醫(yī)學(xué)是一門很有意思的實(shí)踐科學(xué),，我們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí),，總結(jié)疾病規(guī)律，用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,?？墒牵偸怯屑膊〔话刺茁烦雠?，一錯(cuò)眼一疏忽可能就是一個(gè)大麻煩,。

小牧醫(yī)生就遇到這樣一個(gè)不按套路出牌的疾病。

那是一位 63 歲的大爺,，據(jù)說是早上開會(huì)時(shí)暈厥發(fā)作,，被送到了小牧醫(yī)生的醫(yī)院。

小牧醫(yī)生想著這位大爺如此敬業(yè),，一大早就兢兢業(yè)業(yè)地開會(huì)工作,，趕緊問問病史吧。

大爺既往身體沒有什么大問題,，跟其他老年人一樣,，有高血壓和 2 型糖尿病，平時(shí)服用阿司匹林 100 mg/ 日,，培哚普利 4 mg/ 日,，阿托伐他汀 20 mg/ 日。血壓和血糖控制得也還可以,。

大爺沒有吸煙飲酒等不良嗜好,，唯一的既往史，是 6 個(gè)月前做了次腹主動(dòng)脈瘤手術(shù),。

小牧醫(yī)生又做了查體,，但除了測(cè)得血壓 170/110 mmHg，心率 94 次 / 分,，氧飽和度 90% 外,，其余沒有發(fā)現(xiàn)什么異常。

那是什么原因暈厥發(fā)作呢？

小牧醫(yī)生想著,，先做個(gè)常規(guī)心電圖唄,，畢竟對(duì)暈厥的病人，最重要的處理就是識(shí)別致命性暈厥,。

而致命性暈厥除了外傷,、肺栓塞外,，主要怕的還是心源性暈厥,，比如心律失常，心肌缺血等,。

不查不知道,，一查小牧醫(yī)生汗都出來(lái)了，心電圖結(jié)果竟然發(fā)現(xiàn)：V1～V5 ST 段抬高,。

這是心梗啊??！小牧醫(yī)生看到心電圖差點(diǎn)驚呼了出來(lái)。他怠慢不得,，趕緊查了個(gè)心梗三項(xiàng),，發(fā)現(xiàn)心肌酶也提示肌鈣蛋白 T 升高。

大家都知道,，像心梗這種疾病,，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,，得趕緊介入 PCI,，讓血管再通。

但是,，小牧醫(yī)生呆的這家醫(yī)院只是個(gè)小醫(yī)院,，根本沒有急診 PCI 的條件，這可愁死人了,，如果送去上級(jí)醫(yī)院,，又可能錯(cuò)過時(shí)間窗，耽誤病情,。

小牧醫(yī)生權(quán)衡再三后,，決定先暫時(shí)給予硝酸甘油和阿司匹林，準(zhǔn)備溶栓治療,。

但就在這個(gè)時(shí)候,，又出現(xiàn)了意外。

原本準(zhǔn)備接受溶栓的大爺突然癥狀惡化，開始頭暈,，無(wú)力,，精神也變得很差。小牧醫(yī)生立馬過來(lái)復(fù)查了個(gè)心電圖,，沒有動(dòng)態(tài)改變,。

這時(shí)，旁邊的醫(yī)生說了一句：「頭暈還無(wú)力,，要不要查下頭顱 CT 看看,？」

小牧醫(yī)生一聽，覺得有道理,，便又安排做了個(gè)頭顱 CT 檢查,，結(jié)果卻讓他出了第二次汗。

頭顱 CT 提示：額-顳-頂葉腦出血,！

腦出血可是溶栓的絕對(duì)禁忌癥啊,，每一次溶栓或 PCI 前，醫(yī)生都會(huì)再三詢問患者近期有無(wú)出血史,。因?yàn)槿芩ㄖ委熁蛘?PCI 治療術(shù)中肝素化以及術(shù)前,、術(shù)后的抗凝和抗血小板治療會(huì)影響凝血，導(dǎo)致出血加重,。

而對(duì)于顱內(nèi)出血來(lái)說,，著可以說是史詩(shī)級(jí)的災(zāi)難。如果剛剛?cè)芰怂?，患者死亡,，小牧醫(yī)生將有不可推卸的責(zé)任，更嚴(yán)重的,，被告上法庭,、被吊銷執(zhí)照、被趕出醫(yī)院……小牧醫(yī)生想到這些,，望著剛剛正在配的溶栓藥物,，不禁吞了吞口水。

正如前文所說,，對(duì)心梗患者來(lái)說,，時(shí)間就是心肌,，時(shí)間就是生命。

急性心肌梗死的再灌注治療是一種需要與時(shí)間賽跑的治療手段,，在出現(xiàn)癥狀的 60～90 分鐘內(nèi)進(jìn)行干預(yù),，可以縮小梗死面積,， 保留心室功能，降低患者短期,、長(zhǎng)期的死亡率,。

因此，每位醫(yī)生對(duì)于心?；颊叨几裢庵匾?。也因此，小牧醫(yī)生一看到心電圖 ST 段太高就立馬想到心梗,，立馬決定要 PCI 及溶栓,。，

但是,，不是所有的 ST 段抬高的心電圖都指向急性心肌梗死這種疾病,。

常見的 ST 段抬高的疾病包括：急性心肌梗死,，左室肥厚,，左束支傳導(dǎo)阻滯，早期復(fù)極,，室壁瘤,，急性心包炎，急性心肌炎,，變異型心絞痛,，Brugada 綜合征，致心律失常右室心肌病,，高血鉀,，肺栓塞，缺血性或者出血性腦卒中,，電除顫,。

也就是說，不能一看 ST 段抬高就直接診斷成急性心肌梗死,。雖然看見這種心電圖確實(shí)很急切,，但臨床思路也要打開，不能局限于一角,。

那么作為入行不久或者經(jīng)驗(yàn)不豐富的小醫(yī)生,，如何打開自己的臨床思路，想得更多,，走得更穩(wěn)呢,？

我們邀請(qǐng)到了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，孫雅遜老師（北大醫(yī)學(xué)博士,，主攻心電生理及起搏方向,，電生理介入培訓(xùn)導(dǎo)師）為大家講解心電圖的相關(guān)知識(shí)。

丁香公開課人氣精品課程《危急重癥心電圖》，打破常規(guī)講解心電圖的方式,，從心電圖圖形本身的特點(diǎn)解讀圖形里的信號(hào),，將復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)用「說人話」的方式講解，同時(shí)也帶來(lái)新的知識(shí)更新,。

臨床始終是如履薄冰,，如臨深淵。搞定有可能出人命的心電圖,，早發(fā)現(xiàn),，早診斷，才能做到夜班不慌,！（責(zé)任編輯：shamouer）