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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考在華法林后的NOACs時(shí)代,，艾多沙班更適合亞洲老年患者,。房顫是一種最常見(jiàn)且頗有臨床意義的心律失常，盡早干預(yù)房顫和其引起的卒中風(fēng)險(xiǎn)是臨床工作的重點(diǎn),，但對(duì)于老年患者來(lái)講,，由于高齡本身就是卒中CHA2DS2-VASc評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分的重疊因素，積極抗凝的同時(shí)最大限度地減少出血風(fēng)險(xiǎn)又成為了治療的難點(diǎn),。在12月23日的青年演說(shuō)家直播間中,，來(lái)自四川省人民醫(yī)院老年心內(nèi)科的趙志穎教授就老年房顫患者抗凝策略進(jìn)行了觀點(diǎn)闡述和經(jīng)驗(yàn)分享。一同參與本次直播的還有來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科的凃玲教授,，以及來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院老年科的戚本玲教授,。前文已述,，老年房顫患者的卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)較年輕房顫患者更高,。與此同時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加并不是當(dāng)年齡增長(zhǎng)至一定程度后便停滯的,，卒中/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加,。曾有研究對(duì)2000-2010年間四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6438例診斷為非瓣膜性房顫（NVAF）的患者根據(jù)年齡分層（即年齡＜65歲，65-74歲和≥75歲）計(jì)算卒中/血栓栓塞事件發(fā)生率,。研究顯示隨著年齡的增加,，房顫患者卒中/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。65歲以下人群每100人年的卒中/血栓栓塞事件發(fā)生率低至0.23,，65-74歲人群每100人年的卒中/血栓栓塞事件發(fā)生率為2.05,，而這一數(shù)據(jù)在≥75歲人群中高達(dá)3.99。 
圖1:隨著年齡增加,，房顫患者卒中/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加面對(duì)如此嚴(yán)峻的卒中栓塞風(fēng)險(xiǎn),，勢(shì)必需要引入抗凝治療,。然而,，抗凝治療最大的副作用就是出血,，同時(shí)高齡也是出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分的影響因素,，這就對(duì)抗凝治療的安全性提出了更高要求,。有研究對(duì)不同年齡段老年人應(yīng)用華法林抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了探究,，研究顯示,，與＜60歲人群相比,，60歲以上人群總體出血風(fēng)險(xiǎn),、顱內(nèi)及硬膜下出血風(fēng)險(xiǎn)更高,，尤其以≥85人群風(fēng)險(xiǎn)增加程度更高。至此,，我們可以得出結(jié)論：抗凝治療對(duì)于患有房顫的高齡患者勢(shì)在必行,，但傳統(tǒng)藥物華法林用藥所引起的出血風(fēng)險(xiǎn)以及藥物食物相互作用風(fēng)險(xiǎn)更高，需要優(yōu)化抗凝治療藥物,。理想的,、適合老年房顫患者的抗凝治療需要兼顧療效與安全性,，還需要有服用簡(jiǎn)便的特征以改善患者依從性。
圖2：NOACs突破華法林局限,，為房顫抗凝提供新選擇相較于VKA,，RE-LY、ROCKET AF,、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48（以下簡(jiǎn)稱ENGAGE）四項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)了新型口服抗凝藥（NOACs）有效性不劣于華法林且安全性更好的結(jié)論,。ENGAGE研究納入患者復(fù)雜，大部分患者均合并1種或多種疾病/因素與日常臨床實(shí)踐遇到的患者更為貼近,，且老年人（≥75歲）占比40%,，其用藥經(jīng)驗(yàn)更值得老年患者借鑒。ENGAGE研究顯示：艾多沙班可降低房顫患者的血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)21%,，有效性不劣于華法林,；在安全性方面,，艾多沙班60/30 mg顯著降低房顫患者大出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%,，對(duì)降低顱內(nèi)出血、致命性出血等各種出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。《2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南》提出：對(duì)于符合NOACs適應(yīng)癥的房顫患者（中-重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜除外）,，推薦使用NOACs（達(dá)比加群，利伐沙班,，阿哌沙班和艾多沙班）優(yōu)于華法林,。《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2018》也提出：NOACs和華法林相比，降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多,。因此推薦高齡房顫患者(75歲以上)起始抗凝治療首選NOACs,。同時(shí)，針對(duì)我國(guó)基層普遍存在的抗凝治療不規(guī)范的現(xiàn)象,，該建議提示：高齡房顫患者不建議用阿司匹林等抗血小板制劑替代華法林等抗凝藥物,。老年人用NOACs，誰(shuí)是優(yōu)選,？在ENGAGE研究所納入的受試者中,，＞65歲的患者比例高達(dá)74%，≥80歲的患者比例占總?cè)藬?shù)的17.1%,，而老老年人（≥85歲）占比也達(dá)到了4.3%,。為了更明晰地指出艾多沙班在老老年人中用藥的安全性和有效性，ENGAGE研究特設(shè)了老年亞組分析,。結(jié)果提示：不管是65-74歲年齡組還是≥75歲年齡組,，應(yīng)用艾多沙班均非劣效于華法林且安全性更優(yōu)，在老老年患者中這一結(jié)論仍然成立,。另外,，考慮到老年患者器官功能存在退行性改變,，肝腎功能存在不同程度的損傷。加之老年患者可能存在其他合并癥和合并用藥,，肝腎代謝負(fù)荷更加嚴(yán)重,。在選擇抗凝藥物時(shí)必須要考慮到用藥者肝腎代謝能力。2018歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）發(fā)布的NOACs應(yīng)用指南對(duì)肝腎功能處于不同狀態(tài)的患者給出了用藥建議,。其中艾多沙班的使用范圍最廣泛,，肝功能Child A和B級(jí)以及肌酐清除率≥15 ml/min者都可以安全使用艾多沙班。Q1： 老年房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)都高,，我們應(yīng)如何看待老年房顫患者接受抗凝治療的臨床凈獲益,？ 平衡栓塞和出血才能使患者更多獲益，艾多沙班老年人群證據(jù)充足值得信賴凃玲 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科主任醫(yī)師老年房顫患者是一類比較特殊的人群,，由于高齡是房顫栓塞和出血的共同危險(xiǎn)因素,，即使在不抗凝的前提下出血風(fēng)險(xiǎn)也超過(guò)年輕的房顫人群。我們都知道抗凝最大的安全性問(wèn)題就是出血,，這就要求我們關(guān)注這類人群抗凝治療的凈獲益,，簡(jiǎn)而言之，就是做好抗凝與出血的平衡,。傳統(tǒng)抗凝藥物華法林確實(shí)做到了抗凝,，但其治療窗窄、藥物食物相互作用概率大且引發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大,，用于老年房顫患者應(yīng)格外慎重,。應(yīng)用不同種類NOACs與華法林的隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)了NOACs在抗凝治療中更好的安全性和非劣效性，因此NOACs也成為了后華法林時(shí)代的替代藥物,。以艾多沙班為研究對(duì)象的ENGAGE研究納入了很多高齡患者,，且亞組分析結(jié)果也顯示了艾多沙班相較于華法林更好的安全性。這一結(jié)果是振奮人心的,，也因此我們?cè)诶夏攴款澔颊叩目鼓盟庍x擇上有了更多證據(jù)和安全保障,。另外，艾多沙班用藥十分簡(jiǎn)便,，1天僅需服用1次,，患者依從性的改善也是安全性和有效性的保證。Q2： 在您臨床實(shí)踐中,，老年房顫患者抗凝治療的實(shí)際情況如何,？您如何看待NOACs未來(lái)在老年房顫患者中的應(yīng)用前景如何？ NOACs在非瓣膜性房顫抗凝中地位重要,，應(yīng)用前景廣闊戚本玲 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 老年科主任醫(yī)師在我的臨床工作中,，只要患者診斷為非瓣膜性房顫我就會(huì)推薦患者使用NOACs。以往我們擔(dān)憂NOACs的價(jià)格可能會(huì)導(dǎo)致患者用藥依從性不佳,，但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)由于患者對(duì)卒中的致殘,、致死率高有比較具體化的認(rèn)識(shí),，因此即使相較于華法林價(jià)格稍高，患者也愿意使用NOACs,。我始終認(rèn)為,，只要醫(yī)生充分了解了NOACs的優(yōu)勢(shì)并做好患者教育，患者的用藥意愿是會(huì)相應(yīng)提升的,。以艾多沙班為代表的NOACs顯示出了比華法林更好的安全性和非劣效性,，加之艾多沙班在老年患者中充分的循證證據(jù)支持，我認(rèn)為它在老年房顫人群中將會(huì)有更好的應(yīng)用前景,。1.Olesen JB,et al.Chest.2012 Jan;141(1):147-53. 2.Ann Intern Med.2004;141:745-752 3.Giugliano et al.N Engl J Med 2013;369:2093–2104. 4.January CT,et al.Heart Rhythm,2019 Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2 5.黃從新,等.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志.2018,32(4):315-368 6.Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.
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