神經(jīng)查體的順序

·一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查龐繼光針刀臨床教學(xué)|頸椎,、胸椎和腰椎手術(shù)操作視頻

需要的器具

n叩診錘 檢眼鏡 棉簽 128 Hz 音叉 筆式電筒 大頭針

一般檢查

意識狀態(tài) 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷

精神狀態(tài) 記憶力﹙近記憶力,、遠(yuǎn)記憶力﹚ 計(jì)算力 理解力 定向力

腦膜刺激征

n 定義： 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的炎癥，或蛛網(wǎng)膜下腔出血,，使脊神經(jīng)根受到刺激,，導(dǎo)致其支配的肌肉反射性痙攣，而產(chǎn)生一系列體征。

n 癥狀

①頸強(qiáng)直 ：患者仰臥,，雙下肢伸直,，檢查者輕托患者枕部并使其頭部前屈。如頸有抵抗,，下頦不能觸及胸骨柄,，則表明存在頸強(qiáng)直。頸強(qiáng)直程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示,。

②Kernig柯尼葛征：仰臥,，檢查者托起患者一側(cè)大腿，使髖,、膝關(guān)節(jié)各屈曲成90°,，然后一手固定其膝關(guān)節(jié)，另一手握住足跟,，將小腿慢慢上抬,。如果患者大腿與小腿間夾角不到135°就產(chǎn)生明顯阻力，并伴有大腿后側(cè)及腘窩部疼痛,，則為陽性,。

③Brudzinski 布魯金斯基征：患者仰臥，雙下肢伸直,，檢查者托其枕部并使其頭部前屈,，如患者雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)不自主屈曲則為陽性,。

顱神 經(jīng) 檢 查

Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動(dòng)眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ聽Ⅸ舌咽 迷走副加舌下全

舌咽,、迷走神經(jīng)檢查

1.運(yùn)動(dòng)：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳,、有無吞咽困難。囑病人張口,，觀察腭垂是否居中,，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬是否對稱,，腭垂有無偏斜,。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上提減弱,，腭垂偏向健側(cè),。

2.感覺：用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁粘膜檢查一般感覺。

3.咽反射：囑患者張口發(fā)“啊”音,，用壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁,，正常者可有惡心反應(yīng)，舌咽、迷走神經(jīng)損害時(shí)反射減弱或消失,。

神經(jīng)病變癥狀——舌下神經(jīng)

一側(cè)舌下神經(jīng)周圍病變——伸舌偏向患側(cè),，可有舌肌萎縮及肌纖維顫動(dòng)。

一側(cè)舌下神經(jīng)核上性病變——伸舌偏向病灶對側(cè),，無舌肌萎縮和肌纖維顫動(dòng),。

雙側(cè)舌下神經(jīng)病變——舌肌完全癱瘓而不能伸舌。

神經(jīng)病變癥狀——嗅神經(jīng)

?1 嗅覺減退或缺失 雙側(cè)嗅覺減退或缺失見于鼻病或先天性嗅覺喪失,；單側(cè)嗅覺減退或缺失見于嗅神經(jīng)徑路上的病損,，如前顱窩骨折、腦膜炎,、嗅溝或蝶骨嵴腦膜瘤,、垂體瘤、額葉膠質(zhì)瘤（額葉底部）,。

? 2 嗅覺過敏 見于癔病,。

? 3 嗅幻覺 見于溝回發(fā)作、精神病 等,。

? 4 福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）綜合征 由于嗅溝腦膜瘤和額葉底部腫瘤引起病側(cè)嗅覺喪失即福斯特-肯尼迪綜合征（即患側(cè)視神經(jīng)萎縮,，對側(cè)視乳頭水腫）。

神經(jīng)病變癥狀——?jiǎng)友?、滑車,、展神?jīng)

上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限——?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹

眼球向下,、向外運(yùn)動(dòng)減弱——滑車神經(jīng)損害

眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙——展神經(jīng)受損

瞳孔反射異?！?jiǎng)友凵窠?jīng)或視神經(jīng)受損

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－肌力

定義： 肌力是指肌肉的收縮力。

1.肌力分級：采用0～ 5級的六級分級法

0級－完全癱瘓,。

1級－肌肉可收縮,，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2級－肢體在床面上能移動(dòng),，但不能抬離床面,。

3級－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力,。

4級－能作抗阻力動(dòng)作,，但較正常差。

5級－正常肌力,。4月21日【福建●福州】針刀微創(chuàng)臨床應(yīng)用尸體解剖研修班

2.輕癱試驗(yàn)

① 上肢平舉試驗(yàn)：雙上肢平舉,，手心向下，輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前（掌心向外）,。

② 下肢輕癱試驗(yàn)：仰臥位,，雙膝,、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，輕癱側(cè)小腿逐漸下落,。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination) ：機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng),。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng),、視神經(jīng),、深感覺及錐體外系均參與作用。

n1.指鼻試驗(yàn)：被檢者手臂外展伸直,，再以示指尖觸自己的鼻尖,，由慢到快，先睜眼,，后閉眼重復(fù)進(jìn)行,。

臨床意義：同側(cè)指鼻不準(zhǔn)——小腦半球病變。

睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確,，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙——感覺性共濟(jì)失調(diào),。

n2.跟－膝－脛試驗(yàn)：被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢,，用足跟碰對側(cè)膝蓋,，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。

n臨床意義：小腦損害時(shí),，動(dòng)作不準(zhǔn),；

感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)，出現(xiàn)該動(dòng)作障礙,。

n3.快復(fù)輪替試驗(yàn)：被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作,，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手背,，或用足趾反復(fù)快速扣擊地面等,。

n臨床意義：小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),。

n4.反跳試驗(yàn)：囑患者用力屈肘,，檢查者握其腕部向相反方向用力，隨即突然松手,，正常人由于對抗肌的拮抗作用,，可立即制止前臂屈曲,。

n臨床意義：小腦病變患者由于缺少這種拮抗作用,，屈曲的前臂可反擊到自己的身體。

n5.起坐試驗(yàn)：取仰臥位,，雙手交叉置胸前,，不用支撐施行坐起,，正常人軀干屈曲并雙腿下壓，小腦病變患者在屈曲軀干的同時(shí)髖部也屈曲,，雙下肢抬離床面,，起坐困難，稱聯(lián)合屈曲征,。

n6.閉目難立征：被檢者足眼并攏站立,，雙手向前平伸，閉目,。

n臨床意義：如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn),，則為感覺性共濟(jì)失調(diào)，稱Romberg征（＋）,。

如睜眼閉眼均不穩(wěn),，閉眼更明顯，提示小腦病變,，蚓部病變向后傾倒,，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。

感覺系統(tǒng)檢查

n淺感覺 深感覺 復(fù)合感覺 痛覺 觸覺 溫度覺 運(yùn)動(dòng)覺 振動(dòng)覺 位置覺 定位覺 兩點(diǎn)辨別覺 圖形覺 實(shí)體覺

反射系統(tǒng)檢查－－病理反射

定義： 錐體束病損時(shí),，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射,。

1.Babinski巴賓斯基征 用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),，陽性反應(yīng)為拇趾背屈,，其余各趾呈扇形展開。

臨床意義：錐體束損傷的表現(xiàn)

2.Chaddock查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣,，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處,，陽性表現(xiàn)同Babinski征。

3.Gordon戈登征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌,，陽性表現(xiàn)同Babinski征,。

反射系統(tǒng)檢查－－病理反射

4.Oppenheim奧本海姆征 用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征,。

5.Hoffmann霍夫曼征（C₇～ T₁,，正中神經(jīng)）為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部,，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提,，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲,，引起其余四指輕度屈曲反應(yīng)則為陽性,。

6.Rossolimo 羅索里摩征（L₅～ S₁,脛神經(jīng)）

患者仰臥，雙下肢伸直,，檢查者用手指掌面彈擊患者各趾跖面,，陽性反應(yīng)為足趾向跖面屈曲,。

自主神經(jīng)檢查

①豎毛試驗(yàn)：搔劃或用冰塊刺激患者頸部（或腋下）皮膚，可引起豎毛肌收縮,，毛囊隆起如雞皮狀,，逐漸向周圍擴(kuò)散，刺激后7～10秒最明顯,，15 ～20秒消失,，至脊髓橫貫性損害平面停止，可幫助判斷脊髓病灶部位,。

②皮膚劃痕試驗(yàn)：用竹簽適度加壓在患者皮膚上劃一條線,，數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條，稍后變?yōu)榧t條紋,，為正常反應(yīng),。

臨床意義：若出現(xiàn)白色條紋持續(xù)時(shí)間超過5分鐘，提示交感神經(jīng)興奮性增高,；

若紅色條紋增寬,、隆起，持續(xù)數(shù)小時(shí),，提示副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹,。

③臥立試驗(yàn)：由平臥位突然直立，變換體位后,，數(shù)1分鐘脈搏如增加超過10 ～12次,，或由直立位轉(zhuǎn)為臥位，每分鐘脈率減少超過10 ～12次,，提示自主神經(jīng)興奮性增高,。

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高級神經(jīng)活動(dòng)

1.1意識：清醒、嗜睡,、昏睡,、淺昏迷、深昏迷

1.2智力：記憶力,、定向力,、理解力、計(jì)算力

1.3言語：失語（運(yùn)動(dòng)性失語,、感覺性失語,、傳導(dǎo)性失語、命名性失語,、失讀,、失寫、混和性失語等）,、構(gòu)音困難

1.4精神情況

1.5失用：運(yùn)動(dòng)性（緣上回后部）,、觀念性（優(yōu)勢半球頂葉后部，緣上回及胼胝體等處,，可有雙側(cè)改變）,、觀念運(yùn)動(dòng)性、結(jié)構(gòu)性（優(yōu)勢半球枕葉和角回之間的聯(lián)系纖維）

1.6失認(rèn)：視覺性失認(rèn),、聽覺性失認(rèn)

顱神經(jīng)

2.1嗅神經(jīng)

2.2視神經(jīng)：①視力②視野③色覺④眼底

2.3動(dòng)眼神經(jīng)：①眼瞼瞼裂②瞳孔[大小,、形狀、位置,、反射（對光,、調(diào)節(jié)、輻輳,、視反射）] ③眼球運(yùn)動(dòng)

2.4滑車神經(jīng)：臨床上滑車神經(jīng)的單獨(dú)損害很少見到且不易查出,，故多不查。

2.5三叉神經(jīng)：①運(yùn)動(dòng)（咀嚼?。诟杏X③反射（角膜,、下頜反射）

2.6外展神經(jīng)：眼球運(yùn)動(dòng)

2.7面神經(jīng)：①運(yùn)動(dòng)②味覺③反射（角膜、下頜反射）④分泌（淚腺,、唾液腺）

2.8聽神經(jīng)：①蝸神經(jīng)：聽力（Rinne,、Weber、Schwabach）②前庭神經(jīng)：眼震,、眩暈③聽反射

2.9舌咽神經(jīng)：①吞咽困難,、飲水嗆咳②反射（咽反射、軟腭反射）

2.10迷走神經(jīng)：①運(yùn)動(dòng)（懸隆垂靜止居中,、發(fā)音軟腭對稱）②反射（吞咽,、嘔吐、咳嗽反射等）

2.11副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頭,、聳肩

2.12舌下神經(jīng)：舌在口腔中和伸出后的位置,、舌有無偏斜、萎縮,、肌肉顫動(dòng)

1. 感覺

3.1淺感覺：①輕觸覺②淺痛覺③溫度覺

3.2深感覺：①關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺②關(guān)節(jié)位置覺③振動(dòng)覺④深痛覺

3.3皮質(zhì)復(fù)合覺：①定位覺②兩點(diǎn)辨別覺③圖形覺④實(shí)物覺⑤重量覺

2. 運(yùn)動(dòng)：

4.1肌肉體積和輪廓：尺骨鷹嘴,、髕骨上下緣為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，其上下各10－375px處測周徑

4.2肌張力：肌肉硬度,、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力

4.3肌力

4.4不自主運(yùn)動(dòng)：①肌纖維顫動(dòng)（肌電圖,，肉眼看不出）②肌束顫動(dòng)③肌纖動(dòng)④震顫[靜止性（震顫麻痹）、運(yùn)動(dòng)（意向）性（小腦）] ④痙攣（陣攣性,、強(qiáng)直性）⑤抽搐（轉(zhuǎn)移注意力減輕或消失）⑥舞蹈樣動(dòng)作⑦手足徐動(dòng)癥

4.5聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

4.6共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（睜眼及閉眼）：①肢體運(yùn)動(dòng)性（指鼻,、輪替、對指,、跟膝脛,、反跳）②軀干靜止性（Romberg,、站立、起坐,、行走,、轉(zhuǎn)身）

4.7姿勢步態(tài)

3. 反射：

5.1生理反射：①深反射（肱二頭肌、肱三頭肌,、橈,、尺、膝,、跟腱）②淺反射（腹壁,、提睪、跖,、肛門,、球海綿體）

5.2病理反射：①上肢病理反射：Hoffmann、Rossolimo,、握持②下肢病理反射：Babinsiki,、Chaddock、Oppenheim,、Gordon,、Schaffer、Gonda,、Rossolimo③脊髓自動(dòng)反射④額葉釋放現(xiàn)象

4. 植物神經(jīng)：

①心血管（眼心,、皮膚劃痕）②皮膚（營養(yǎng)、立毛,、發(fā)汗）③膀胱④直腸及性功能

5. 腦膜刺激征：

頸強(qiáng)直,、Kerning、Lasegue,、Brudzinski

6. 神經(jīng)內(nèi)分泌：

見于垂體腺瘤,、顱咽管瘤等，主要檢查與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂相關(guān)的癥狀,、體征

圖說 | 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

★淺感覺

★深感覺

★復(fù)合感覺

反射檢查　　

　　反射檢查包括深反射,、淺反射、陣攣,、病理反射和腦膜刺激征等.反射的檢查比較客觀,較少受到意識活動(dòng)的影響,但檢查時(shí)患者應(yīng)保持安靜和松弛狀態(tài).檢查時(shí)應(yīng)注意反射的改變程度和兩側(cè)是否對稱,后者尤為重要.根據(jù)反射的改變可分為亢進(jìn),、活躍(或增強(qiáng))、正常,、減弱和消失.

★淺反射是刺激皮膚,、粘膜、角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng).

★深反射為肌腱和關(guān)節(jié)反射.

　　1.肱二頭肌反射:由C5-6支配,經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導(dǎo).

　　2.肱三頭肌反射:由C6-7支配,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo).

　　3.橈骨膜反射:由C5-6支配.經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo).

　　4.膝反射:由L2-4支配,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo).

　　5.踝反射:由S1支配,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo).

　　6.陣攣:是腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn),見于錐體束損害.

　　7.Hoffmann征:即霍夫曼氏征,由C7-T1支配,經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo).陽性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲. 如左下圖:

　　8.L5-S1支配,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo).(如右上圖).以往該征與Hoffmann征被列人病理反射,實(shí)際上是牽張反射,陽性可視為腱反射亢進(jìn)表現(xiàn).見于錐體束損害.也見于腱反射活躍的正常人.　

★病理反射

指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng),。

　　1.經(jīng)典的病理反射,提示錐體束受損.檢查方法同跖反射,陽性反應(yīng)為蹲趾背屈,可伴其他足恥扇形展開,又稱伸性跖反射.如右下圖:

　　2.陽性反應(yīng)均為踇趾背屈,其病理意義同Babinski征.包括:①Chaddock征:即夏達(dá)克氏征,由外踝下方向前劃至足背外側(cè);②Oppenheim征:即奧本海姆氏征,用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑;③Schaeffer征:用手?jǐn)D壓跟腱;④Gordon征:即戈登氏征,用手?jǐn)D壓腓腸肌;⑤Gonda征:用力下壓第4,、5足趾,數(shù)分鐘后突然放松;⑥Pussep征:輕劃足背外側(cè)緣.

　　3.強(qiáng)握反射：指檢查者用手指觸摸患者手掌時(shí)被強(qiáng)直性握住的一種反射.新生兒為正常反射.成人見于對側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變.

　　4.脊髓自主反射：脊髓橫貫性病變時(shí).針刺病變平面以下皮膚引起單側(cè)或雙側(cè)髖、膝,、踝部屈曲(三短反射)和Babinski征陽性.若雙側(cè)屈曲并伴腹肌收縮,、膀胱及直腸排空,以及病變以下豎毛、出汗,、皮膚發(fā)紅等.稱總體反射.

腦膜刺激征檢查

　　腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、Kerning征和Brudzinski征等,頸上節(jié)段的脊神經(jīng)根受刺激引起頸強(qiáng)直.腰骶節(jié)段脊神經(jīng)根受刺激,則出現(xiàn)Kerning征和Brudzinski征.腦膜刺激征見于腦膜炎,、蛛網(wǎng)膜下腔出血,、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等,深昏迷時(shí)腦膜刺激征可消失.檢查方法包括:

　　1.屈頸試驗(yàn)：患者仰臥,檢查者托患者枕部并使其頭部前屈而表現(xiàn)不同程度的頸強(qiáng).被動(dòng)屈頸受限.稱頸強(qiáng)直.但需排除頸椎病.正常人屈頸時(shí)下頦可觸及胸骨柄,部分老年人和肥胖者除外.

　　2.患者仰臥,下肢于髖,、膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角.檢查者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直小腿,如伸直受限并出現(xiàn)疼痛.大,、小腿間夾角<>

　　3.患者仰臥屈頸時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲;一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位.檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲,對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲(下肢征).均為Brudzinki征(+).