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成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位常常會出現(xiàn)較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率,，臨床上往往比較棘手,。一般認為肘關(guān)節(jié)的功能性活動角度為屈曲 100°旋前旋后 50°,，但是現(xiàn)代 3D 追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)正常人體所需的功能性活動角度要遠遠大于上述范圍。 而肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療目的則是恢復(fù)和重建肘關(guān)節(jié)的功能,。美國費城 Temple 大學醫(yī)院的 Jennings 教授在近期 OCNA 雜志上對成人肘關(guān)節(jié)脫位的治療進行了詳細論述,。 分類和分型 肘關(guān)節(jié)脫位可分為單純性肘關(guān)節(jié)脫位以及復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位。單純性肘關(guān)節(jié)脫位僅僅是肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷,，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位,。而復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭,、尺骨冠突等部位的骨折,，因此也被稱為肘關(guān)節(jié)骨折脫位。 肘關(guān)節(jié)后脫位通常是肘關(guān)節(jié)旋后位受到軸向和外翻應(yīng)力,。前脫位則是肘關(guān)節(jié)在屈曲時受到向前的暴力或者是肘關(guān)節(jié)過度伸直位受傷,。O'Driscoll 描述的 Horii 環(huán)反映了肘關(guān)節(jié)脫位所合并的軟組織損傷是從外向內(nèi)發(fā)生（圖 1）。 Ring 和 Jupiter 將肘關(guān)節(jié)骨折脫位分為以下 4 種類型：（1）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折,。（2）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折,，該類型骨折也被 Hotchkiss 描述為「肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征」。（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折,。4. 近端 Monteggia 氏骨折后脫位,。 最常使用的橈骨頭骨折分型是 1954 年 Mason 提出的分型，Brobrg 和 Morrey 在 1987 年對其進行了改良,，并在 1997 年有 Hotchkiss 完成了最終修訂,，其具體細節(jié)詳見表 1。通常來說,，1 型骨折表示的是無移位骨折,，2 型骨折是指移位＞2 mm 的骨折，3 型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折,。 表 1 橈骨頭骨折的改良 Mason 分型
尺骨冠突骨折采用 Regan-Morrey 分型,，1 型骨折是指冠突尖的骨折，2 型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突 50% 的骨折,，3 型骨折則骨折塊高度超過 50%,。 鷹嘴骨折最常采用 Schatzker 分型,、Mayo 分型或者 AO 分型。Schatzker 分型是根據(jù)骨折部位（關(guān)節(jié)內(nèi) / 關(guān)節(jié)外）和骨折形態(tài)進行分型,。Mayo 分型則將骨折分為無移位的穩(wěn)定型骨折 1 型,、移位的穩(wěn)定型骨折 2 型和不穩(wěn)定的 3 型，3 型骨折常常是粉碎性骨折,。 手術(shù)適應(yīng)證 / 禁忌證 簡單的肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡快通過復(fù)位完成肘關(guān)節(jié)的對位,。在復(fù)位之后立即評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應(yīng)力時出現(xiàn)半脫位和脫位,。通常,，復(fù)位后取得穩(wěn)定就不需要進行手術(shù)治療。但是對于過度肥胖,、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進行體檢和 X 線檢查以防止出現(xiàn)復(fù)位丟失。 除了少數(shù)病例,，大多數(shù)的復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位,，即合并肘關(guān)節(jié)周圍骨折的脫位通常必須采用手術(shù)治療，要根據(jù)具體的骨折類型選擇不同的手術(shù)適應(yīng)證,。因此,，CT 檢查對于術(shù)前計劃就非常重要（圖 2）。 1. 橈骨頭骨折 肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見,，屬于手術(shù)內(nèi)固定的相對適應(yīng)證,。可以采用長臂石膏固定保守治療,，但是容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和前臂旋轉(zhuǎn)活動受限,。當選擇進行手術(shù)治療時，建議進行切開復(fù)位內(nèi)固定或者一期橈骨頭置換手術(shù),。對于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言,，橈骨頭切除手術(shù)會造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證,。 幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折,、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療（圖 3）。只有那些取得關(guān)節(jié)復(fù)位,、肘關(guān)節(jié)運動不受影響,、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。 2. 尺骨冠突骨折 肘關(guān)節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見，很多時候需要根據(jù)骨折塊的大小和部位選擇是否進行手術(shù)治療,。對于骨折塊高度小于 10% 的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定,。但是對于骨折塊大于 10% 的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療（圖 3）,。 3. 尺骨鷹嘴骨折 經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位需要手術(shù)治療,。必須解剖復(fù)位尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面，對于損傷的尺骨鷹嘴,、肱骨遠端,、橈骨頭都應(yīng)在手術(shù)中同時進行修復(fù)。和 Monteggia 氏骨折不同,，在這一類型的損傷中,，近端尺橈關(guān)節(jié)通常不會被破壞（圖 4）。 4. 軟組織損傷 O'driscoll 及其同事描述了肘關(guān)節(jié)脫位時的軟組織損傷是從外向內(nèi)進行,，首先是外側(cè)副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下,，內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶開始受損,。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點關(guān)注軟組織的修復(fù)。 環(huán)扎韌帶及外側(cè)副韌帶都要進行修復(fù),，外側(cè)韌帶復(fù)合體的任何損傷都會造成旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,。但是，只有當所有的骨折和軟組織結(jié)構(gòu)都修復(fù)后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,。除此之外,，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。 手術(shù)技巧 1. 術(shù)前計劃 術(shù)前需要詳細全面的了解病史,，進行體格檢查和肘關(guān)節(jié)標準前后位,、側(cè)位、斜位的 X 線檢查,。CT 檢查有助于了解復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的骨折類型,，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。MRI 對于新鮮肘關(guān)節(jié)骨折脫位并無太大幫助,，但對于晚期肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用,。在術(shù)前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙,。所有的脫位在手術(shù)前都應(yīng)進行復(fù)位和屈肘 90°制動。 患者的手術(shù)流程應(yīng)按照圖 5 所示進行,。無論是哪一種類型的骨折,，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。如果最后的復(fù)位固定效果不穩(wěn)定,，則需要使用鉸鏈式外固定架,。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進行一期橈骨頭關(guān)節(jié)置換,。 2. 術(shù)前準備和患者體位 通常在全麻下進行手術(shù),，術(shù)前或者術(shù)后輔助進行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節(jié),，但是一般都是根據(jù)術(shù)者偏好選擇不同體位,。患者可以仰臥,，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節(jié)（圖 6）,。在同側(cè)肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。 另外,，也可以選擇側(cè)臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節(jié)（圖 7）,。無論選擇哪種體位,，我們都會在患肢上標注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)的位置（圖 6,、7）,，因為有時醫(yī)生在術(shù)中很容易就會迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶,。 3. 手術(shù)入路 肘關(guān)節(jié)手術(shù)通常采用后側(cè)入路,，可以取得一個完整的全層皮瓣而不形成皮橋,。有一些醫(yī)生會選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節(jié),，后期如果使用鉸鏈式外固定架時也比較方便,，側(cè)臥位也可以采用后方入路,。如果需要修復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無法通過后側(cè)入路完成顯露時也可以單獨加用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路,。 無論選擇哪種入路,，都可以通過深部間隙顯露外側(cè)柱。后外側(cè)入路（Kocher 入路）（圖 8）是在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間,，他可以直接打開關(guān)節(jié)囊,，但存在損傷外側(cè)副韌帶的風險。
此外，直接外側(cè)入路（Kaplan 入路）（圖 9）是在橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進入關(guān)節(jié),。雖然醫(yī)源性外側(cè)副韌帶的損傷比較少見,，但是如果外側(cè)副韌帶被破壞，通過該入路很難暴露和進行修復(fù)重建,。無論選擇哪種間隙入路,，在進行分離的時候都應(yīng)在前臂旋前位進行以避免損傷骨間背神經(jīng)。
在內(nèi)側(cè),，通過旋前圓肌和肱肌之間的前內(nèi)側(cè)肌間隙可以顯露前方關(guān)節(jié)囊。通過劈開尺側(cè)腕屈肌的肌束,，后內(nèi)側(cè)（劈開尺側(cè)腕屈?。┤肼酚欣谶M行尺神經(jīng)的移位。 Hotchkiss 過頂入路（圖 10）則是劈開屈肌 - 旋前肌群,，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),。通常在尺骨皮下剝離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內(nèi)固定,。 4. 手術(shù)過程 很大程度上需要根據(jù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷類型進行手術(shù),。最常用的方式是從內(nèi)向外處理損傷，先處理尺骨冠突的損傷,，然后是橈骨頭,、尺骨鷹嘴、外側(cè)軟組織,，最后再處理內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),。 （1）尺骨冠突骨折 根據(jù)骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于 1 型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功,，但是有些醫(yī)生還是建議進行縫合固定,。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無法進行內(nèi)固定的時候，縫合固定也可用于 2 型骨折,。因為內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)通常被破壞,，因此常常選用外側(cè)入路來處理尺骨冠突骨折。 如果選擇進行縫合固定（圖 3F,、G 和圖 11）,，則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做 2 個骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無法進行鉆孔時,，則常常使用 1 號編織線縫合與之相連的前方關(guān)節(jié)囊進行固定,。 2 型和 3 型的尺骨冠突骨折通常需要采用內(nèi)側(cè)入路通過常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定進行處理,。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進行固定，然后進行縫合加強固定,。進行螺釘固定時，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進行螺釘固定,。螺釘從后向前進行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風險,。 對于較大的骨塊，可以單獨使用前內(nèi)側(cè)支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進行固定（圖 12）,。有時,，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時候，需要使用單獨的內(nèi)側(cè)和背側(cè)鋼板,，然后使用縫線或者螺釘進行加強固定,。 （2）橈骨頭骨折 處理完尺骨冠突的損傷之后,，需要重點關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷,。 通常來說,，術(shù)中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預(yù)想的還要大，因此,，有必要的情況下醫(yī)生必須時刻準備進行橈骨頭的關(guān)節(jié)置換手術(shù),。在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位中，禁忌進行橈骨頭切除手術(shù),，因為他會造成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的丟失,。 如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進行穩(wěn)定的固定,，則可以使用埋頭加壓螺釘,。通過點式復(fù)位鉗將橈骨頭的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并維持。置入導(dǎo)針和埋頭加壓螺釘,。如果使用標準螺釘,，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節(jié)內(nèi)安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后（圖 13）。 對于骨折線延伸進入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進行固定,，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊（圖 14）,。恢復(fù)橈骨頭的解剖對位和長度對于避免肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常重要,。 如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差,，內(nèi)固定可能就不一定可靠,。在這種情況下，建議進行橈骨頭關(guān)節(jié)置換,，它可以取得良好療效,。去除橈骨頭并在手術(shù)臺上進行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節(jié)置換的假體有許多,，包括不同材料的模塊假體和整體假體,、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體,，如果有必要,，可以松松的插入到橈骨頸。 假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置,。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸,，但是不同大小的假體配件會對肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)造成很大影響，術(shù)中也會存在影像的誤差。最重要的是,，橈骨頭假體一定不能過大形成填塞,，如果過大就會增加肱橈關(guān)節(jié)壓力、造成肘關(guān)節(jié)疼痛,、減少運動范圍,，導(dǎo)致假體失敗。 （3）外側(cè)軟組織 肘關(guān)節(jié)后脫位骨折必然會造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)一定程度的軟組織損傷,，是橈側(cè)副韌帶損傷的常見原因,。由于橈側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要輔助結(jié)構(gòu)，在手術(shù)時必須要修復(fù)外側(cè)軟組織,，如果沒有進行得到很好的修復(fù),，那么就會成為肘關(guān)節(jié)習慣性不穩(wěn)定的重要原因。通常,，橈側(cè)副韌帶和肘關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊會從肱骨外髁上袖套樣撕脫,，在肱骨外髁上形成一個裸露的骨質(zhì)區(qū)域。 在這個區(qū)域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側(cè)副韌帶修復(fù)重建,。也可以將其周圍的關(guān)節(jié)囊,、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起,。有些學者建議在旋后位修復(fù)橈側(cè)副韌帶以避免韌帶復(fù)合體的張力過大,。 并發(fā)癥及其處理 肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：異位骨化、習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,、尺神經(jīng)病變,、習慣性關(guān)節(jié)僵硬和肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 1. 異位骨化 異位骨化是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥,，可以引起肘關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動度的下降,。肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后的患者有 37% 會出現(xiàn)影像學上異位骨化的表現(xiàn)。嚴重的異位骨化容易出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位,、Monteggia 氏骨折脫位中。其他的因素,，例如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴重的胸部損傷,、確定性手術(shù)時間間隔太長也是造成異位骨化高發(fā)的原因,。 異位骨化切除手術(shù)是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和活動范圍的主要方法（圖 15）。單次 - 分割放療以及服用吲哚美辛被用于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的異位骨化預(yù)防,。雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生,，但是骨不連的發(fā)生率也會明顯上升。有一項關(guān)于肘關(guān)節(jié)異位骨化預(yù)防放療的系統(tǒng)回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線預(yù)防措施,。但是對于放療的有效性還需要進行進一步的研究,。 2. 習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn) 習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)就是在外傷性脫位之后反復(fù)出現(xiàn)痛苦的肘關(guān)節(jié)脫位或者半脫位,。由于原始損傷不同，對于習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療要根據(jù)它自身的特點進行選擇,，手術(shù)矯正通常是最終的方案,。通過韌帶和肌腱的移植來重建肘關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定。 可以使用外固定架來重建肘關(guān)節(jié)的同心穩(wěn)定和進行早期活動（圖 16）,。S?rensen 和 S?jbjerg 使用解剖重建和鉸鏈式外固定架來治療習慣性肘關(guān)節(jié)脫位,，他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的患者可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動和屈伸功能。同時,，他們建議對于急性損傷在 6 周內(nèi)進行手術(shù)可以取得更好療效,。 3. 尺神經(jīng)病變 尺神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為手部的感覺和運動功能障礙,，會造成復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位的療效不佳,。文獻報道肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在 11.1%～18.2% 之間，具有重要影響,。尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷,，也有可能是手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷或者是術(shù)后的炎癥反應(yīng)、疤痕形成,、骨折不愈合等造成,。因此，術(shù)前檢查非常關(guān)鍵,。 其次,，在術(shù)中要對尺神經(jīng)進行細致處理，術(shù)后進行密切觀察,。雖然并不常規(guī)進行預(yù)防性尺神經(jīng)移位或者減壓,，但是由于尺神經(jīng)病變導(dǎo)致的二次手術(shù)并不少見。一些學者主張在初次手術(shù)中就要處理尺神經(jīng),。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀,，推薦早期進行處理,。 4. 肘關(guān)節(jié)僵硬 / 攣縮 肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，通常是由于軟組織結(jié)構(gòu)改變,、異位骨化,、關(guān)節(jié)不匹配造成?；A(chǔ)科學研究發(fā)現(xiàn)肌纖維母細胞和α平滑肌肌動蛋白的異?？赡軙伩s造成影響，但是關(guān)于該理論的治療方法還未出現(xiàn),。動態(tài)夾板,、連續(xù)石膏、持續(xù)被動運動和正規(guī)的治療等等非手術(shù)方法可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動度,。有研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)夾板和靜態(tài)加強夾板在療效方面并未顯著差異,，雖然二者都可以改善關(guān)節(jié)活動度。 為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)運動,，有時需要進行手術(shù)干預(yù),。可以使用關(guān)節(jié)鏡或者切開的方式進行手術(shù),，但是對于嚴重攣縮的患者應(yīng)謹慎使用關(guān)節(jié)鏡,。 5. 創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎 長期隨訪 80% 的肘關(guān)節(jié)損傷患者都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎影像學表現(xiàn)，然而影像學表現(xiàn)與患者癥狀之間的關(guān)系還未被證實,。接受手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)移位型不穩(wěn)定骨折患者中有 10%～80% 出現(xiàn)中度到重度的骨性關(guān)節(jié)炎,。多項研究均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的影像學表現(xiàn)與臨床檢查相符合，因此,，并不建議單純根據(jù)影像學表現(xiàn)而進行治療,。 非手術(shù)治療和服用非類固醇消炎藥通常可以取得良好療效,。雖然有些研究建議使用 viscosupplementation（關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物）,，但其長期療效還未見報道。根據(jù)關(guān)節(jié)炎破壞的程度和部位,、關(guān)節(jié)僵硬的程度,、患者的年齡也可以選擇手術(shù)治療。 手術(shù)方法包括表面置換,、肘關(guān)節(jié)鏡下清理,，甚至可以進行肘關(guān)節(jié)融合手術(shù)。根據(jù)關(guān)節(jié)炎的程度與部位,，這些手術(shù)在一定程度上都可以改善肘關(guān)節(jié)的功能,。 術(shù)后管理 術(shù)后最初使用后方夾板屈肘 90°前臂旋轉(zhuǎn)中立位制動。在術(shù)后 1 周左右在理療師的監(jiān)督下進行主動的屈伸練習以避免肘關(guān)節(jié)僵硬,。避免進行肩關(guān)節(jié)的外展活動以減少肘關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力,。可以使用非甾體消炎藥和放療預(yù)防異位骨化,。 但是目前并沒有設(shè)計優(yōu)良的研究來比較肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后管理流程的區(qū)別,，因此，術(shù)后管理方法多種多樣,。術(shù)后 6 周,，功能恢復(fù)停滯或者倒退的患者將使用靜態(tài)伸展夾板以治療早期肘關(guān)節(jié)僵硬。 療效 幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位骨折都需要手術(shù)治療,，但是由于骨折脫位類型的不同和治療方法的差異,，其療效并不理想，常常出現(xiàn)并發(fā)癥,。慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及僵硬是最常見的并發(fā)癥,，很難避免。Egol 及其同事報道了 29 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的患者,，當采用系統(tǒng)性處理方法時患者療效可以改善,。對于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折通常采用內(nèi)固定或者一期置換手術(shù)。 Duckworth 研究發(fā)現(xiàn)一期橈骨頭置換手術(shù)的患者存在較高比例的翻修發(fā)生率和假體取出率,，因此建議對于年輕患者在進行假體置換時需慎重考慮,。其他一些學者研究發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換手術(shù)的近期療效與內(nèi)固定相似。 肘關(guān)節(jié)脫位的尺骨冠突骨折治療方法有很多,。Park 及其同事對 1 型尺骨冠突骨折患者平均隨訪 31 個月,，發(fā)現(xiàn)通過單純的冠狀韌帶修復(fù)就有 90% 的患者可以取得良好療效。2 型和 3 型尺骨冠突骨折進行內(nèi)固定和韌帶修復(fù)后也能取得良好療效,。Garrigues 對比錨釘縫合或螺釘固定與拉索縫合技術(shù)的療效,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于 Morry1 型和 2 型骨折使用拉索縫合技術(shù)的療效更好并發(fā)癥更少。 對于所謂的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,，即使采用系統(tǒng)化的手術(shù)方式,，很多學者報道的結(jié)果仍令人失望，二次手術(shù)發(fā)生率高達 28%,。在 2 周內(nèi)進行手術(shù)可以較好的提高臨床療效和改善肢體活動度,。 在完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和外側(cè)韌帶復(fù)合體修復(fù)之后如果仍然存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，多數(shù)學者傾向于修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶或者使用鉸鏈式外固定架進行固定,。Forthman 報道了 34 例肘關(guān)節(jié)后脫位骨折病例,，均未修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶或者進行外支架固定，但是 74% 的患者療效優(yōu)良,。他們認為他們的研究結(jié)果與一般肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效相似,，同時不需要額外的切開剝離以及進行尺神經(jīng)移位手術(shù)。 總結(jié) 復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位是比較難以處理的損傷,。由于骨折類型和軟組織損傷程度的不同,，其手術(shù)治療比較困難,，容易出現(xiàn)療效不佳和并發(fā)癥。急性期應(yīng)及早進行脫位復(fù)位,，如果有可能就進行 CT 檢查以了解骨折細節(jié),。如果不能即刻進行復(fù)位，則應(yīng)進行臨時性外支架固定,，術(shù)后再進行 CT 檢查,。在對術(shù)前影像和治療流程進行評估后選擇合適的治療方案。 首先需要評估冠突骨折,，其次是橈骨頭,、外側(cè)軟組織，最后才是內(nèi)側(cè)軟組織,。如果尺骨冠突和外側(cè)結(jié)構(gòu)都的得到修復(fù)后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,，作者通常建議使用鉸鏈式外支架固定 4～6 周。 在肘關(guān)節(jié)復(fù)雜性脫位骨折的治療過程中最重要的是重建關(guān)節(jié)面恢復(fù)關(guān)節(jié)的同心性,。雖然早期活動有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,，但是不能影響復(fù)位和穩(wěn)定的效果。肘關(guān)節(jié)僵硬,、異位骨化,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)病變都是比較常見的不幸并發(fā)癥,。對于這些并發(fā)癥往往需要進一步的手術(shù)干預(yù),。雖然肘關(guān)節(jié)復(fù)雜性脫位骨折的手術(shù)治療存在諸多挑戰(zhàn)，但是外科干預(yù)一定可以取得良好療效,。 |
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