乳腺癌多基因檢測(cè)共識(shí)與爭(zhēng)議

劉蔭華,，辛    靈，趙婧祎

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(1):79-82

2017年7月,，《臨床腫瘤雜志》（JCO）刊登美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）多基因檢測(cè)臨床指南更新內(nèi)容,。提高了MammaPrint?系統(tǒng)在臨床應(yīng)用的推薦強(qiáng)度。2018-01-01,，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版癌癥分期系統(tǒng)將在全球啟用,。其中，首次提出針對(duì)乳腺癌采用Oncotype Dx?多基因檢測(cè)的適應(yīng)證推薦,，受到臨床廣泛關(guān)注,。近年來(lái),，針對(duì)早期乳腺癌的多基因檢測(cè)系統(tǒng)不斷成熟并陸續(xù)面世，不同的臨床實(shí)踐指南已經(jīng)態(tài)度明確的推薦多基因檢測(cè)用于早期乳腺癌病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),，旨在科學(xué)指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理的制定治療決策,，避免過(guò)度醫(yī)療。但是,，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)多基因檢測(cè)的研究較少?，F(xiàn)有進(jìn)行基因檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室仿照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)所開(kāi)展的乳腺癌多基因檢測(cè)技術(shù)有待驗(yàn)證，相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)有待規(guī)范,。大規(guī)模推廣多基因檢測(cè)并指導(dǎo)臨床實(shí)踐缺乏堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),，尚須謹(jǐn)言慎行。

2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology,，ASCO）多基因檢測(cè)臨床指南更新，提高了MammaPrint?臨床應(yīng)用的推薦強(qiáng)度［1］,。2018年1月啟動(dòng)使用的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer,，AJCC）第8版癌癥分期系統(tǒng)也首次針對(duì)乳腺癌作出Oncotype Dx?多基因檢測(cè)的適應(yīng)證推薦［2］。我國(guó)現(xiàn)階段包括二代測(cè)序技術(shù)在內(nèi)的各種基因檢測(cè)所需要的人員條件和硬件技術(shù)設(shè)備已經(jīng)具備,，但是，除原始研發(fā)實(shí)驗(yàn)室以外,，具有專利的多基因檢測(cè)系統(tǒng),，尤其是重要的生物學(xué)信息分析技術(shù)細(xì)節(jié)并未對(duì)我國(guó)的任何檢測(cè)機(jī)構(gòu)作出授權(quán)。因此,，開(kāi)展獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的多基因檢測(cè)研發(fā)應(yīng)成為我國(guó)腫瘤相關(guān)研究的重點(diǎn),。推薦乳腺癌適應(yīng)證人群進(jìn)行多基因檢測(cè)宏觀已獲共識(shí)，細(xì)節(jié)尚存爭(zhēng)議,。多基因檢測(cè)作為成熟的臨床檢測(cè)項(xiàng)目加以推廣尚須謹(jǐn)言慎行,。   

1.1    Oncotype Dx?多基因檢測(cè)研究回顧    2004年Genomic Heath公司啟動(dòng)Oncotype Dx?多基因檢測(cè)系統(tǒng)研究，旨在探索該系統(tǒng)對(duì)乳腺癌病人接受內(nèi)分泌治療長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)價(jià)值,。研究采用3張10 μm乳腺癌組織石蠟切片提取RNA并制備10~50 ng/μL的RNA樣品,，應(yīng)用Applied Biosystems Prism 7900HT TaqManPCR儀進(jìn)行定量RT-PCR（TaqMan法）檢測(cè)［3-4］。依據(jù)文獻(xiàn),、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),、基因數(shù)據(jù)庫(kù)信息綜合篩選出250個(gè)相關(guān)基因，并針對(duì)NSABP-B20等3項(xiàng)臨床試驗(yàn),，總計(jì)447例的乳腺癌樣本為目標(biāo)人群進(jìn)行檢測(cè)［5-7］,。最終,，研究根據(jù)250個(gè)基因的表達(dá)強(qiáng)度以及在上述3項(xiàng)臨床試驗(yàn)中引物和探針的一致性，選擇出16個(gè)目標(biāo)基因和5個(gè)內(nèi)參基因,，組成包括21個(gè)基因的Oncotype Dx?多基因檢測(cè)系統(tǒng),。其中，內(nèi)參基因（ACTB,、GAPDH,、GUS、RPLPO和TFRC）用于標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)檢測(cè)基因表達(dá)水平,；目標(biāo)基因則包括增殖相關(guān)基因,、侵襲相關(guān)基因、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）相關(guān)基因,、激素相關(guān)基因等信息（表1）,。在此基礎(chǔ)上，研究者通過(guò)分析21個(gè)基因表達(dá)程度,，建立了分值 0～100的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（recurrence score,，RS）和計(jì)算公式。并結(jié)合NSABP B-20試驗(yàn)入組病人研究RS評(píng)分與10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系,，將乳腺癌分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組（RS＜18）,、中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組（RS為18～31）和高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組（RS≥31）3個(gè)閾值范圍。隨后,，以NSABP B-14試驗(yàn)入組病人為對(duì)象加以驗(yàn)證,，獲得高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組4倍的結(jié)論（30.5% vs. 6.8%），確定了Oncotype Dx?多基因檢測(cè)系統(tǒng)的參數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］,。研究期間,，Oncotype Dx?系統(tǒng)建立了嚴(yán)格的檢測(cè)過(guò)程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以保證生物學(xué)信息及數(shù)據(jù)分析過(guò)程的科學(xué)性,。

1.2    TAILORx試驗(yàn)與AJCC指南推薦    2006年4月,，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute）資助開(kāi)展了TAILORx（Trial Assigning Individualized Options for Treatment）臨床試驗(yàn)，旨在將基因檢測(cè)用于指導(dǎo)臨床決策,，減少過(guò)度化療,。截至2010年10月共10 723例乳腺癌病人入組，入組標(biāo)準(zhǔn)包括：激素受體（hormone receptor,，HR）陽(yáng)性,、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性,，原發(fā)腫瘤T1c-T2,，或T1b合并中、高組織學(xué)分級(jí)或核分級(jí)的原發(fā)性乳腺癌,。病人均接受Oncotype Dx?檢測(cè),，并根據(jù)RS評(píng)分進(jìn)行分組,，研究預(yù)后與RS評(píng)分的關(guān)系（圖1）。2015年,，試驗(yàn)RS＜11組單臂結(jié)果在New England Journal of Medicine發(fā)表［8］,。中位隨訪時(shí)間69個(gè)月，5年無(wú)浸潤(rùn)疾病生存（invasive disease-free survival,，IDFS）93.8%（95%CI 92.4%～94.9%）,，無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存（distant disease free survival，DDFS）99.3%（95%CI 98.7%～99.6%）,，無(wú)復(fù)發(fā)存活率（recurrence free survival,，RFS）為98.7%（95%CI 97.9%～99.2%），總存活率（overall survival,，OS）為98%（95%CI 97.1%～98.6%）,。說(shuō)明HR陽(yáng)性、HER-2陰性的cT1-2N0乳腺癌病人,，如Oncotype Dx?檢測(cè)RS＜11,，單純內(nèi)分泌治療足以達(dá)到5年乳腺癌疾病控制，并避免不必要的化療,。

        因TAILORx試驗(yàn)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RS＜11）組病人獲得良好預(yù)后,，第8版AJCC乳腺癌分期系統(tǒng)以1類證據(jù)推薦臨床適應(yīng)證病人進(jìn)行Oncotype Dx?多基因檢測(cè)。并推薦作為乳腺癌預(yù)后分期參考信息用于指導(dǎo)臨床決策,。

2.1    MammaPrint?多基因檢測(cè)系統(tǒng)回顧    Mammaprint?檢測(cè)系統(tǒng)由荷蘭癌癥研究所（The Netherlands Cancer Institute）與美國(guó)羅塞特制藥公司（Rosetta Inpharmatics）于2002年聯(lián)合研發(fā),，用于預(yù)測(cè)早期乳腺癌預(yù)后的多基因檢測(cè)系統(tǒng)［9］。研究共針對(duì)78例年齡＜55歲,、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌腫瘤樣本和隨訪資料進(jìn)行分析,，入組病人中44例5年無(wú)事件生存，其余34例5年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。研究利用快速冰凍腫瘤組織制備互補(bǔ)RNA（complementary RNA，cRNA）,，應(yīng)用寡核苷酸Hu25K基因芯片（Agilent公司）檢測(cè)24479個(gè)目標(biāo)基因和1281個(gè)參考基因,。篩選至少在5個(gè)樣本中腫瘤組織與正常組織表達(dá)差異在2倍以上（P＜0.01）基因，獲得5000個(gè)符合條件基因,。隨后,，計(jì)算基因與疾病預(yù)后的相關(guān)系數(shù)，以相關(guān)系數(shù)＜-0.3和＞0.3為閾值,，獲得與疾病預(yù)后高相關(guān)性的231個(gè)基因,，并依據(jù)相關(guān)性強(qiáng)弱順序排列。通過(guò)“留一法”和交叉驗(yàn)證得到疾病預(yù)測(cè)能力最高的70個(gè)基因組合,，70個(gè)基因中分別包含了與細(xì)胞增殖,、侵襲,、轉(zhuǎn)移和血管生成相關(guān)基因。最終,，為了降低基因組合對(duì)高危病人的風(fēng)險(xiǎn)低估,，人為規(guī)定高危風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)判率應(yīng)＜10%，研究者調(diào)整閾值并確定了目前應(yīng)用的Mammaprint?多基因檢測(cè)系統(tǒng),。 

2.2    MINDACT試驗(yàn)與ASCO推薦    2007年,，歐洲癌癥研究與治療聯(lián)盟（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）批準(zhǔn)MINDACT臨床試驗(yàn)（Microarray in node-negative and 1 to 3 Positive Lymph Node Disease May Avoid Chemotherapy,，MINDACT）,。該項(xiàng)Ⅲ期臨床試

驗(yàn)［10］于2007-2011年納入來(lái)自9個(gè)國(guó)家、112個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6693例淋巴結(jié)0~3枚轉(zhuǎn)移的早期浸潤(rùn)性乳腺癌病人,。全部病人接受Adjuvant,！Online和MammaPrint?檢測(cè)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)和基因風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)低臨床風(fēng)險(xiǎn) 低基因風(fēng)險(xiǎn)組的2745例（41.0%）病人不進(jìn)行輔助化療,，對(duì)高臨床風(fēng)險(xiǎn) 高基因風(fēng)險(xiǎn)組的1806例（27.0%）病人進(jìn)行輔助化療,。而對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)與基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不一的病人，包括低臨床風(fēng)險(xiǎn) 高基因風(fēng)險(xiǎn)組的592例（8.8%）病人和高臨床風(fēng)險(xiǎn) 低基因風(fēng)險(xiǎn)組的1550例（23.2%）病人,，隨機(jī)分組決定是否進(jìn)行輔助化療,。2016年，該研究5年隨訪結(jié)果發(fā)表于New England Journal of Medicine［11］,。592例低臨床風(fēng)險(xiǎn) 高基因組風(fēng)險(xiǎn)病人中接受化療組5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存活率為95.8％（95%CI 92.9%～97.6%）,，未接受化療組為95.0% （95% CI，91.8%～97.0%）,。提示臨床低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌病人依據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇是否輔助化療不能提供臨床獲益,。1550例高臨床風(fēng)險(xiǎn)低基因風(fēng)險(xiǎn)病人中，接受化療組5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為95.9％（95% CI 94.0%～97.2%）,，未接受化療組為94.4％ （95% CI 92.3%～95.9%）,。說(shuō)明高臨床風(fēng)險(xiǎn)病人，基因檢測(cè)判定低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而不接受化療僅降低1.5%的5年疾病控制獲益,，提示低基因風(fēng)險(xiǎn)病人可以免除輔助化療,。

        2011年St Gallen專家共識(shí)首次將其納入早期乳腺癌病人的臨床診治推薦［12］。2017年ASCO專家組以高質(zhì)量和高強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別推薦臨床適應(yīng)證人群接受MammaPrint?多基因檢測(cè)［1］,。

3.1    乳腺癌病人多基因檢測(cè)相關(guān)共識(shí)    與傳統(tǒng)TNM分期,、病理學(xué)資料相比，多基因檢測(cè)系統(tǒng)提供了更為準(zhǔn)確的預(yù)后預(yù)測(cè)信息,，為科學(xué)選擇治療方案提供了可靠的參考依據(jù),。截至2017年，NCCN《乳腺癌臨床實(shí)踐指南》［13］,、St Gallen乳腺癌專家共識(shí)［14］,，ASCO乳腺癌指南［1］,、歐洲腫瘤標(biāo)記物協(xié)作組（European Group on Tumor Markers，EGTM）指南［15］分別以高級(jí)別證據(jù)推薦Oncotype Dx?及MammaPrint?進(jìn)入臨床實(shí)踐,。2017年第8版AJCC乳腺癌分期系統(tǒng)也以1類證據(jù)推薦Oncotype Dx?多基因檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)乳腺癌預(yù)后分期進(jìn)行評(píng)價(jià)（表2）,。目前，乳腺癌多基因檢測(cè)已經(jīng)作出明確適應(yīng)證推薦：用于ER/PgR陽(yáng)性,、HER-2陰性,、淋巴結(jié)陰性或有限轉(zhuǎn)移（1~3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），且具有臨床高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌病人制定輔助化療決策,；不推薦用于三陰型,、HER-2陽(yáng)性型乳腺癌；不推薦用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3枚的乳腺癌,；也不推薦用于ER/PgR陽(yáng)性,、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性,、臨床低風(fēng)險(xiǎn)病人制定輔助化療決策,。指南推薦Oncotype Dx?檢測(cè)RS＜11，或MammaPrint?檢測(cè)為低風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌病人可以免除輔助化療,。

        除Oncotype Dx?及MammaPrint?以外,，EndoPredict ?、PAM 50 ?以及 Breast Cancer Index三項(xiàng)乳腺癌多基因檢測(cè)系統(tǒng)也受到廣泛推薦,。

3.2    嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)參數(shù)和判讀標(biāo)準(zhǔn)是乳腺癌多基因檢測(cè)的保證    目前,，Oncotype Dx?和MammaPrint?二項(xiàng)多基因檢測(cè)系統(tǒng)已獲得美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)和眾多國(guó)際指南的臨床應(yīng)用推薦。一系列嚴(yán)格的檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),、所獲得生物信息合理的分析和研究結(jié)論的科學(xué)論證,，奠定了多基因檢測(cè)在臨床的地位?；仡櫰溲芯繗v程,，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和生物學(xué)參數(shù)判讀標(biāo)準(zhǔn)的制定至關(guān)重要。其中,，Oncotype Dx?在初始研發(fā)期間從新鮮冰凍腫瘤組織標(biāo)本到石蠟組織提取RNA的轉(zhuǎn)化,；注重被檢測(cè)組織有效腫瘤成分，規(guī)定腫瘤組織占石蠟切片比例＜5%,，提取RNA含量＜0.5 μg，或RT-PCR 循環(huán)數(shù)＞35,，說(shuō)明腫瘤組織或RNA含量不夠,，不能進(jìn)行Oncotype Dx?檢測(cè)［4］；必須建立內(nèi)參基因用來(lái)平衡不同時(shí)間段的RNA提取質(zhì)量和含量的影響等要求,；保證了生物學(xué)信息及數(shù)據(jù)分析過(guò)程的科學(xué)性,。而MammaPrint?檢測(cè)通過(guò)對(duì)基因熱圖分析進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍然受到專利保護(hù),。二項(xiàng)多基因檢測(cè)系統(tǒng)的技術(shù)細(xì)節(jié)和生物學(xué)數(shù)據(jù)分析解讀保持獨(dú)家專享，成為檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn),、可信的重要保證,。  

3.3    推動(dòng)我國(guó)乳腺癌多基因檢測(cè)研究健康發(fā)展    2015年，New England Journal of Medicine撰文對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)定義作出科學(xué)解讀,，認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于病人遺傳學(xué),、生物標(biāo)記物、表型特征或社會(huì)心理特征,，對(duì)病人進(jìn)行的個(gè)體化醫(yī)療,。其目標(biāo)是改善病人的臨床療效，并盡量減少不必要的副反應(yīng)［16］,。近10年來(lái),，乳腺癌臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)超越解剖學(xué)為基礎(chǔ)的群體治療，穩(wěn)步進(jìn)入依據(jù)分子病理學(xué)診斷進(jìn)行分類治療的時(shí)代,。伴隨人類基因譜解碼和二代測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步,，腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)療理念成為新的關(guān)注熱點(diǎn)。通過(guò)基因檢測(cè)獲取精準(zhǔn)的生物學(xué)信息,，科學(xué)指導(dǎo)腫瘤診治的相關(guān)研究不斷獲得突破,。在乳腺癌領(lǐng)域，以BRCA基因分析篩查家族性乳腺癌高危人群獲得共識(shí)并在臨床得到推廣［17］,。以O(shè)ncotype Dx?和MammaPrint?多基因檢測(cè)系統(tǒng)為代表,，針對(duì)適應(yīng)證乳腺癌病人采用多基因分析，科學(xué)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)個(gè)體化制定治療方案正在受到國(guó)際指南推薦,。

        近年來(lái),，國(guó)內(nèi)針對(duì)基因檢測(cè)的技術(shù)研究和臨床推廣受到社會(huì)不同層面的廣泛關(guān)注，最新的儀器設(shè)備和高端技術(shù)人才不斷引入中國(guó),?；蜓邪l(fā)已經(jīng)成為一些城市標(biāo)志性的戰(zhàn)略發(fā)展方向。這些事實(shí)預(yù)示我國(guó)有望為人類基因工程研究作出重要貢獻(xiàn),。同時(shí),，必須客觀的認(rèn)識(shí)到，我國(guó)以華裔人群為主體,，具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)和自主研發(fā)的乳腺癌多基因檢測(cè)臨床試驗(yàn)尚無(wú)報(bào)道,。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)仿照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的乳腺癌多基因檢測(cè)技術(shù)有待驗(yàn)證。相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)缺少規(guī)范,，結(jié)果尚不可靠,。在我國(guó)現(xiàn)階段，單獨(dú)根據(jù)多基因分析進(jìn)行輔助化療需要慎重，預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍建議以臨床病理學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ),，如果兩者結(jié)果不一致,，應(yīng)以傳統(tǒng)病理學(xué)指標(biāo)為主，大規(guī)模推廣多基因檢測(cè)并指導(dǎo)臨床實(shí)踐尚缺乏堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-11-30收稿）