急性左心衰患者的心臟就像一匹勞累過(guò)度的老馬,，拉著破車上長(zhǎng)坡。我們能做的無(wú)非就是三種方法：

擴(kuò)血管藥物分為多種,，如 ACEI/ARB 類、二氫吡啶類鈣離子阻滯劑以及 α 受體阻斷劑,。但上述藥物多為口服劑型,，少有靜脈制劑，在體內(nèi)起效有一定的時(shí)間限制,，且劑量不好靈活調(diào)整,。這就限制了它們?cè)诩毙宰笮乃ブ械膽?yīng)用。

在緊急狀態(tài)下,，急性左心衰最有效最直接最暴力的強(qiáng)效擴(kuò)血管代表藥物非「硝普鈉」莫屬,。

硝普鈉在急性左心衰的治療中具有不可替代的地位，這是它的一些天然特性所決定的,。首先,，我們了解一下硝普鈉的分子式：

硝普鈉在體內(nèi)會(huì)迅速被紅細(xì)胞分解釋放出 NO，這是一種非常強(qiáng)烈的血管平滑肌舒張物質(zhì),，并且該物質(zhì)在體內(nèi)會(huì)迅速清除,。

這就帶來(lái)了硝普鈉的作用特點(diǎn)：起效非常迅速，消失也非常迅速,。這種特性的優(yōu)點(diǎn)就是：好調(diào)節(jié),！一看血壓低了，稍微調(diào)低一下劑量,，血壓極短時(shí)間內(nèi)就會(huì)回升,。

伴有高血壓（至少是不低）的急性左心衰是硝普鈉的最佳適應(yīng)證。一般認(rèn)為收縮壓低于 100 mmHg 就應(yīng)慎重應(yīng)用硝普鈉,，至少不應(yīng)再加量應(yīng)用了,；如果收縮壓在 90 mmHg 左右就要慎重減量。脈壓差也是一個(gè)重要的考量指標(biāo),。

當(dāng)然也要?jiǎng)討B(tài)綜合考慮所有因素,，比如患者的臨床癥狀：若患者出現(xiàn)頭暈,、暈厥、抽搐以及末梢循環(huán)障礙,，都是血壓過(guò)低的表現(xiàn),。

硝普鈉的用法是很有學(xué)問(wèn)的一件事。人家也用硝普鈉,，你也用,，人家用的就很好，你一用就并發(fā)癥出來(lái)了,，不是這樣就是那樣,，最后搞得看到硝普鈉就心驚肉跳的。

記得曾經(jīng)有一位心內(nèi)科主治醫(yī)生,，五大三粗,，天不怕地不怕。晚上值夜班不知什么原因,，用上了硝普鈉,，患者血壓降下來(lái)就再也沒(méi)升上去，一夜沒(méi)合眼,，升了一晚上的血壓,。

硝普鈉是 50 mg 一支，我們一般給出的劑量是：0.5 μg/(kg.min) 起始,，一般能達(dá)到 3 μg/(kg.min)  最大劑量為 9 μg/(kg.min),。

需要注意的是：硝普鈉需要持續(xù)泵入，泵速低了容易堵管,；此外,，硝普鈉不能儲(chǔ)存太長(zhǎng)時(shí)間，否則就會(huì)分解失效,。所以我一般是把硝普鈉泵速設(shè)置為 5 ml/h ,，這樣不大容易堵管，換藥間隔時(shí)間也不用太長(zhǎng)（當(dāng)然間隔時(shí)間短了護(hù)士妹妹會(huì)瞪你,，不利于科室和諧）,。

在用硝普鈉前強(qiáng)烈建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓測(cè)量，這個(gè)血壓測(cè)得是絕對(duì)準(zhǔn)確的,，而且可以隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),。對(duì)調(diào)整硝普鈉用量具有不可替代的作用，沒(méi)有這個(gè)條件,，創(chuàng)造條件也要上,，否則，應(yīng)用硝普鈉的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增高,，硝普鈉的效用則將成倍降低,。

這里再介紹一種更簡(jiǎn)單的硝普鈉配用方法,。如前所述，我一般把硝普鈉劑量放到 5 ml/h 左右,。

比如,，要求硝普鈉的常規(guī)劑量是 3 μg/(kg.min),，那么按體重 50 kg 計(jì)算,，乘以系數(shù) 30 就得到在 50 mL 的液體里需要加入多少硝普鈉的量了，比如 3 * 30 = 90 mg 硝普鈉,。

也就是說(shuō),，你如果要以 3 μg/(kg.min) 的速度以 5 mL/h 的泵速的話，就要用 90 mg 硝普鈉配泵,，即先抽 90 mg 硝普鈉,，再抽葡萄糖注射液到 50 mL 就行了！

硝普鈉泵配好了,，下面就是怎么用這個(gè)泵的問(wèn)題了,，這個(gè)問(wèn)題更復(fù)雜。上文提到的升了一晚上血壓主治醫(yī),，就是因?yàn)檫@個(gè)方面欠缺,。

• 如果血壓看著還說(shuō)得過(guò)去，那么從 0.5 μg/(kg.min)  起始問(wèn)題就不大,；

• 如果血壓相對(duì)比較低,，比如已經(jīng)到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了，那么就盡量從 0.25 μg/(kg.min)  開(kāi)始,，然后根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓,，每 5~10 分鐘調(diào)整一次；

• 如果血壓不降或是降的不理想就每次調(diào)高 0.5 μg/(kg.min),，直到血壓降到目標(biāo)比如 110~100 mmHg/60~70 mmHg 之間,，然后維持在這個(gè)劑量就可以了。

有站友問(wèn)多長(zhǎng)時(shí)間撤泵,，這里一并回答,。一般是達(dá)到藥物總劑量（多為 3.5 mg/kg x 體重，如 50 kg 體重的話就是 175 mg 的總劑量）,，即使血壓未達(dá)標(biāo),，也應(yīng)替換硝普鈉；或是達(dá)到目標(biāo)血壓,，臨床癥狀緩解,，逐漸減量，加用其它擴(kuò)血管藥物替代,。

治療心衰是個(gè)系統(tǒng)活兒,，要?jiǎng)討B(tài)觀察,，綜合考慮，系統(tǒng)治療,。不要把活的東西學(xué)死了,，這是最忌諱的事情。在具備一定感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，綜合進(jìn)行邏輯分析,，這才是重要的。

幾乎所有心衰都可以看成繼發(fā)性的,，而非原發(fā)性的,，也就是說(shuō)肯定有某種原因引起了心衰，心力衰竭不能作為第一診斷來(lái)出現(xiàn),。這也就決定了,，所有的心衰治療藥物都只能暫時(shí)緩解癥狀，「利尿強(qiáng)心擴(kuò)血管」這三大「俗藥」,，也僅此而已,。

在緩解癥狀之后，我們就必須深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭,，然后據(jù)病因治療：比如心臟結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性病變,，盡早外科或是介入手術(shù)治療；各種心律失常,，及早射頻消融或起搏治療,；嚴(yán)重冠心病引起的心衰，抓緊血運(yùn)重建,，必要時(shí)可在 IABP 支持下進(jìn)行或搬出絕招「體外循環(huán)」,；對(duì)于肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病等,，甚至可以考慮心臟移植,。

硝普鈉的臨床應(yīng)用確實(shí)存在一定的限制，比如見(jiàn)光分解,、水溶液不穩(wěn)定,、護(hù)士妹妹配藥不到位（畢竟配藥要求高）、應(yīng)用范圍較少,、臨床醫(yī)生對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不夠……這些都是限制硝普鈉臨床應(yīng)用的障礙,，在基層醫(yī)院、非心內(nèi)科科室更是如此,。

但是,，有一種替代藥物，大家就非常熟悉了。一般醫(yī)院都有配備,，醫(yī)生,、護(hù)士也都非常熟悉，用起來(lái)也不是那么心驚膽戰(zhàn),。那就是——硝酸甘油注射液,。雖然沒(méi)有硝普鈉來(lái)的猛烈，作用強(qiáng)效,，但是作為不得已的替代用藥還是不錯(cuò)的,！

下期《硝酸甘油篇》，敬請(qǐng)期待,！

本文作者為崔秀鵬醫(yī)生,，即丁香園論壇的吹風(fēng)機(jī)123 。