<阿聯(lián)說(shuō)>

今晚吃雞的時(shí)候

要在雞中翅的“尺橈骨”之間施加

縱向力量

撕裂它的骨間膜 嘿嘿

對(duì)于有一些嚴(yán)重粉碎的橈骨頭骨折,，

我們也會(huì)采用一個(gè)橈骨頭置換術(shù)。

這是近些年來(lái),，我們使用的這個(gè)手術(shù),，

由于使用的病例比較多，所以大家總算有了經(jīng)驗(yàn),。

現(xiàn)在,，橈骨頭置換術(shù)，

作為一個(gè)嚴(yán)重粉碎的橈骨頭骨折的非常好的治療方法

很多醫(yī)生都在采用,。

它的適應(yīng)征是說(shuō),，

對(duì)于一個(gè)粉碎的不可能重建的橈骨頭骨折，

我要采取橈骨頭置換的方法,。

這個(gè)粉碎的和不能重建的,，這兩個(gè)詞，都是相對(duì)的,。

是相對(duì)醫(yī)生的和相對(duì)病人的,。

比如說(shuō)對(duì)于一個(gè)年紀(jì)大的病人，

他碎的不是特別嚴(yán)重,，

但是他的骨頭愈合有困難的時(shí)候,，

我們也可能會(huì)給他換。

第二個(gè)不可重建的,，也要看你是不是有一定的,，

做這種手術(shù)的內(nèi)固定的鋼板或者加壓釘，

如果你的條件不具備,，那么你就可能說(shuō)我強(qiáng)行的,，

非要把它釘在一起。

曾經(jīng)有一個(gè)國(guó)外的醫(yī)生，

他使用了一個(gè)on table技術(shù),，什么叫on table技術(shù),，

就是把所有的這些骨折塊，我都拿來(lái),，

在手術(shù)桌上把它拼好了,，

然后再把它安裝回去。

那這樣,，引起了我剛才講的骨折不愈合,，

包括橈骨頭的壞死，這樣的幾率都比較高,。

所以,，

我們現(xiàn)在橈骨頭置換也是一個(gè)非常成熟的技術(shù)。

對(duì)于這樣的病人,，我們可以采取橈骨頭置換的辦法,。

第二個(gè)，

是這樣一類病人,，除了橈骨頭本身的骨折以外,，

他還是肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的一部分。

比如說(shuō)像這個(gè)病人,，除了橈骨頭骨折以外,，

他還有肘關(guān)節(jié)的脫位,，伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,。

我們過(guò)去覺(jué)得我盡量?jī)?nèi)固定，

我內(nèi)固定不上,，我能不能把它切了,，

現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)，

你把橈骨頭切了,，這個(gè)肘關(guān)節(jié)就更不穩(wěn)了,。

所以，對(duì)于有合并肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的,，

而拿鋼板固定又覺(jué)得不牢固的這些病人,，

我們也會(huì)采取一個(gè)肘關(guān)節(jié)的置換。

尤其像這種恐怖三聯(lián)征的,，

它其實(shí)是一樣的,。

橈骨頭骨折是肘關(guān)節(jié)，

廣泛損傷的一部分的時(shí)候,，

我們也會(huì)采取一個(gè)置換的辦法,。

除了我剛才講的這種情況以外，橈骨頭骨折，

可能還是前臂損傷的一種,，這樣一張圖,，

我覺(jué)得非常好。

它給你明確的解釋了,，

什么叫橈骨頭骨折合并的骨間膜損傷,。

也就是說(shuō)，尺橈骨之間它有一個(gè)骨間膜,，

維持著尺橈骨之間的穩(wěn)定性,。

當(dāng)橈骨頭骨折的時(shí)候，它的縱向力量,，

使這個(gè)骨間膜發(fā)生了撕裂,。

所以在這樣的病人，

他的下尺橈可能是脫位的,，

所以他這前臂整個(gè)都會(huì)有癥狀

或者下尺橈會(huì)有一定的癥狀,，

對(duì)于這樣的一種損傷，

這個(gè)橈骨頭是更不能切除的,，而是要置換,。

這是它的一個(gè)遠(yuǎn)端，近端的橈骨頭,，

遠(yuǎn)端的出現(xiàn)代表了骨間膜損傷,，

像這樣的病人，我們也是要進(jìn)行橈骨頭置換的,。

這是手術(shù)的體位,，

跟我剛才在切復(fù)內(nèi)固定的時(shí)候是一樣，

是半沙灘椅位,，放在胸前來(lái)做相對(duì)比較方便,，

這是我們的切口的示意圖。

那么,，橈骨頭置換,，

和剛才我做的切復(fù)內(nèi)固定它的入路是一樣的。

以肱骨外髁作為旋轉(zhuǎn)的中心,，

向遠(yuǎn)端向橈骨莖突,，向近端向前臂進(jìn)行一個(gè)延伸。

它的進(jìn)去的肌肉的入路,，

跟剛才一樣

是從指總伸肌和橈側(cè)伸腕短肌之間的間隙進(jìn)去,，

進(jìn)去了以后，

這是一個(gè)環(huán)狀韌帶和外側(cè)副韌帶的示意圖,。

從關(guān)節(jié)的前側(cè)把環(huán)狀韌帶,，

給它切斷，然后就能顯露骨折端。

當(dāng)然,，

這個(gè)地方你會(huì)說(shuō)橈神經(jīng)的深支,，

要在肘側(cè)更偏前一點(diǎn)。

這是我打開(kāi)了以后顯露骨折端,。

你可以看見(jiàn)這樣一個(gè),，

非常粉碎的這么一個(gè)橈骨頭，

那么,，緊接著,，

我要對(duì)這些碎的骨折塊進(jìn)行一個(gè)清理。

我把它清理完了以后,，底下就是橈骨的近端部分,。

你在里邊可以看到尺骨的冠狀突，

你可以看到上尺橈關(guān)節(jié),，

把里邊殘存的積血和骨塊,，全部要清理完。

同時(shí)對(duì)合并的前側(cè)關(guān)節(jié)囊,，

外側(cè)副韌帶,，以及其他的肌肉損傷的部分，

都應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)探查和判斷,，

把骨折塊去完了以后,，

我們要對(duì)頭頸的結(jié)合部位的橈骨近端進(jìn)行一個(gè)處理，

把它打磨磨平,。

這個(gè)時(shí)候,，要進(jìn)一步去評(píng)估一下，

肱骨頭尺骨的大小切跡,，

冠狀突以及尺骨滑車,，

整個(gè)肘關(guān)節(jié)的外側(cè)的和它相鄰的一個(gè)結(jié)構(gòu)的部分。

那么,，把剛才取下來(lái)的碎的橈骨頭，

我們把它初（步）拼起來(lái),，初（步）拼完了以后,，

每一個(gè)廠家他都會(huì)給你提供一個(gè)，

測(cè)量橈骨頭大小的這么一個(gè)模板,。

然后你把這個(gè)橈骨頭（橢圓長(zhǎng)徑）最大的那個(gè)直徑,，

放在它的測(cè)試?yán)镞叄退罱咏沂亲畲蟮哪莻€(gè)

能放進(jìn)去的部分,，把它放進(jìn)去,。放進(jìn)去以后，

我們就得到了一個(gè)橈骨頭的大小。

那么,，這個(gè)時(shí)候,，我對(duì)橈骨頸處理完了以后，

進(jìn)行一個(gè)直視下的一個(gè)擴(kuò)髓,。

左邊是擴(kuò)髓的示意圖,，右邊是擴(kuò)髓的手術(shù)中的圖，

你要把這個(gè)肌肉,，要給它牽拉開(kāi),。

然后用模板保護(hù)起來(lái)，然后對(duì)這個(gè)橈骨近端,，

進(jìn)行一個(gè)擴(kuò)髓,，依次從小到大。

通常情況下,，它給你提供的髓腔的銼,，

是從6開(kāi)始，一直到11甚至12,。

當(dāng)我們進(jìn)去了以后,，有骨擦感就可以，

因?yàn)檫@個(gè)地方它的骨皮質(zhì)非常薄,，

不要用力去銼,。

用力去銼往往會(huì)導(dǎo)致這個(gè)局部發(fā)生再次骨折，

所以有骨擦感就行,。

這個(gè)時(shí)候,，我們要選擇假體的試模，把它植入進(jìn)去,。

假體的試模,，

這是假體頭頸的不同大小，

這是假體試模頸的不同的大小,。

頸有長(zhǎng)有短,，你要根據(jù)它的情況把它放置進(jìn)去。

這是一個(gè),，這個(gè)放置測(cè)量,，然后試模放進(jìn)去了以后，

這么一個(gè)圖,。

放進(jìn)去了以后,，要對(duì)這個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行一個(gè)屈伸活動(dòng)，

長(zhǎng)短進(jìn)行一個(gè)測(cè)量,，測(cè)量合適了,，選擇,。

這是一個(gè)橈骨頭的假體。

我們?cè)俅伟堰@個(gè)假體組裝起來(lái),，然后把假體底座安進(jìn)去,，

然后把頭放進(jìn)去，最后把假體給他旋轉(zhuǎn)卡死,。

然后進(jìn)行一個(gè)功能的測(cè)試,。

假體的安裝，大家一定要記住,，

橈骨頭它應(yīng)該的高度和尺骨近端是一致的,。

這是一個(gè)x線片的一個(gè)圖，

你不能出現(xiàn)了這個(gè)頭過(guò)高,。

頭過(guò)高以后,，就會(huì)引起它的磨損，

正常的肘關(guān)節(jié)向外,，有一定的尺偏角,，

如果它頭太高，就影響到尺偏角,，

這個(gè)就可能成為一個(gè)肘內(nèi)翻,。

那么做完了以后，要對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),，

和它的提攜角是不是恢復(fù)了,，

都要進(jìn)行一個(gè)測(cè)試和活動(dòng)。

看有沒(méi)有肘內(nèi)外翻的情況,，

假體安裝完了以后,，然后關(guān)閉傷口。

在關(guān)閉傷口以前,，對(duì)我剛才講的,，

合并損傷的其他的外側(cè)副韌帶，包括肌肉,，要逐層的進(jìn)行修補(bǔ),。

這是我用鉚釘?shù)募夹g(shù)來(lái)把外側(cè)副韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，

一個(gè)手術(shù)示意圖,。

然后修復(fù)韌帶和肌層,，最后和前邊做內(nèi)固定一樣，

要放開(kāi)止血帶,，然后放置引流管。

術(shù)后護(hù)理

術(shù)后的護(hù)理是說(shuō),，

第一,，

早期要屈肘到90度,，進(jìn)行一個(gè)相對(duì)的臨時(shí)固定。

屈肘到90位是因?yàn)?，我們能把肘關(guān)節(jié)放在功能位,。

同時(shí)肌肉各方面的張力是最小的，

有利于我們術(shù)后的恢復(fù),。

術(shù)后要進(jìn)行x線片檢查,，它和做內(nèi)固定一樣，

我也要強(qiáng)調(diào)的是早期的一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng),。

術(shù)后七天才完全實(shí)現(xiàn)屈曲和伸直,，

這點(diǎn)和做內(nèi)固定不一樣。

早期的時(shí)候,，盡量是積血完,，而且創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，

所以不強(qiáng)調(diào)特別早期的大量的關(guān)節(jié)功能活動(dòng),。

而是等傷口基本上實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定了,，

創(chuàng)傷反應(yīng)減輕了，然后再進(jìn)行一個(gè)功能鍛煉,。

在術(shù)后的七天,，

如果這個(gè)關(guān)節(jié)能完全伸直，能屈回來(lái),，

然后能做內(nèi)外旋轉(zhuǎn),，就可以了。

如果在這個(gè)過(guò)程中,，

除了橈骨頭骨折,，假體置換術(shù)以外，

這個(gè)肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)了不穩(wěn)定的時(shí)候,，

就要用一些保護(hù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的一個(gè)可調(diào)節(jié)的支具,，

對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行一個(gè)保護(hù)。

那么,，這是術(shù)后拍的,，剛才那例病人術(shù)后拍的正側(cè)位。

除了橈骨頭我們置換了以外,，

我們還對(duì)外側(cè)副韌帶進(jìn)行了,，一個(gè)相應(yīng)的修補(bǔ)。

那么你可以看見(jiàn),，

這個(gè)橈骨頭并沒(méi)有完全坐在橈骨頸上,，

因?yàn)檫@個(gè)高度是由原來(lái)的骨折所決定的。

我僅僅是把它修平了,，

這個(gè)假體安置的深度和假體的長(zhǎng)度,，

是由肘關(guān)節(jié)的高度來(lái)決定,。

我們換了的假體，

和尺骨近端的和冠狀突鷹嘴之間過(guò)度的,，

關(guān)節(jié)的最低面應(yīng)該是平行的,，

做完了以后你可以看見(jiàn)，

恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的一個(gè)提攜角,。

這樣假體的安裝的位置和它的高度才是合乎要求的,。

和肘關(guān)節(jié)的內(nèi)固定一樣，

它可能會(huì)有一些并發(fā)癥,，

包括了早期的比如說(shuō)傷口感染,，

或者是復(fù)位以后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，

晚期的,，

也可能有肘關(guān)節(jié)僵硬,，肘關(guān)節(jié)攣縮，

和異位骨化的情況,。

那么,，除了這些常見(jiàn)的以外，假體本身,，

也會(huì)引起松動(dòng),，

也會(huì)有肱橈關(guān)節(jié)炎，

也會(huì)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,，

這個(gè)情況的發(fā)生,。

那么預(yù)后，相對(duì)來(lái)講,，

有絕大多數(shù)的病人,，他都能恢復(fù)很好的關(guān)節(jié)功能。

有極個(gè)別的,，

可能會(huì)有輕中度的關(guān)節(jié)的,，一定的關(guān)節(jié)障礙。

這些關(guān)節(jié)障礙并不一定是因?yàn)榧袤w本身引起來(lái)的,，

或者技術(shù)的問(wèn)題,，

都是我們的醫(yī)生在指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候。

可能做的不是很夠,。

第二個(gè)是,，

假體安裝以后，要對(duì)這個(gè)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng),，

有一定的重量限制,，

這個(gè)文獻(xiàn)資料上并沒(méi)有，

明顯的一個(gè),，說(shuō)你要限制多少,。

但是我想你做了,，橈骨頭骨折我們做了假體置換,，

你還從事非常繁重的體力勞動(dòng),，

肯定對(duì)這個(gè)肘關(guān)節(jié)是不好的。

還有一些病人,，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍會(huì)減少,，

所以我們?cè)诤筒∪诉M(jìn)行溝通的時(shí)候，

要把以后可能會(huì)出現(xiàn)的肘關(guān)節(jié)的一些功能障礙,，

要給病人講清楚,。

今晚吃雞，大吉大利,！

明天小結(jié),！