湯勝藍(lán)教授,，現(xiàn)任美國(guó)杜克大學(xué)終身醫(yī)學(xué)講席教授,，杜克全球衛(wèi)生研究所全球衛(wèi)生教授，杜克全球衛(wèi)生研究所副所長(zhǎng),，昆山杜克大學(xué)全球健康執(zhí)行主任,。湯教授在講座中，講述并評(píng)析了國(guó)內(nèi)外傳染病的形勢(shì)及其防控策略,。

主講：湯勝藍(lán)教授

講座主要內(nèi)容如下：

1. 流行病疾病負(fù)擔(dān)及政策背景

    2016年,，傳染病造成了全球820萬人死亡。中國(guó)的傳染病死亡率自1995年開始就快速下降,，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球平均水平,，但是值得注意的是，傳染病的患病率并未顯著下降且與全球平均水平接近,。

    瘧疾,、艾滋病和肺結(jié)核被列為全球范圍內(nèi)最需要關(guān)注的傳染病，而肝炎,、肺結(jié)核和性傳播疾病是我國(guó)傳染病領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn),。

聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDG）中，目標(biāo)3.3指出在2030年,，要消除艾滋病,、結(jié)核病、瘧疾和被忽視的熱帶疾病等流行病,，抗擊肝炎、水傳播疾病和其他傳染病,。但目前,，肺結(jié)核和肝炎防治領(lǐng)域還面臨一定的挑戰(zhàn)，尤其是降低肺結(jié)核發(fā)病和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),、提高肝炎的診斷率和治療率方面需要作出更大努力,。

在我國(guó)的防治系統(tǒng)中，“防”指衛(wèi)生部門對(duì)傳染病的預(yù)防,、監(jiān)測(cè)和控制,；“治”指醫(yī)院對(duì)傳染病的診斷,、治療和報(bào)表。我國(guó)疾病防控領(lǐng)域最為顯著的問題為重治療,、輕預(yù)防,，此外，以肝炎為代表的碎片化的傳染病防控體系也不利于出臺(tái)統(tǒng)一的疾病防治規(guī)劃與政策的逐級(jí)落實(shí),。

我國(guó)傳染病的防控經(jīng)費(fèi)主要來自政府,、醫(yī)保和個(gè)人。國(guó)家有針對(duì)不同傳染病的財(cái)政轉(zhuǎn)移基金,，并提供一些重大專項(xiàng)基金,。地方政府要配合上級(jí)推出配套的經(jīng)費(fèi)和政策。2009年醫(yī)療改革中啟動(dòng)的公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目也有傳染病防治的服務(wù)內(nèi)容,，目前,，公共衛(wèi)生均等化經(jīng)費(fèi)已經(jīng)由2009年的人均15元提高到2017年的50元。

2.結(jié)核病

全球概況：因感染肺結(jié)核而死亡的人數(shù)位于全球死因的第九位,，高于艾滋病,。此外，艾滋病患者由于其免疫系統(tǒng)缺陷,，更易受到結(jié)核病菌的感染,。因此在非洲等艾滋病高流行地區(qū)也經(jīng)常伴隨著結(jié)核病的高發(fā)。

中國(guó)概況：近年來肺結(jié)核發(fā)病率上升,，全球三分之一的耐藥肺結(jié)核患者在中國(guó),。耐多藥結(jié)核病傳染性強(qiáng)，需要的治療時(shí)間也較長(zhǎng),，但目前患者發(fā)現(xiàn)率很低,，而且80%的患者未納入治療，極大的增加了疾病在人群中傳播的風(fēng)險(xiǎn),。

結(jié)核防控體系：結(jié)核病有較為完善的防控體系,，大部分地區(qū)建立了定點(diǎn)醫(yī)院、疾控,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三位一體”的防治服務(wù)體系,，吉林等部分地區(qū)則保持結(jié)防所模式。但是由于不同機(jī)構(gòu)之間合作不足,，尤其是醫(yī)院未充分發(fā)揮疾病預(yù)防方面的職能,，結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診問題并沒有得到很好的解決。

結(jié)核病相關(guān)流程

防治經(jīng)費(fèi)：2016年國(guó)家肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)6.4億元人民幣,，各級(jí)地方政府也要求提供相應(yīng)的配套經(jīng)費(fèi),。國(guó)家和地方財(cái)政轉(zhuǎn)移經(jīng)費(fèi)主要用于免費(fèi)提供一線抗結(jié)核病藥物和一定次數(shù)的痰檢、X光片等，但是各地由于地方政府財(cái)力不同,，實(shí)際獲得的經(jīng)費(fèi)差異較大,。國(guó)家公共衛(wèi)生均等化經(jīng)費(fèi)中，僅有很少部分（0.88-1.99元/人）用于資助肺結(jié)核防治,。此外,，各地還有耐多藥肺結(jié)核專項(xiàng)、學(xué)校結(jié)核病防治專項(xiàng)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),。

雖然一線抗結(jié)核藥物和部分檢查免費(fèi),，但是實(shí)際診療過程中，二線藥物和保肝藥物等的使用率較高,、且價(jià)格昂貴,，而各地醫(yī)保制度的保障待遇有所不同，加之肺結(jié)核治療時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致的間接花費(fèi),，我國(guó)當(dāng)前結(jié)核病患者,，尤其是耐藥結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較高并且在不同人群中存在差異。

結(jié)核病花費(fèi)示例

3.肝炎

全球概況：在全球范圍內(nèi),，兒童計(jì)劃免疫中的乙肝疫苗接種,、血液安全以及一次性注射幾個(gè)方面有著良好的成果，但是在診斷上仍存在顯著的不足,。

中國(guó)概況：雖然計(jì)劃免疫在預(yù)防乙肝中起到了重要作用,，但肝炎患病人數(shù)存量較高，發(fā)病率仍然在上升,，并且每年由于肝炎導(dǎo)致的肝硬化,、肝癌等間接死亡人數(shù)超過30萬。因此,，亟需在鞏固計(jì)劃免疫成果的基礎(chǔ)上解決存量患者的診斷和治療問題,。

防控與經(jīng)費(fèi)：肝炎的防控體系呈現(xiàn)碎片化、分散化,，乙肝屬于計(jì)劃免疫科室管理,，而丙肝則歸屬于艾滋病科。缺乏統(tǒng)一的管理體系直接導(dǎo)致肝炎的防治得不到足夠的重視,，防治經(jīng)費(fèi)也沒有保障,。除了乙肝計(jì)劃免疫經(jīng)費(fèi)之外，乙肝的防治鮮有其他經(jīng)費(fèi)支持,，丙肝往往依附艾滋病防治經(jīng)費(fèi),，無法有計(jì)劃的、持續(xù)的開展防治服務(wù),。

費(fèi)用負(fù)擔(dān)：根據(jù)肝炎的進(jìn)展情況，其治療費(fèi)用差異極大，對(duì)患者造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),。

肝炎花費(fèi)示例

4. 艾滋病

全球概況：2016年,，因感染艾滋病而死亡的人數(shù)排名全球前三，但是在國(guó)際社會(huì)多年的重視下,，其流行情況得到控制,，并有近一半患者得到治療，2017年WHO新公布的全球前十位死因,，艾滋病已不在其中,。

中國(guó)概況：相較其他主要傳染病，艾滋病的感染以及每年死亡人數(shù)并不多,，但年增長(zhǎng)率最高,。艾滋病在特殊人群（如男同、吸毒者）中感染率較高,，近年來15-24歲年輕人患艾滋病的問題也需要重視,。

我國(guó)艾滋病的管理、治療和預(yù)防有著較為完善的流程,。雖然我國(guó)的艾滋病患病率以及發(fā)病率總體水平并不是很高,，但是由于其特殊的政治和社會(huì)影響，獲得了更多關(guān)注,，影響了資源的分配,，以經(jīng)費(fèi)為例，艾滋病財(cái)政經(jīng)費(fèi)（每年48億）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他疾?。ㄈ缃Y(jié)核病,、乙肝和丙肝等）。

5. 瘧疾和其他被忽視的熱帶病

雖然瘧疾的發(fā)病率持續(xù)下降,，但在全球范圍內(nèi)仍然是威脅很多人生命的傳染病之一,，尤其是瘧疾死亡病例中有70%以上是5歲以下的兒童。

中國(guó)的瘧疾情況較國(guó)外緩和,，但是在全球化趨勢(shì)的帶動(dòng)下,，國(guó)外傳入瘧疾成為了新發(fā)的問題。瘧疾發(fā)病率在兒童中有所降低,，但兒童仍是瘧疾的高危人群,。

被忽略的熱帶病（例如淋巴絲蟲病,、土壤傳播的蠕蟲病,、血吸蟲病、沙眼,、盤尾絲蟲?。┟媾R的最大挑戰(zhàn)是缺乏適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>

6.當(dāng)前的醫(yī)保制度與傳染病防控

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)了全人群的覆蓋,，但是不同醫(yī)保制度的保障待遇差距較大，城鎮(zhèn)職工的待遇顯著較高,，并且基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于門診的保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院,。近年來，我國(guó)基本完成了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的合并,，合并后有望改善不同人群之間的公平性,。國(guó)家也增設(shè)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，為高額醫(yī)療費(fèi)用提供額外的保障,。

但這些并不意味著“看病貴”的問題可以得到緩解,。雖然住院費(fèi)用的政策報(bào)銷比例較高，但是更為常見的門診費(fèi)用保障待遇則較低,，例如報(bào)銷比例低或者不報(bào)銷,、僅報(bào)銷部分慢性病或重大疾病的門診費(fèi)用、每年設(shè)置很低的門診報(bào)銷限額等,。此外,，有的服務(wù)、藥品等不在報(bào)銷范圍內(nèi),，加上醫(yī)保設(shè)置的起付線,、患者自付比例，導(dǎo)致患者的就診自付費(fèi)用仍然較高,。

目前的醫(yī)保制度設(shè)置還對(duì)傳染病的治療造成了一定的限制,。例如，大部分的肺結(jié)核,、肝炎患者通過門診即可獲得合理的治療,，但當(dāng)前門診報(bào)銷比例低于住院，導(dǎo)致患者無法堅(jiān)持門診治療,、或者選擇住院治療,；醫(yī)保對(duì)于縣醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例往往低于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，但是肺結(jié)核患者需在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,、耐藥患者需在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受治療，因而其獲得的醫(yī)保報(bào)銷比例較低,，也是影響患者治療依從性的原因之一,。還有一些已被證實(shí)臨床效果較好的藥品或診療措施，例如耐藥肺結(jié)核的快速診斷技術(shù),、丙肝特效治療藥物（DAA）等,，都未被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。為了減少不必要的住院,，醫(yī)保往往對(duì)住院治療設(shè)置了較高的起付線,，但耐藥肺結(jié)核的臨床指南則要求耐藥患者接受住院治療,，此類醫(yī)保制度與臨床診療實(shí)踐相悖的規(guī)定，導(dǎo)致患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，甚至因?yàn)闊o法負(fù)擔(dān)而終止治療,。

7. 改善傳染病防控的政策建議

1）傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早治療,，不僅能帶來更好的治療效果，對(duì)于控制傳染病的傳播也極其重要,。政府部門應(yīng)該進(jìn)一步鼓勵(lì)綜合醫(yī)院承擔(dān)其公共衛(wèi)生只能,，提供更為優(yōu)質(zhì)的傳染病防治服務(wù)，醫(yī)保則應(yīng)為傳染病防治提供更好的保障待遇,；                             

2）醫(yī)保制度的設(shè)置應(yīng)該充分考慮臨床與公共衛(wèi)生的需要,，促進(jìn)傳染病防控：

——將門診服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍

——將臨床必需的藥物和診斷服務(wù)納入報(bào)銷范圍

——耐多藥結(jié)核病患者不應(yīng)該為住院支付任何費(fèi)用（包括起付線等等）；

3）政府財(cái)政轉(zhuǎn)移經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)應(yīng)該為傳染病的防治服務(wù)提供有效激勵(lì),，讓醫(yī)院主動(dòng)為傳染病患者提供優(yōu)質(zhì)的治療,，改善服務(wù)的效率和效果；

4）疾病預(yù)防中心應(yīng)改善現(xiàn)有的傳染病防治體系,，并結(jié)合醫(yī)院以及醫(yī)保部門共同承擔(dān)傳染病的防治工作,。

Webinar主持：王亮、楊芊

撰寫：王子喬

修改：張檬兮,、楊芊

編審：王亮,、石倩