清 明

緬懷先烈

祭奠先人

踏青賞花

還有時(shí)間,，就讀讀房顫在線

不知道大家發(fā)現(xiàn)沒(méi)有，現(xiàn)在的老人越來(lái)越長(zhǎng)壽了,。過(guò)去說(shuō)“人活70古來(lái)稀”,，現(xiàn)在90也不稀奇，甚至70多歲都不算老了,，以前就碰到過(guò)70多歲的老人乘公交奔波去照顧自己90多歲的老母親,。我們知道，心房顫動(dòng)（房顫）是典型的老年病——年齡越大患病率越高,。60歲以下人群房顫患病率近1%,，85歲以上人群中則超過(guò)10%。

老年人患房顫發(fā)生血栓栓塞,，特別是腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，有房顫的耄耋老人腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20%。臨床常用的房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分中,，年齡65～74歲占1分,，≧75歲占2分，也就是說(shuō),，75歲或以上的老年人即便沒(méi)有其他任何基礎(chǔ)疾病,，本身也是房顫血栓栓塞并發(fā)癥的高危人群，按指南建議,，推薦抗凝治療。

但是,，老年人肝腎功能下降,，凝血功能也發(fā)生變化，本身也是出血高風(fēng)險(xiǎn)人群,。臨床常用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HAS-BLED評(píng)分中,，年齡>65歲也占1分。并且由于各個(gè)臟器應(yīng)對(duì)打擊的能力下降,，老年人一旦發(fā)生出血并發(fā)癥死亡率更高,。

這就兩難了,，老年房顫患者,，特別是高齡老人究竟該不該抗凝呢,？有人說(shuō)怕腦梗了癱在床上給兒女增加負(fù)擔(dān)，也有人說(shuō)怕抗凝出血了得不償失,，這兩種想法都沒(méi)錯(cuò),，都可以理解，因?yàn)榭鼓c出血總是相伴而生的,，老人與老人也不相同,。臨床親歷，有位平時(shí)由保姆悉心照顧可以外出散步的90多歲奶奶停了抗凝藥2天就發(fā)生了上肢動(dòng)脈栓塞,，幸而及時(shí)手術(shù),，險(xiǎn)些危及性命；另一位90多歲的爺爺,，因?yàn)槔夏臧V呆已經(jīng)臥床鼻飼多年,，不能交流活動(dòng)，住院后用了一次抗凝藥就發(fā)生了下消化道出血,，折騰了一晚上,。同樣是“90后”房顫患者，差別也是很大的,。

其實(shí),，對(duì)于這些耄耋老人，房顫到底要不要抗凝醫(yī)生也會(huì)感到很困惑,。因?yàn)榕R床決策常參照的指南和大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究往往會(huì)把這些高齡老年患者排除在外,。即便是觀察性的研究，高齡老人在受試人群中所占比例也不高,，多者不過(guò)10%,。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）專(zhuān)門(mén)針對(duì)75歲以上的老年心血管疾病患者推出了抗栓專(zhuān)家共識(shí)。同年,，我國(guó)也給出了自己的專(zhuān)家共識(shí),。只是專(zhuān)家共識(shí)，因?yàn)檠芯孔C據(jù)較少,，沒(méi)法寫(xiě)成指南,。

對(duì)于年齡75歲或以上的老年房顫患者,，無(wú)禁忌時(shí)仍建議口服抗凝藥抗凝,，而不推薦阿司匹林。根據(jù)亞洲數(shù)據(jù),，服用華法林時(shí)可以將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)下調(diào)至1.6～2.5,。對(duì)于老年患者,，新型口服抗凝藥（達(dá)比加群和利伐沙班）也同樣安全有效，不要求頻繁監(jiān)測(cè),，并且與其他藥物相互作用少,，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)具有特殊優(yōu)勢(shì)。但需要注意,，對(duì)于75歲或以上的老年患者,，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)新型口服抗凝藥的劑量建議是達(dá)比加群110mg每日2次（要求肌酐清除率≧30ml/min），利伐沙班15mg每日1次（要求肌酐清除率≧15ml/min）,，因?yàn)楦邉┝靠赡軙?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),。

值得一提的是，關(guān)于老年人抗凝的問(wèn)題,，臺(tái)灣學(xué)者新近公布了一項(xiàng)打破了既往臨床研究“禁區(qū)”的研究結(jié)果——研究人群為逾萬(wàn)名年齡≧90歲的老年人,。雖然只是觀察性研究，也實(shí)在讓人欽佩,。研究發(fā)現(xiàn)：（1）高齡房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率確實(shí)顯著高于無(wú)房顫者,；（2）高齡房顫和無(wú)房顫者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)差不多；（3）抗血小板藥物不能降低高齡房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),，也不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),，華法林卻可以使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降31%而不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）與不抗栓或應(yīng)用抗血小板藥物相比,，華法林可以為高齡房顫患者帶來(lái)臨床凈獲益,；（5）與華法林相比，新型口服抗凝藥預(yù)防高齡房顫患者缺血性卒中的效果相當(dāng),，卻能減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)68%,。雖然還不能帶來(lái)指導(dǎo)性意見(jiàn)，但由于是在這類(lèi)人群中開(kāi)展的首個(gè)大規(guī)模研究,，也具有一定參考意義,。簡(jiǎn)而言之，就是高齡房顫患者抗凝還是有好處的,，不建議抗血小板藥物替代,，新型口服抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低,。

另外還有一點(diǎn)想提醒各位老年朋友,，選擇抗凝藥之前一定要注意腎功能情況，因?yàn)樾滦涂诜鼓幎蓟蚨嗷蛏傩枰ㄟ^(guò)腎臟代謝,。腎臟功能會(huì)隨著年齡逐漸下降,，老年人即便肌酐水平在參考值范圍（即通常所說(shuō)的“正常范圍”）內(nèi)也可能存在腎功能不全。評(píng)估腎臟功能更為準(zhǔn)確的指標(biāo)是肌酐清除率,，是根據(jù)年齡,、體重,、性別及肌酐水平計(jì)算出來(lái)的，所以在應(yīng)用抗凝藥之前一定要咨詢(xún)醫(yī)生,。

總之，雖然高齡并非抗凝的禁忌,，但老年人抗凝還是需要個(gè)體化,，抗凝與否也絕對(duì)不是醫(yī)生單方面的決定。抗凝治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者的情況,，包括生理上的和心理上的,，以及照顧者的情況，充分權(quán)衡利弊,，爭(zhēng)取消除出血隱患,，應(yīng)用抗凝藥物后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

最后,，小編還想說(shuō),，不論最終作出抗凝還是不抗凝的決定，未來(lái)也都可能出現(xiàn)事與愿違的結(jié)果,，但這些都是小概率事件,，就像出門(mén)被隕石砸到——我們不會(huì)因?yàn)閾?dān)心這個(gè)就不出門(mén)。寫(xiě)下這篇文章,，希望可以幫助到“80后”和“90后”及其家人,，我們都希望老人健康長(zhǎng)壽，活得有質(zhì)量,，活得精彩,。

（文中部分圖片來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)）