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乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居首位且逐年遞增,。我國女性乳腺癌有兩個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)高峰出現(xiàn)在45-50歲之間,，另一個(gè)出現(xiàn)在70-75歲之間,，診斷的平均年齡是45-55歲，35歲以下年齡段患者約占10％-15％,。 確實(shí),，目前在臨床上看到二十多頭、三十多歲,、四十出頭被確診罹患乳腺癌的女性已經(jīng)不在少數(shù),。其實(shí)，這個(gè)年齡段的女性正是風(fēng)華正茂,，還很年輕,！真的非常惋惜！ 由于有部分年輕乳腺癌患者在確診乳腺癌時(shí)尚未婚育,，她們對于卵巢功能的保護(hù)及生育權(quán)的實(shí)現(xiàn)有一定程度的期待,。卵巢被抑制，還是被保護(hù),，是患者和醫(yī)生都非常關(guān)注的問題,！ 我們在文中也將奉上“專家有話說”——美中嘉和特邀專家針對乳腺癌患者如何保護(hù)卵巢功能給出十分精彩的點(diǎn)評，歡迎閱讀分享,！ ——編前語 女,，44 歲。乳腺改良根治術(shù)后,，輔助化療 6 周期,。目前在接受輔助放療，同時(shí)口服托瑞米芬（由于經(jīng)濟(jì)原因,，未使用曲妥珠單抗）,。
病理：（右）乳腺改良根治標(biāo)本 20*12*3.5 cm，見一 5.5*4.5*2 cm 腫塊,。鏡下見乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅱ級）,，乳頭、乳頭下方及底切緣組織切片未見癌,。（右腋窩）淋巴結(jié)切片見癌轉(zhuǎn)移（8/18）,。
免疫組化：ER（40% ）,，PR（60% ），AR（80% ）,，E-cad（ ）,，P53（ ），CgA（-）,，Syn（-）,，CD56（-），cerbB-2（3 ）,，CK5/6（-）,，Ki-67（40% ）。
方案：該患者有 8/18 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。經(jīng)評估患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目密切相關(guān),，4 枚以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群）。腫瘤病理評價(jià)為復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn),。對于患者的內(nèi)分泌治療,，建議改為戈舍瑞林 口服來曲唑，以期降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，從而帶來長期的生存獲益,。 分享 病例  卵巢功能抑制聯(lián)合內(nèi)分泌治療 可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 卵巢是女人的性腺，主要功能是排卵和分泌女性內(nèi)激素,，維持月經(jīng)的周期,、生育能力和女性特征。卵巢除分泌類固醇激素,、雌激素和孕激素外,，還分泌少量雄激素。
成年女性下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素, 與垂體細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合, 使垂體釋放促性腺激素黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH), 從而作用于卵巢并釋放雌激素,。
雌激素在許多腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色,，可導(dǎo)致某些組織的癌變，比如乳腺癌,。Wistar研究所也曾有研究報(bào)告顯示,，雌激素可抑制免疫，并促進(jìn)腫瘤惡化,。
長久以來,，對于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬治療5年一直是標(biāo)準(zhǔn)治療方式,。但近年來,，隨著SOFT等研究發(fā)現(xiàn)，相對于單藥三苯氧胺，卵巢功能抑制聯(lián)合AI使乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了36%,，5年無乳腺癌生存率超過90%,，特別在接受過化療的患者中，其5年無乳腺癌生存絕對獲益率為7.7%,，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移絕對獲益為4.2%,，這些生存獲益在小于35歲的年輕患者中更為顯著。
于是乎,，卵巢功能抑制再次成為早期乳腺癌術(shù)后輔助治療的關(guān)注熱點(diǎn)：針對絕經(jīng)前HR 患者,，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為主要目的，需要采取卵巢功能抑制,，通過降低卵巢分泌的雌激素通路抑制腫瘤細(xì)胞的生長或活動,，并可進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)分泌治療策略。針對所有絕經(jīng)前患者,，需要以保留月經(jīng)和卵巢功能為目的，進(jìn)行卵巢保護(hù),，由于化療可能誘導(dǎo)閉經(jīng),，為保留患者的卵巢功能，通過化療期間使用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)來降低化療誘導(dǎo)閉經(jīng)的發(fā)生,。  梳理一下近年來的研究進(jìn)展 我們知道,，降低雌激素水平，進(jìn)行卵巢功能抑制是絕經(jīng)前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的重要選擇,。乳腺癌患者約有60%-75%為激素受體陽性乳腺癌,，臨床上需要使用內(nèi)分泌治療。從常規(guī)的病理分型到Luminal分型,，從化療到內(nèi)分泌治療,，再到抗HER-2的靶向治療，從危險(xiǎn)度分類到基因預(yù)測模型,，乳腺癌的術(shù)后輔助治療方案已漸趨細(xì)化和完美,，追求更完美，追求更長的無病生存和更好的生活質(zhì)量一直是術(shù)后輔助治療的努力方向,。
自2015年以來,，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南以及圣加侖（St.Gallen）共識均在絕經(jīng)前早期乳腺癌內(nèi)分泌標(biāo)準(zhǔn)治療方案中增加了卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合TAM或芳香化酶抑制劑（AI）,，推薦時(shí)限為5年,。實(shí)現(xiàn)卵巢功能抑制主要有卵巢切除、卵巢放療,、藥物抑制3種途徑,。由于卵巢切除或放療是永久性功能抑制，故臨床最常選用的方式是每月皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）。 中國乳腺癌內(nèi)分泌治療專家共識(2015年版)中提到：乳腺癌的治療依賴于不同個(gè)體的分子亞型,，而其中激素受體陽性的患者占60%以上,。如何對該部分患者選擇最為合理的治療方案、最為適宜的治療時(shí)間等,，關(guān)系到眾多患者的預(yù)后,。“共識” 強(qiáng)調(diào)了對于年輕乳腺癌患者卵巢功能保護(hù)的價(jià)值,。
2017年,，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）通過回顧性隊(duì)列研究得出結(jié)論，認(rèn)為早期輔助治療中絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療聯(lián)合OFS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),。
基于研究數(shù)據(jù),，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）2017年發(fā)布《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，推薦用于下列絕經(jīng)前患者：  討論 目前,，國內(nèi)外所有的“指南”都是圍繞患者有條件進(jìn)行卵巢抑制治療,。
但是，患者的個(gè)體特點(diǎn)及差異性很大,?！爸袊饺橄侔钡奶攸c(diǎn)之一是中國絕經(jīng)前乳腺癌發(fā)病率為50%~60%，較歐美等發(fā)達(dá)國家的發(fā)病人群更為年輕化,，處于年輕,、生育年齡患者比例相對較高。針對年輕,、生育年齡患者,，卵巢被抑制，還是被保護(hù),？到底哪部分人群需要進(jìn)行去勢治療,？如何抑制？需要抑制多久....這些都是患者和醫(yī)生都非常關(guān)注的問題,！
根據(jù)目前《中國乳腺癌內(nèi)分泌治療專家共識（2015版）》推薦,，如下：
由此看,，對于這部分有生育要求的患者，卵巢功能保護(hù)非常重要,。在選擇高危因素的同時(shí),，需要關(guān)注患者的年齡，因?yàn)樵侥贻p的患者卵巢功能肯定越旺盛,，那么需要被抑制的可能性也會越高,。如果患者比較年輕、希望今后一段時(shí)間月經(jīng)能夠恢復(fù),，應(yīng)該首選藥物卵巢功能抑制,，因?yàn)檫@是可逆的和相對安全的。在實(shí)際臨床中,，即便對于不指望月經(jīng)恢復(fù)的患者,，也很少起步就用手術(shù)去勢或者放射治療去勢等不可逆的手段?？梢宰铋_始通過藥物抑制,，至少能夠證明給患者帶來獲益的情況下，再做下一步不可逆的治療,，這樣或許會比較有把握。還要充分考慮患者的年齡,、轉(zhuǎn)移情況,、副作用以及對于生活質(zhì)量的要求，再進(jìn)行個(gè)體化選擇,。 對于有生育愿望的年輕患者,，可以在治療前到生殖門診咨詢，冷凍受精卵,，冷凍卵子,，冷凍未成熟卵細(xì)胞，甚至冷凍卵巢組織,，都可以為將來提供更多選擇,。  美中嘉和特邀專家：王紅霞 專家有話說 自從三苯氧胺（tamxifen, TAM）被應(yīng)用于HR（ ）乳腺癌內(nèi)分泌治療以來，多項(xiàng)研究共同奠定了三苯氧胺在絕經(jīng)前乳癌患者輔助治療中的地位,。 2011年,，EBCTCG Meta分析納入既往的20項(xiàng)研究，再次證實(shí)了對于HR（ ）患者5年三苯氧胺治療相對于無內(nèi)分泌治療的遠(yuǎn)期獲益,。 SOFT研究中的亞組分析結(jié)果顯示：低危,、未化療的患者，單純5年三苯氧胺治療后，乳腺癌無復(fù)發(fā)率超過95%,。因此對于低危,，無需化療的患者，單用三苯氧胺進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療效果良好,。 而從SOFT亞組分析以及有關(guān)卵巢功能抑制（OFS）的Meta分析中化療聯(lián)合卵巢功能抑制獲益患者的臨床特征進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn),，獲益人群以淋巴結(jié)陽性、組織學(xué)2-3級,，腫瘤直徑大于2cm為主,。 具體來看，SOFT研究中,，年齡＜35歲亞組 卵巢功能抑制治療獲益非常明顯：卵巢功能抑制 三苯氧胺組5年無復(fù)發(fā)率為78.9%,，三苯氧胺組為67.7%，絕對獲益率11.2%,。 2007年薈萃分析結(jié)果顯示：化療和三苯氧胺基礎(chǔ)上聯(lián)合LHRH在年齡＜40歲亞組,，可以減少25.2%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和28.3%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而年齡＞40歲亞組的獲益僅為3.9%和7.5%,；進(jìn)一步分析顯示,，＜35歲亞組獲益最多（HR=0.66），其次為35-39歲組（HR=0.77）,，＞40歲則無明顯獲益,。 TEXT與SOFT聯(lián)合分析顯示：卵巢功能抑制 AI（依西美坦）較卵巢功能抑制 三苯氧胺能夠明顯改善無疾病生存期和無復(fù)發(fā)率。 2015年St.Gallen共識指出,，考慮使用卵巢功能抑制的因素包括：年齡小于等于35歲,、接受輔助化療后仍為絕經(jīng)前雌激素水平、4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、組織學(xué)分級為3級或多基因檢測顯示不良預(yù)后的患者,。 2016年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO)更新的卵巢功能抑制治療指南指出，較高?；颊邞?yīng)當(dāng)接受含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療,，低危患者則不需要使用含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療,；臨床分期為Ⅱ或Ⅲ期患者應(yīng)接受輔助化療的患者,，推薦接受含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期考慮使用化療的較高?；颊?，考慮含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療。 2016版“中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識”對于低中高?；颊咦隽嗣鞔_分組,，并且推薦：高危絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌推薦接受含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療,，中危患者應(yīng)考慮使用,；而對于低?；颊卟煌扑]卵巢功能抑制治療。 因此,，絕經(jīng)前HR（ ）患者如為低危,，輔助內(nèi)分泌治療選擇三苯氧胺，是否聯(lián)合卵巢功能抑制需要考慮的首要因素為年齡,；中高?；颊撸缒挲g＜35歲,，淋巴結(jié)陽性,、組織學(xué)2-3級、腫瘤直徑大于2cm（經(jīng)化療亞組）的患者推薦進(jìn)行卵巢功能抑制聯(lián)合三苯氧胺或者依西美坦治療內(nèi)分泌治療,。 專家簡歷 王紅霞： 上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院腫瘤中心副主任,，腫瘤科主任（主持） 現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會精準(zhǔn)醫(yī)療專業(yè)委員會委員 乳腺癌專委會副主任委員 中國宋慶齡基金會腫瘤診療及區(qū)域產(chǎn)學(xué)研聯(lián)盟 副理事長 世界華人腫瘤醫(yī)師協(xié)會 常委兼副秘書長 中國臨床腫瘤協(xié)會免疫治療專家委員會委員 中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會委員 中國抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會青年委員 中國研究型醫(yī)師協(xié)會胰腺疾病專業(yè)委員會常委 中國女醫(yī)師協(xié)會臨床腫瘤學(xué)專業(yè)委員會委員 中國醫(yī)促會乳腺病分會委員 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會腫瘤靶向治療技術(shù)分會委員 北京乳腺病防治學(xué)會腫瘤免疫治療委員會常委 上海市醫(yī)療事故鑒定專家?guī)煳瘑T 中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學(xué)科臨床研究協(xié)作組委員 上海市抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員 中美華人醫(yī)師腫瘤協(xié)會秘書長等學(xué)術(shù)任職。 主要研究腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)及臨床轉(zhuǎn)化研究,。 主持國自然,、省部級等課題15項(xiàng)。 |
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