驗(yàn)單正不正常，一眼的確可以,！但這“正?！钡谋澈笳娴恼幔?/span> 情景 · 1 時(shí)間：上午門診時(shí)間 地點(diǎn)：內(nèi)分泌科門診診室 人物：一位中年男士,，沒有掛號(hào),，自稱院內(nèi)XX醫(yī)生的朋友 事件： 這名男士拿著一張新鮮出爐的甲功三項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果加塞咨詢，大夫,，您幫我看一眼正常不,？ 醫(yī)生看著桌上排了一長(zhǎng)溜的就診病歷本，無(wú)奈的看了看化驗(yàn)單：FT3 5.61pmol/L,，F(xiàn)T4 18.62pmol/L,，sTSH 4.58mIU/L，均在正常范圍,。 “化驗(yàn)結(jié)果正常,！” 男士滿意地離去。 一月后,，院內(nèi)XX醫(yī)生來(lái)找：“上個(gè)月您給看的這個(gè)病人,，人家在XX大醫(yī)院復(fù)查，說(shuō)有問(wèn)題,，需要用藥,。” 醫(yī)生看了看化驗(yàn)單，沒有問(wèn)題,，正常?。?/span> XX醫(yī)生道出原委：“這是他老婆的,，二胎,，4個(gè)月了，用他的名字做的檢查,?！?/span> 小貼士：根據(jù)我國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，妊娠合并甲減和亞臨床甲減均需要進(jìn)行L-T4補(bǔ)充治療,，對(duì)于T3,、T4、TSH均正常,，但TPOAb陽(yáng)性的要監(jiān)測(cè)TSH,，酌情給予補(bǔ)充治療。 TSH達(dá)標(biāo)值：妊娠早期0.1~2.5mIU/L,，妊娠中期0.2~3.0 mIU/L,，妊娠晚期0.3~3.0mlU/L。近年來(lái),，業(yè)內(nèi)大咖們開始呼吁采取妊娠特異性的TSH參考范圍來(lái)診斷妊娠甲狀腺疾病,，但很多地方還沒有自己的特異性參考范圍。 美國(guó)新指南也摒棄了2.5mIU/L和3.0mIU/L的參考上限,，并推薦在沒有本地妊娠特異性TSH參考范圍時(shí),，可在妊娠早期采用4.0mIU/L作為診斷甲減或亞臨床甲減的參考上限范圍。 情景 · 2 時(shí)間：上午查房時(shí)間 地點(diǎn)：內(nèi)分泌科病房走廊 人物：醫(yī)院職工,，年輕的女護(hù)士 事件： 護(hù)士攔住了正要進(jìn)入病房的醫(yī)生：“X醫(yī)生,，您幫忙看看，這是我這個(gè)月的甲功結(jié)果,，我的左甲狀腺素（L-T4）需要調(diào)整嗎,？”護(hù)士遞過(guò)來(lái)兩張化驗(yàn)單。 化驗(yàn)單1：2個(gè)月前檢查,，FT3 5.96pmol/L,，F(xiàn)T4 19.58pmol/L，sTSH 0.67mIU/L,； 化驗(yàn)單2：新近化驗(yàn)的,，FT3 5.86pmol/L，F(xiàn)T4 20.5pmol/L,，sTSH 0.15mIU/L,，看著逐漸下降的TSH,，醫(yī)生給出了減藥的意見。 “減多少??？上次您剛讓我加了四分之一！” “加量,？” 醫(yī)生蒙了,！2月前TSH 0.67 mIU/L，正常偏低,，LT-4還加量,？是當(dāng)時(shí)看錯(cuò)化驗(yàn)單了？還是腦子進(jìn)水了,？怎么TSH偏低限還加量,？這不越加越低了嗎,？不是吧,，自己人面前出錯(cuò)？不可能??！ “你是甲減？”醫(yī)生追問(wèn),。 “是啊,，吃藥半年多了?！?/span> 無(wú)意中,，醫(yī)生看到了女護(hù)士頸前有一道手術(shù)疤痕?！?strong>你做過(guò)甲狀腺手術(shù),？” “對(duì)啊,！半年多前做的,。病檢是乳頭狀癌，術(shù)后大夫讓吃這個(gè),，上次您說(shuō)不夠就加量了,。” 小貼士：中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南建議,，分化型甲狀腺癌（DTC）患者,，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療，首選L-T4口服制劑,。 基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH的副作用風(fēng)險(xiǎn),，設(shè)定DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo),。TSH抑制治療的L-T4劑量需要根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異,。 表1. DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 表2. TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層 表3. 基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)（mIU/L） 情景 · 3 時(shí)間：會(huì)診時(shí)間 地點(diǎn)：普外科醫(yī)生辦公室 人物：因膽結(jié)石準(zhǔn)備手術(shù)的住院患者,，中年女性，農(nóng)民 事件： 因既往有甲減病史口服LT-4治療,，化驗(yàn)甲功五項(xiàng)：FT3 4.25pmol/L,，F(xiàn)T4 13.45pmol/L，sTSH 1.24mIU/L,，TGAb和TPOAb正常,，甲狀腺彩超未見明顯異常。 外科醫(yī)生：“化驗(yàn)都正常,，不過(guò)有甲減,，還是要請(qǐng)你們專科看一下,，應(yīng)該沒事,！” 內(nèi)分泌科醫(yī)生：激素指標(biāo)正常。甲減,？什么原因,？為什么抗體和甲狀腺彩超都沒有問(wèn)題？ 追問(wèn)病史：10年前產(chǎn)后大出血,，4年前給予強(qiáng)的松和LT-4治療,，具體情況記不清，只知道醫(yī)生告訴她有甲減,。 小貼士：產(chǎn)后大出血致腺垂體功能減退,，也叫希罕氏綜合征，存在腎上腺激素,、甲狀腺激素,、性激素的缺乏，要根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)激素終身替代治療,。 糖皮質(zhì)激素服用原則為：最小有效替代劑量,，應(yīng)激情況下要增加劑量，嚴(yán)重感染,、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激時(shí),，予氫化可的松靜滴，避免發(fā)生腎上腺危象,。 甲狀腺激素替代治療在補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素1-2周后,、從小劑量開始，逐步增加到最小有效替代劑量,，與原發(fā)甲減不同,，不以TSH正常與否作為藥物劑量增減的依據(jù),。 從某種意義上講，內(nèi)分泌科醫(yī)生的工作很簡(jiǎn)單,，就是把高的激素水平降下來(lái),，把低的激素水平升上去?？蛇@升降的技術(shù)含量卻是不容小覷的,，沒有細(xì)致的詢問(wèn)、明確的病因診斷,，那這升降的工作就會(huì)變成蹺蹺板,，一個(gè)影響患者終身的蹺蹺板！
一張簡(jiǎn)單的甲狀腺功能化驗(yàn)單,，幾項(xiàng)指標(biāo),，上面都會(huì)標(biāo)注參考范圍，要判斷正常與否,，一眼就夠了,。可這“正?！钡谋澈?，可能是一名正在治療中的甲亢患者,，雖然正常,，但仍需要進(jìn)一步減量、監(jiān)測(cè),、復(fù)診,；也可能是一名正在治療中的甲減患者，雖然正常,，但仍需要替代維持,；還可能是一名甲狀腺炎恢復(fù)期的患者，或許激素還沒有停藥,，需要減量調(diào)整,；又或許像上面三個(gè)故事的主人公，雖然正常,，但不達(dá)標(biāo),，或存在應(yīng)激狀態(tài)治療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然,，也可能真的是一張正常的化驗(yàn)單,！但患者不會(huì)無(wú)緣無(wú)故來(lái)檢查甲功，一定有什么原因促使患者來(lái)就診檢查,，那么只憑甲功化驗(yàn)單正常就放走患者,，可能會(huì)漏掉其他系統(tǒng)的疾患,！ 詳細(xì)詢問(wèn)病史是一名醫(yī)生的職責(zé)所在，我們不是在看化驗(yàn)單,，是在看?。?/strong>任何檢查結(jié)果都只是輔助檢查,，不可能脫離患者而存在,。我們?cè)跈z討自身的同時(shí)也真的好希望我們的患者能不要著急，不要圖省事,。坐下來(lái),，慢慢講，把病情的前前后后都敘述清楚,，讓我們醫(yī)生可以把每一次的就診都如實(shí)記錄,，作為下一次看診的資料。這樣,，即使更換看病的醫(yī)生,，也不會(huì)耽誤治療。 看一眼,，真的要不得,！逃號(hào)，加塞,，省點(diǎn)事,，付出的代價(jià)可能是自身健康！一張“正?！奔坠?yàn)單的背后可能是患者曲折的就診歷程,！
參考文獻(xiàn) [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,，2012,，28（5）：354-371. [2] 單忠艷.最新ATA妊娠甲狀腺疾病診治指南中的中國(guó)證據(jù).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2017,32（9）. [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組,，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì),，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,，28（10）：779-797.
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來(lái)自： 360五里等 > 《內(nèi)分泌》
