1996年,， Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱(chēng)為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（ terrible triad of the elbow),。也稱(chēng)“可怕三聯(lián)征”,。2005年張世民等在國(guó)內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷,。施加于上肢伸展位的暴力,，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂,，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折,。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車(chē)禍?zhǔn)浅Ｒ?jiàn)原因,。

肘關(guān)節(jié)后脫位,，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折,。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂,。高能量外傷史。査體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié),，肘關(guān)節(jié)畸形,。X片，CT（三維）了解骨折全貌,。MRI對(duì)韌帶和軟骨損傷作出判斷,。

• 前：冠狀突，肱肌和前關(guān)節(jié)囊

• 后：鷹嘴,，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊

• 內(nèi)：冠狀突,，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶

• 外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶

• 位手肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱,，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位,，

• 可對(duì)抗軸向、內(nèi)翻,、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力

• 位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱,，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定

• 患者損傷暴力越大則累及的柱就會(huì)越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差,?；颊哳A(yù)后則越差。

• Ⅰ型：冠狀突頂點(diǎn)撕脫

• Ⅱ型：少于冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折

• Ⅱ型：超過(guò)冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折

• 橈骨頭邊緣無(wú)移位的小片骨折（＜25％6）為Ⅰ型

• 橈骨頭部分骨折（仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù)）伴移位為Ⅱ型

• 橈骨頭完全粉碎骨折（頭與干無(wú)任何骨質(zhì)連續(xù)）為Ⅲ型

• Johnston（1962）對(duì) Mason法進(jìn)行了改良,，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位為Ⅳ型

因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中,，所有的橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。

固定尺骨冠突和橈骨頭骨折,，恢復(fù)關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定性,。重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈,、伸肌起點(diǎn)的結(jié)構(gòu)連續(xù)性,。在重建骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ),。及早（3周內(nèi)）進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的目常生活活動(dòng),。最終達(dá)到屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°的正常功能,。

• 肘關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位

• 橈骨頭和冠狀突骨折塊較小或無(wú)移位不影響前臂旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)獲得較好的穩(wěn)定性

• 但保守治療沒(méi)有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,，致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定,，反復(fù)發(fā)生脫位及半脫位，且制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度

• 目前多主張積極的手術(shù)治療

1996年 Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念以前,，臨床認(rèn)識(shí)不深，治療效果多不滿意,。

2002年Ring等和Pugh等總結(jié)了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因：

1）保守治療沒(méi)有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位,、半脫位

2）制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度

3）手術(shù)治療中切除了橈骨頭，破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。

恐怖三聯(lián)征治療中橈骨頭切除是絕對(duì)禁忌癥。

2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范,。

2005年 Mckee等詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧：

• 方法是用肘外側(cè)入路,，由深至淺依次修復(fù)：冠突骨折一前關(guān)節(jié)囊一橈骨頭骨折一外側(cè)副韌帶一伸肌總腱起點(diǎn),。必要時(shí)加用內(nèi)側(cè)入路,。

• Ⅰ型冠狀突骨折采用張力帶修復(fù)或“拉索”縫合固定：Ⅱ、Ⅲ型則可用空心螺釘固定：若冠狀突缺失,，則可用骨折的橈骨頭或尺骨鷹嘴尖部骨塊移植,。

• 橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘、 Herbert／釘固定有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定,，只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法固定時(shí)才考慮切除并金屬橈骨買(mǎi)假體置換忌單死切除橈骨頭,。

• 經(jīng)外側(cè)入路修復(fù)中檢套關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性特別注意在屬有府關(guān)節(jié)20～130°時(shí)有無(wú)后脫位或后外側(cè)平脫位。直和前臂旋卮位時(shí)更容易出,。,、如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)用丙衡副制帶,，或使角絞鏈外是支架,。

我們外科手術(shù)的原則是：

1）通過(guò)貴折圓定（2型骨折或3型骨折）或者經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)（1型骨折）恢復(fù)冠狀突的檍定

2）通過(guò)骨折固定或假體置換恢復(fù)橈骨頭的穩(wěn)定性，

3）通過(guò)修復(fù)外側(cè)副韌帶以及相關(guān)的所謂的次要結(jié)構(gòu)如伸肌群起點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊

4）殘余后側(cè)不穩(wěn)者,，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,，

5）當(dāng)傳統(tǒng)的修復(fù)方法不能充分恢復(fù)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定以便允許早期活動(dòng)時(shí),，可以應(yīng)用絞鏈間定架。

一般的方法是由深及淺修復(fù)損傷的組織結(jié)構(gòu),，這和外側(cè)入路所看到的一樣（冠狀突→橈骨頭→外側(cè)副韌帶→伸肌群起點(diǎn)）,。該手術(shù)原則有效的恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且允許其早期活動(dòng),，改善了場(chǎng)能復(fù)效果,，減少了并發(fā)癥。

• 可以使直接外側(cè)切口（如果有必要,，可以加一內(nèi)側(cè)切口）或者是經(jīng)外側(cè)皮下（必要時(shí),，也可以向內(nèi)側(cè)）分離的后側(cè)入路。

• 因?yàn)榇蠖鄶?shù)損傷結(jié)構(gòu)都可以經(jīng)外側(cè)入路得到修復(fù),，我們多采用該入路,。

• 患者仰臥位，上肢放于桌面上,。如果選擇后側(cè)入路,。

• 患者需側(cè)臥位，患側(cè)在上,，上肢放置在軟墊上,，并用布包裹。如果計(jì)劃安裝絞鏈外固定架,，或要做內(nèi)側(cè)切口,，可以采用這種體位。

手術(shù)圖

外側(cè)副初帶呈袖狀撕脫,，肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面呈特征性裸區(qū),。這是外側(cè)結(jié)構(gòu)常見(jiàn)的損傷機(jī)制。

手術(shù)圖

外側(cè)入路,。注意利用在伸肌起點(diǎn),、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶上已有的裂口或者缺損

手術(shù)圖

通過(guò)去除無(wú)法修復(fù)的橈骨頭可以更加清楚的看到冠狀突

手術(shù)圖

應(yīng)用空心釘技術(shù)固定冠狀突骨折,。從尺骨背側(cè)插入一枚針導(dǎo)針在冠狀突上的出針點(diǎn)可以看到,，骨折在直視下復(fù)位對(duì)于小的骨折，可以用半螺紋螺釘固定

手術(shù)圖

冠狀突骨折固定及橈骨頭置換術(shù)后正位及側(cè)位X線,。達(dá)到完美的穩(wěn)定,，開(kāi)始早期的活動(dòng)有利于完美的臨床效果

手術(shù)圖

如果冠狀突骨折太小或是有碎塊，可以用不可吸收縫線將前關(guān)節(jié)囊通過(guò)冠狀突骨折床上的鉆孔縫合

手術(shù)圖

移位的橈骨頭骨折用埋頭螺釘復(fù)位,，固定

手術(shù)圖

關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)已完成,。撕脫的外側(cè)副韌帶復(fù)合體用錨釘或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁

• 肘關(guān)節(jié)在最穩(wěn)定的位置用夾板或后側(cè)石膏托定，n通常是一屈曲90°,，前臂旋前,，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)外側(cè)軟組織,。

• 術(shù)中比較穩(wěn)定的病人，術(shù)后第一天即可開(kāi)始活動(dòng),，允許患者主動(dòng)或是主動(dòng)輔助功能鍛煉,，以利于肌群的恢復(fù)（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。肘關(guān)節(jié)屈曲90°充分旋轉(zhuǎn)前臂,。鼓勵(lì)無(wú)限制的鍛煉肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。

• 術(shù)后3周取下外固定物,，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的諸多鍛煉,。

• 6周內(nèi)避免伸肘超過(guò)150°。

• 術(shù)后口服消炎痛25mgtd,，預(yù)防異位骨化,。

術(shù)后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次,；包括：

1）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片,；

2）測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度

3）Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（ Mayo Elbow Performance Score，MEPS）,。該評(píng)分法包括4方面：疼痛（45分）,，屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）,，日常生活功能（25分）,。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)＞90；良75～89,；可60～74,；差＜60。

幾個(gè)治療中的注意事項(xiàng)

a1）對(duì)伴有骨頭和（或）尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位,，需要特別重視,。因?yàn)檫@些骨片均很普通X線影像有重疊,，容易漏診,。進(jìn)行C「掃描和3D重建對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療，具有極大價(jià)值

a2）臨床單純的尺骨冠突骨折很少見(jiàn),，如果在側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)冠突骨折,，即使骨

也具有重要的意義。冠突尖是個(gè)完全關(guān)節(jié)腔丙的結(jié)構(gòu),，危突尖的骨折棄不是撕脫折,，是軸向剪切暴力損傷的結(jié)果，可能伴有的不穩(wěn)定,；

a3）3mm空心拉力螺釘對(duì)固定尺骨冠突和橈骨頭骨折最為實(shí)用,，一般使用2～3枚即可固定牢靠,，能滿足術(shù)后3周內(nèi)開(kāi)始功能活動(dòng)的需要。

a4）對(duì)粉碎的燒骨頭骨折,，如患者無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行假體置早期也不要輕率地切除橈骨頭,。用多枚克氏針暫時(shí)將基復(fù)位固定，對(duì)肘關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定仍有幫助：①增加肘關(guān)的前方阻擋防正后脫位：②維持肘關(guān)背的前外側(cè)支撐,，防止橈骨干向近側(cè)移位和肘外翻,。術(shù)后完全制動(dòng)折庭后，再經(jīng)小切最出克民針,，線東屆和旋轉(zhuǎn)功能,。

a5）仔細(xì)縫合修復(fù)側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。術(shù)中在骨折復(fù)位固定之后,，C型臂X線機(jī)透視可以發(fā)現(xiàn),，肱貴滑車(chē)仍未完全坐于盡骨滑車(chē)凹中，,、只有在完全修復(fù)了帶結(jié)構(gòu)之后,，肘關(guān)背考達(dá)到中心性復(fù)位。

a6）非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征,，效果很差,，其主要問(wèn)題是節(jié)不穩(wěn)定和疼痛。如果患者堅(jiān)決不同意手術(shù)治療一良好塑形的右膏托,，或以簡(jiǎn)單的克民針貫穿底尺

關(guān)節(jié)保持肘關(guān)節(jié)中心復(fù)位并維持6周,，使其僵硬于穩(wěn)定的功能位而不疼痛，可能比有活動(dòng)但疼痛的肘關(guān)節(jié)更好,。