妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的建立

梁敏文1,， 鄭有為1， 陳任燊2,， 李靖華1,，李正康1
（1. 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院病理醫(yī)學(xué)部檢驗科，廣東 廣州 510080,；2. 廣州市第八人民醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510060）

摘要：目的 建立廣東省人民醫(yī)院孕早期和孕中期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間,。方法 參照美國國家臨床生化學(xué)院（NACB）指南排除標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科臨床篩選出279名正常單胎孕婦（孕早期147 名和孕中期132名）,，用化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）,，對其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析,，建立相應(yīng)的參考區(qū)間,，并按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/ T402進(jìn)行驗證。結(jié)果 以中位數(shù)（M）及雙側(cè)限值（P2.5和P97.5）表示參考區(qū)間：（1）FT3：3.48～5.20 pmol/L（孕早期）,、3.26～5.46 pmol/L（孕中期）,；（2）FT4：8.05～14.86 pmol/L（孕早期）、7.09～12.12 pmol/L（孕中期）,；（3）TSH：0.10～2.98 mIU/L（孕早期）,、0.05～2.48 mIU/L（孕中期），均驗證通過,。除FT4孕早期外,，各孕期的FT3、FT4和TSH檢測結(jié)果與非妊娠對照組的結(jié)果相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,。結(jié)論 各實驗室需要建立本實驗室妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間,，才能準(zhǔn)確評估和判斷妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺激素,；妊娠,；參考區(qū)間

甲狀腺疾病是育齡婦女妊娠常見的疾病。國內(nèi)相關(guān)研究表明,，妊娠期臨床型及亞臨床型甲狀腺功能減退,、亢進(jìn)、抗甲狀腺自身抗體陽性可增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率［1］,。妊娠期為特殊生理時期,， 高人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平,、高雌激素水平及機(jī)體其他系統(tǒng)的變化,， 使妊娠婦女甲狀腺激素水平發(fā)生改變。同時,，妊娠期也是胎兒身體,、神經(jīng)和腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，甲狀腺功能紊亂,，不但會導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥,，還會對后代腦發(fā)育產(chǎn)生不可逆的影響［2-3］。因此,，使用非孕期的甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間來評估孕期的甲狀腺功能會造成部分病例的漏診或誤診［4］,。2012年中華醫(yī)學(xué)會制定了中國孕婦《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［5］，推薦在各個地區(qū)和醫(yī)院建立本實驗室的妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間,。本研究擬建立廣東省人民醫(yī)院的妊娠早期和中期甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間,，為孕婦甲狀腺疾病的診治提供參考。

材料和方法

一、一般資料

1.　妊娠分期 妊娠分期參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第8版）,，孕早期：第13周末之前,；孕中期：第14～27周末。妊娠周數(shù)根據(jù)末次月經(jīng)計算并結(jié)合早期妊娠超聲檢查確定,。

2.　正常妊娠及對照組的篩選標(biāo)準(zhǔn) 參照美國國家臨床生化學(xué)院（the National Academy of Clinical Biochemistry,，NACB）指南的排除標(biāo)準(zhǔn)［6］結(jié)合廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科臨床制定本研究入選孕婦的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）,、甲狀腺球蛋白抗體（thyroid globulin antibody,，TgAb）陽性者；（2）有甲狀腺疾病個人史和家族史者,；（3）可見或者可以觸及的甲狀腺腫,；（4）服用藥物者（雌激素類除外）；（5）多胎妊娠者,；（6）有妊娠期高血壓,、糖尿病、糖尿病家族史者,。對照組：按上述標(biāo)準(zhǔn)對同期到廣東省人民醫(yī)院體檢的非妊娠同齡女性進(jìn)行篩選,。

3.　標(biāo)本的收集 回顧性分析預(yù)產(chǎn)期為2015 年1至6月來廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)前定期檢查的單胎妊娠婦女279名，其中孕早期147名［年齡為（29.36±2.99）歲］,、孕中期132名［年齡為（29.28±3.34）歲］,，對照組159名［年齡為（29.08±3.83）歲］。

二,、方法

1.　檢測方法 采集入選者空腹靜脈血4 mL于干燥管內(nèi),，3 000×g離心10 min分離血清，檢測其游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine,，F(xiàn)T3）,、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,，TSH）,。FT3、FT4和TSH均采用化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測,，儀器和試劑為UniCel DxI800 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國Beckman-Coulter公司）和配套試劑,。室內(nèi)質(zhì)控品為美國Bio-rad公司免疫多項質(zhì)控品L1（批號40271）和L3（批號40273），所有檢測結(jié)果,、室內(nèi)質(zhì)控均在控,。

2.　參考區(qū)間的建立 妊娠期血清FT3、FT4和TSH參考區(qū)間制定方法參照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［5］強(qiáng)力推薦的美國NACB方法［6］,。參考區(qū)間取雙側(cè)限值P2.5和P97.5,。

3.　參考區(qū)間驗證 按照妊娠期參考區(qū)間人群篩選條件篩選出孕早期20名,，孕中期20名,。刪除離群值后若不足20名需補(bǔ)足,。分別將這20個測定值與建立的參考區(qū)間比較，若落在參考區(qū)間外的測定值不超過2個,，則該參考區(qū)間可直接使用［7］,。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,。計量資料的各組數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗,，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用表示。多組計量資料比較采用單因素方差分析,。方法組間兩兩比較根據(jù)方差齊性結(jié)果采用Tamhane's T2檢驗,。參考區(qū)間驗證離群值檢驗采用Dixon方法［7］。所有統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗,，檢驗水準(zhǔn)α=0.05,，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一,、孕早期,、孕中期與對照組血清FT3、FT4和TSH檢測

FT3,、FT4和TSH檢測結(jié)果符合正態(tài)分布,，見表1。孕早期和孕中期FT3均數(shù)較對照組分別降低了7.56%,、9.50%,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；孕早期和孕中期FT4均數(shù)較對照組分別降低了2.95%,、18.92%,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；孕早期和孕中期TSH均數(shù)較對照組分別降低了38.50%,、31.55%,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組檢測結(jié)果均值變化趨勢見圖1,。

表1　孕早期,、孕中期與對照組FT3、FT4和TSH檢測結(jié)果（）

注：*表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

TSH （mIU/L）對照組　159　4.63±0.43　11.52±1.29　1.87±0.88孕早期　147　4.28±0.44*　11.18±1.65　1.15±0.72*孕中期　132　4.19±0.53*　9.34±1.26*　1.28±0.63*組別例數(shù)　FT3 （pmol/L）FT4 （pmol/L）

圖1　對照組,、孕早期,、孕中期的FT3、FT4和TSH均值的變化趨勢

注：—— FT3,；——FT4,；——TSH

二、孕早期、孕中期血清FT3,、FT4和TSH的參考區(qū)間

孕早期,、孕中期血清FT3、FT4,、TSH的參考區(qū)間以雙側(cè)限值P2.5和P97.5表示,。見表2。

三,、參考區(qū)間驗證

參考區(qū)間驗證時先采用Dixon方法檢驗離群值［7］,。將檢測結(jié)果按照大小排序并計算極差R，然后計算最大值和最小值與其相鄰數(shù)值之差D大,、D小,。若D/R≥ 1/3，則將最大值或最小值視為離群值,。按照此方法檢查,，發(fā)現(xiàn)20名孕早期FT4的D大/R=0.425＞1/3（0.333），即孕早期FT4的最大值為離群值,，剔除此離群值,，重新補(bǔ)充1名孕早期樣本，再按上述方法檢查,，無離群值,。重新補(bǔ)充后的20名合格的孕早期和孕中期結(jié)果與本實驗建立參考區(qū)間比較，孕中期TSH的編號7和12 2個數(shù)據(jù)超出參考區(qū)間,，其他各組沒有超出參考區(qū)間數(shù)據(jù),，本次建立的參考區(qū)間驗證通過。20名合格孕早期和孕中期結(jié)果見表3,。

表2　孕早期和孕中期血清FT3,、FT4和TSH參考區(qū)間（P2.5和P97.5）

組別例數(shù)　FT3（pmol/L）　FT4（pmol/L）　TSH（mIU/L）中位數(shù)　參考區(qū)間　中位數(shù)　參考區(qū)間　中位數(shù)　參考區(qū)間孕早期　147　4.25　3.48～5.20　11.15　8.05～14.86　1.03　0.10～2.98孕中期　132　4.15　3.26～5.46　9.24　7.09～12.12　1.24　0.05～2.48

表3　參考區(qū)間的驗證結(jié)果

注：* 表示超出參考區(qū)間

編號　孕早期　孕中期FT3　FT4　TSH　FT3　FT4　TSH 1　4.80　11.85　0.625　4.46　9.76　1.798 2　3.81　10.95　0.821　4.23　9.06　1.451 3　4.53　10.57　1.396　4.76　10.23　1.650 4　4.49　12.37　1.004　3.54　9.32　1.760 5　4.24　10.38　2.163　3.84　9.59　1.536 6　4.39　12.43　1.391　3.99　9.65　0.857 7　5.18　11.81　0.330　4.39　9.40　2.719*8　4.48　9.55　0.620　4.34　9.58　2.410 9　4.02　10.76　1.366　4.79　8.95　0.770 10　4.04　10.95　1.768　3.87　10.89　1.240 11　4.77　10.34　0.901　4.61　9.37　0.707 12　4.51　11.61　0.131　3.98　10.64　2.501*13　4.29　9.98　0.576　3.87　10.86　1.660 14　4.03　9.84　0.734　3.47　9.82　0.630 15　4.36　8.64　2.037　3.86　9.44　0.853 16　3.90　10.05　0.656　4.54　9.77　2.120 17　4.27　9.99　0.820　4.52　7.55　1.660 18　4.35　9.76　1.377　3.82　7.56　2.390 19　4.64　8.98　0.523　3.64　7.68　1.549 20　3.85　8.15　0.218　4.22　9.29　0.469 R　1.37　4.28　2.030　1.32　3.34　2.250 D大/R　0.277　0.014　0.062　0.023　0.009　0.097 D小/R　0.029　0.114　0.043　0.053　0.003　0.072

討 論

母體為適應(yīng)胚胎、胎兒的生長發(fā)育需要,，全身各系統(tǒng)會發(fā)生一系列生理性變化,，其中包括甲狀腺及其功能的改變。各孕期的甲狀腺激素水平的變化有所不同,，在本研究中妊娠期血清TSH在孕早期最低,，之后隨著妊娠進(jìn)展逐漸升高，這與孕婦此期（10～12周）hCG水平升高到頂點有關(guān),。hCG與TSH有相同的α亞單位,、相似的β亞單位和受體亞單位，所以對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用,。由于這種刺激作用,，在妊娠8～14周可以導(dǎo)致垂體-甲狀腺軸的抑制,。血清hCG的水平與血清TSH水平呈現(xiàn)一種鏡像關(guān)系。血清hCG濃度每增加10 000 IU/L,，血清TSH 濃度減少0.1 mIU/L［1］,。

血清FT4在妊娠中期較非妊娠期降低，F(xiàn)T3在妊娠早期和中期均較非妊娠期降低,，其變化的趨勢與許多研究的結(jié)果相似［8-13］,。妊娠期甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)水平的變化與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine-binding globulin,，TBG）水平升高有關(guān),。妊娠期胎盤分泌大量的雌激素，雌激素引起肝臟TBG合成增加,。雌激素所致的TBG 糖基化使TBG 代謝清除率減慢和半衰期延長［1］,，表現(xiàn)為孕婦血清TBG濃度從孕6～10周開始增加，到孕20～24周達(dá)到高峰,，并持續(xù)至分娩,。血清中TBG濃度的增加對總T4（total thyroxine，TT4）,、總T3（total triiodothyronine,，TT3）影響十分顯著，故妊娠期TT3,、TT4濃度的增加不能反映血液循環(huán)中甲狀腺激素的真實水平,，而FT3、FT4的代謝水平不受其結(jié)合蛋白的影響,，直接檢測FT3,、FT4對了解甲狀腺功能更有意義，且FT3血清濃度與甲狀腺的機(jī)能狀態(tài)密切相關(guān)［14］,。

于曉會等［4］發(fā)現(xiàn)如果采用非妊娠人群的參考范圍評價妊娠中期婦女,，亞臨床甲狀腺疾病診斷總漏診率達(dá)到5.00%。王蘊慧等［8］的研究發(fā)現(xiàn)采用試劑盒參考區(qū)間3.76%的亞臨床甲狀腺功能減退的孕婦可能會漏診,，而2.31%的甲狀腺功能正常的孕婦將會被誤診為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn),。

各項研究也表明不同地區(qū)的妊娠期甲狀腺激素水平各不相同［8-13］，2011 年美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association,， ATA）制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［15］推薦TSH特異參考區(qū)間：孕早期為0.1～2.5 mIU/L,，孕中期為0.2～3.0 mIU/L。王蘊慧等［8］及楊小猛等［13］的研究結(jié)果中其正常孕婦孕早期,、孕中期血清TSH的參考區(qū)間上下限較ATA指南推薦的參考區(qū)間上下限有不同程度的差異,。不同方法參考區(qū)間的差異，反映了不同試劑盒中試劑識別抗原表位點的不同以及選擇合適正常人嚴(yán)格程度的不同［6］,。本研究制定的妊娠期甲狀腺功能參考區(qū)間與國內(nèi)其他研究的結(jié)果［8-13］相比,，也有不同程度的差異,，但甲狀腺激素水平在各孕期的變化規(guī)律相似。因此,，只有建立本實驗室妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間,，才能準(zhǔn)確評估和判斷不同孕期甲狀腺功能狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

［1］　單忠艷,，滕衛(wèi)平. 甲狀腺疾病與妊娠［J］. 國際內(nèi)分泌代謝雜志,，2006，26（5）：295-302.

［2］LAFRANCHI SH,，HADDOW JE,，HOLLOWELL JG. Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes？［J］. Thyroid,，2005,，15（1）：60-71.

［3］CASEY BM，DASHE JS,，WELLS CE,，et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes［J］. Obstet Gynecol，2005,，105（2）：239-245.

［4］　于曉會,，陳彥彥，滕衛(wèi)平,，等. 妊娠特異性甲狀腺功能參數(shù)在評價妊娠中期甲狀腺功能中的作用［J］. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,，2010，26 （6）： 459-461.

［5］　中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會. 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,，2012，28（5）：354-371.

［6］The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines,，laboratory support for the diagnosis of thyroid disease［S］. NACB,，2002.

［7］WS/T 402 2012 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.

［8］　王蘊慧，張培,，趙會丹,，等. 妊娠期特異性甲狀腺功能正常參考值范圍［J］. 中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2013,，34（6）：996-1000.

［9］　盧學(xué)勉,，陳良苗，楊虹,，等. 健康孕婦早中晚孕期甲狀腺激素參考值及其變化的研究［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志,，2012，41（8）：70-73.

［10］王勇強(qiáng),，鄧玉奎,，吳二平,，等. 深圳地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的建立［J］. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014,，34（6）：84-85.

［11］梁修珍,，馬玲. 重慶地區(qū)孕婦妊娠期甲狀腺激素的變化規(guī)律研究［J］. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014,，36 （12）：1659-1660.

［12］明德松,，何衛(wèi)東，查金順,，等. 福建省泉州地區(qū)甲狀腺抗體陰性孕婦不同孕期的甲狀腺激素水平正常參考值的建立［J］. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,，2014，14 （8）：919-922.

［13］楊小猛,，趙丹,，陳書恩，等. 正常孕婦妊娠各期甲狀腺激素參考范圍的建立及其臨床意義［J］. 分子診斷與治療雜志,，2014，27（1）：33-36.

［14］葉應(yīng)嫵,，王毓三,，申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］. 3版. 南京：東南大學(xué)出版社，2006：521-528.

［15］STAGNARO-GREEN A,，ABALOVICH M,，ALEXANDER E，et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum［J］. Thyroid,，2011,，21（10）：1081-1125.

Establishment of the reference ranges of thyroid function determination for pregnant women

　LIANG Minwen1，ZHENG Youwei1,，CHEN Renshen2,，LI Jinghua1，LI Zhengkang1.　
（1. Department of Pathology and Laboratory Medicine,，Guangdong General Hospital/Guangdong Academy of Medical Science,，Guangzhou 510080，Guangdong,，China,；2. The Eighth People's Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510060,，Guangdong,，China）

Abstract：Objective To establish the reference ranges of thyroid function determination for pregnant women during the 1st and 2nd trimesters in Guangdong General Hospital. Methods A total of 279 pregnant women with singleton pregnancy，including 147 women during the 1st trimester pregnancy and 132 women during the 2nd trimester pregnancy,，were screened according to the National Academy of Clinical Biochemistry （NACB）recommendations and clinical criteria. The levels of free triiodothyronine（FT3）,，free thyroxine（FT4） and thyroid stimulating hormone（TSH） were determined by chemiluminescence immunoassay. The trimester-specific reference ranges were established,，according to the national health industry standard WS/T402 . Results The reference ranges of FT3calculated by median（M） and two-sided limits（P2.5and P97.5） were 3.48-5.20 pmol/L at the 1st trimester and 3.26-5.46 pmol/L at the 2nd trimester，the reference ranges of FT4were 8.05-14.86 pmol/L and 7.09-12.12 pmol/ L,，and the reference ranges of TSH were 0.10-2.98 mIU/L and 0.05-2.48 mIU/L,，respectively. The validation of these reference ranges was passed. Compared with non-pregnant control women，F(xiàn)T3,，F(xiàn)T4and TSH of pregnant women during the 1st and 2nd trimesters had statistical significance,，except FT4during the 1st trimester（P＜0.05）. Conclusions For the judgement and diagnosis for pregnant women's thyroid function，it is necessary for hospitals to establish the reference ranges for thyroid function determination.

Key words：Thyroid hormone,；Pregnancy,；Reference range

（收稿日期：2016-03-24）

（本文編輯：范基農(nóng)）

作者簡介：梁敏文，女,，1965年生,，副主任技師，主要從事臨床化學(xué)檢驗工作,。

通訊作者：李靖華,，聯(lián)系電話：020-83827812-62451。