中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

中醫(yī)診斷學(xué)主要包括診法、辨證,、診斷綜合運(yùn)用和病案書寫等內(nèi)容,。

診法

診法，即中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法,。主要包括望,、聞、問,、切“四診”,。

“望診”是醫(yī)生運(yùn)用視覺察看病人的神、色,、形,、態(tài)、舌象,、頭面,、五官、四肢,、二陰,、皮膚以及排出物等，以發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn),，了解病情的診察方法,。“聞診”是醫(yī)生運(yùn)用聽覺診察病人的語言,、呼吸,、咳嗽、嘔吐、噯氣,、腸鳴等聲音,，以及運(yùn)用嗅覺嗅病人發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味,，以了解病情的診察方法,。“問診”是詢問病人有關(guān)疾病的情況,，病人的自覺癥狀,，既往病史、生活習(xí)慣等,，從而了解患者的各種病態(tài)感覺以及疾病的發(fā)生發(fā)展,、診療等情況的診察方法?！?a title="切診">切診”是醫(yī)生用手觸按病人的動(dòng)脈脈搏和觸按病人的肌膚,、手足、胸腹,、腧穴等部位,，測(cè)知脈象變化及有關(guān)異常征象，從而了解病變情況的診察方法,。

通過四診所收集到的病情資料,，主要包括癥狀、體征和病史,?！鞍Y狀”是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛,、耳鳴,、胸悶、腹脹等,；“體征”是指客觀能檢測(cè)出來的異常征象,，如面色白、喉中哮鳴,、大便腥臭、舌苔黃,、脈浮數(shù)等,。而癥狀和體征又可統(tǒng)稱癥狀，或簡(jiǎn)稱“癥”,，古代還有將其稱為病狀,、病形、病候者。

癥狀雖然只是疾病所反映的現(xiàn)象,，但它是判斷病種,、辨別證候的主要依據(jù)，因而在中醫(yī)診斷中具有重要的意義,。

視頻:河北醫(yī)科大學(xué)精品課程《中醫(yī)診斷學(xué).脈診》楊牧群教授主講

診病

診病,，亦稱辨病，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,，綜合分析四診資料,，對(duì)疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程,。

對(duì)于臨床上的各種具體疾病,，進(jìn)行分析判斷而作出的診斷，是為病名,。因而病名是各種具體疾病的代名詞,。如瘧疾、痢疾,、肺癰,、癇病、消渴,、滑胎,、痛經(jīng)、麻疹,、夏季熱,、紅絲疔、乳癖,、膿皰瘡,、牛皮癬、內(nèi)痔,、股骨骨折,、白喉、圓翳內(nèi)障等,，都是病名,。病名是對(duì)該疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象。

對(duì)疾病作出病名診斷,，是臨床各科應(yīng)討論的主要內(nèi)容,。在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時(shí)，還不可能對(duì)疾病的病種進(jìn)行辨別,，難以作出病名診斷,。因此，中醫(yī)診斷學(xué)只是對(duì)疾病怎樣進(jìn)行診斷的基本方法，以及疾病的命名,、分類等作初步介紹,。

辨證

“證”是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念。在中醫(yī)學(xué)的歷史上以及現(xiàn)代文獻(xiàn)中,，對(duì)于“證”的概念和使用不太統(tǒng)一,，有以證為癥狀者，亦有稱病為證者,。

當(dāng)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于“證”的約定：證是對(duì)疾病過程中所處一定（當(dāng)前）階段的病位,、病因病性以及病勢(shì)等所作的病理性概括。證是對(duì)致病因素與機(jī)體反應(yīng)兩方面情況的綜合,，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論,。

“證”實(shí)際包括證名、證候,、證型等概念,。將疾病當(dāng)前階段的病位、病性等本質(zhì),，概括一個(gè)診斷名稱,，這就是“證名”。如痰熱壅肺證,、肝郁脾虛證,、衛(wèi)分證、脾腎陽虛證,、膀胱濕熱證,、瘀阻腦絡(luò)證等，均為證名,。臨床上有時(shí)又將證稱為“證候”,，即證為證候的簡(jiǎn)稱。但嚴(yán)格地說,，證候應(yīng)是指每個(gè)證所表現(xiàn)的,、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征，即證候?yàn)樽C的外候,。臨床較為常見,、典型、證名規(guī)范的證,，可稱為“證型”,。

“辨證”是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)病人的各種臨床資料進(jìn)行分析,、綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程,。

中醫(yī)診斷學(xué)主要是介紹歷史上的各種辨證分類方法,，以及由各種辨證方法綜合而形成的辨證統(tǒng)一體系，辨證思維的技巧,，常見證型的概念及其臨床表現(xiàn),。

病案

病案，又稱病歷,，古稱診籍,。病案是臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。

病案要求把病人的詳細(xì)病情,、病史,、診斷和治療等情況，作如實(shí)地記錄,。

病案是醫(yī)療,、科研、教學(xué),、管理及司法的重要資料,。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，因而也屬中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容之一,。

中醫(yī)診斷的基本原理

中醫(yī)學(xué)在形成和發(fā)展的過程中,，受到中國(guó)古代哲學(xué)思想的影響，其認(rèn)識(shí)論和方法論都具有樸素的唯物辯證法思想,。對(duì)于自然界和人體生理病理的認(rèn)識(shí),，是以直觀的方法從總體方面看待其關(guān)系，構(gòu)成了天人相應(yīng),、神形相合,、表里相關(guān)的整體觀點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，事物之間存在著相互作用的關(guān)系和因果聯(lián)系,，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，局部的病變可以產(chǎn)生全身性的病理反應(yīng),，全身的病理變化又可反映于局部,。因此，疾病變化的病理本質(zhì)雖然藏之于“內(nèi)”,，但必有一定的癥狀,、體征反映于“外”，局部的表現(xiàn)?？煞从吵稣w的狀況,，整體的病變可以從多方面表現(xiàn)出來,。通過審察其反映于外的各種疾病現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行分析,、綜合,、對(duì)比、思考,，便可求得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí),。

《素問.陰陽應(yīng)象大論》曰：“以我知彼，以表知里,，以觀過與不及之理,，見微得過，用之不殆,?！本褪钦f在認(rèn)識(shí)事物時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取知己知彼,，從外測(cè)內(nèi),，觀察事物表現(xiàn)的太過或不及，通過微小的改變看出反常的所在,，從而認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì),。這便是中醫(yī)學(xué)診斷病證的基本原理。

（一）司外瑞內(nèi)

外,，指疾病表現(xiàn)于外的癥狀,、體征；內(nèi),，指臟腑等內(nèi)在的病理本質(zhì),。由于“有諸內(nèi)者，必形諸外”,，所以《靈樞.論疾診尺》說“從外知內(nèi)”,，就是說通過診察其反映于外部的現(xiàn)象，便有可能測(cè)知內(nèi)在的變動(dòng)情況,。

《靈樞.本臟》說：“視其外應(yīng),，以知其內(nèi)臟，則知所病矣,?！闭f明臟腑與體表是內(nèi)外相應(yīng)的，觀察外部的表現(xiàn),，可以測(cè)知內(nèi)臟的變化,，從而了解內(nèi)臟所發(fā)生的疾病，認(rèn)識(shí)了內(nèi)在的病理本質(zhì),，便可解釋顯現(xiàn)于外的征候,。所以《丹溪心法》總結(jié)說：“欲知其內(nèi)者,，當(dāng)以觀乎外；診于外者,，斯以知其內(nèi),。蓋有諸內(nèi)者形諸外,?！边@一認(rèn)識(shí)與近代控制論的“黑箱”理論有著驚人的相似之處。

（二）見微知著

“見微知著”,，語出《醫(yī)學(xué)心悟.醫(yī)中百誤歌》,。微，指微小,、局部的變化,；著，指明顯的,、整體的情況,。見微知著，是指機(jī)體的某些局部,，常包含著整體的生理,、病理信息，通過微小的變化,，可以測(cè)知整體的情況,。

如《靈樞.五色》將面部分為明堂、闕,、庭,、蕃、蔽等部,，把上至首面,、下至膝足、內(nèi)而臟腑,、外而胸背的整個(gè)人體皆分屬于其中,，并說：“此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分,?！边@便是察面部的情況，以測(cè)全身病變的具體描述,。

又如早在《素問.五臟別論》便有“氣口何以獨(dú)為五臟主”之說,，《難經(jīng).一難》更強(qiáng)調(diào)“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”,，于是詳細(xì)審察寸口脈的三部九候,，以推斷全身疾病的方法,，一直沿用至今。

耳為宗脈之所聚,，耳廓的不同部位能反映全身各部的變化,；舌為心之苗，又為脾胃的外候,，舌與其他臟腑也有密切聯(lián)系,，故舌的變化可以反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的性質(zhì)；五臟六腑之精氣皆上注于目,，故目可反映人體的神氣,，并可察全身及臟腑的病變等。

臨床實(shí)踐證明,，某些局部的改變,，確實(shí)有診斷全身疾病的意義。因而有人說,，中醫(yī)學(xué)含有當(dāng)代“生物全息”的思想,，認(rèn)為人體的某些局部，可以看作是臟腑的“縮影”,。

（三）以常衡變

常,，指健康的、生理的狀態(tài),；變,，指異常的、病理的狀態(tài),。以常衡變,，是指在認(rèn)識(shí)正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過,、不及的異常變化,。

《素問.玉機(jī)真臟論》說:“五色脈變，揆度奇恒,?！焙悖刚?、常規(guī),；奇，指異常,、變動(dòng),；揆度，觀察比較,、推測(cè)揣度的意義,。要認(rèn)識(shí)客觀事物,，必須通過觀察比較，知常達(dá)變,。中醫(yī)望色,、聞聲、切脈等以診斷病變,，均含有這方面的道理,。

健康與疾病，正常與異常,，不同的色澤,，脈象的虛、實(shí),、細(xì)、洪,，都是相對(duì)的,，是通過觀察比較而作出判別的。診斷疾病時(shí),，一定要注意從正常中發(fā)現(xiàn)異常,，從對(duì)比中找出差別，并進(jìn)而認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì),。這也就是所謂以我知彼,，以觀太過不及之理的診斷原理。

中醫(yī)診斷的基本原則

疾病的病情變化極其錯(cuò)綜復(fù)雜,，醫(yī)生要在千變?nèi)f化,、紛紜復(fù)雜的表現(xiàn)中，抓住疾病的本質(zhì),，對(duì)病,、證作出正確判斷，他除了應(yīng)熟悉中醫(yī)學(xué)的理論與知識(shí)外,，還要遵循中醫(yī)診斷的基本原則,。

整體審察

整體觀念、相互聯(lián)系,，是中醫(yī)診斷時(shí)強(qiáng)調(diào)整體審察的認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ),。由于人是一個(gè)有機(jī)的整體，內(nèi)在的臟腑與體表的形體官竅之間是密切相關(guān)的,，整個(gè)人體又受到社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境的影響,。當(dāng)人體臟腑、氣血,、陰陽和諧協(xié)調(diào),，能適應(yīng)社會(huì),、自然環(huán)境的變化時(shí)，便是身心健康的表現(xiàn),，否則內(nèi)外環(huán)境不能維持在一定范圍內(nèi)的和諧統(tǒng)一,，便可能發(fā)生疾病。因此,，人體一旦患了疾病,，局部的病變可以影響全身；精神的刺激可以導(dǎo)致氣機(jī)甚至形體的變化,，臟腑的病變可以造成氣血陰陽的失常和精神活動(dòng)的改變等等,，任何疾病都或多或少的具有整體性的變化。

整體審察的含義,，一方面是指通過診法收集病人的臨床資料時(shí),，必須從整體上進(jìn)行多方面的考慮，而不能只看到局部的痛苦,。要從整體上了解疾病的病因病機(jī),、臟腑氣血陰陽的變動(dòng)狀況，不僅應(yīng)對(duì)局部的病狀進(jìn)行詳細(xì)的詢問,、檢查,，而且要通過寒熱、飲食,、二便,、睡眠、 精神狀況,、舌象,、脈象等，了解全身的情況,，同時(shí)還要了解病史,、體質(zhì)、家庭,、環(huán)境,、時(shí)令、氣候等對(duì)疾病有無影響,。只有廣泛而詳細(xì)的占有臨床資料,，才能為正確判斷打好基礎(chǔ)。另一方面是要求對(duì)病情進(jìn)行全面分析,、綜合判斷,，既不能只顧一點(diǎn)、不及其余，也不能檢了芝麻,、丟了西瓜,，不能只注意到當(dāng)前的、局部的,、明顯的病理改變,，而忽視了時(shí)、地,、人,、病的特殊性，還要從疾病的前因后果,、演變發(fā)展趨勢(shì)上加以考慮,。

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緒論

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