作者：周巖冰

文章來源：中華胃腸外科雜志,2017,20(5)

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery,，ERAS）首先由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出,，是采用循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，其核心內(nèi)容是降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,，使之獲得加速康復(fù),。它將麻醉學、疼痛管理,、營養(yǎng)支持治療,、患者心理調(diào)整及外科手術(shù)等方面經(jīng)過技術(shù)優(yōu)化加合應(yīng)用，強調(diào)多學科團隊對圍手術(shù)期患者的動態(tài)管理,，以改善患者的臨床結(jié)局,。

縱觀ERAS的要素，外科手術(shù)的精準和微創(chuàng)化,，在ERAS時代永遠處于引領(lǐng)的地位,。自1994年Kitano等首次報道腹腔鏡手術(shù)治療胃癌以來,，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在胃癌外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展。

近10年,，機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用也取得長足進步,，已被認為是一種安全有效,、可以替代傳統(tǒng)腹腔鏡的技術(shù)平臺,，使胃癌根治術(shù)更加精準和徹底。本文通過文獻復(fù)習并結(jié)合我們應(yīng)用的初步經(jīng)驗,，重點討論ERAS理念指導下的機器人在胃癌外科中的應(yīng)用及相關(guān)問題,，并對其未來前景進行展望。

一,、胃癌圍手術(shù)期病理生理改變

鑒于胃癌本身疾病特點,，外科手術(shù)和圍手術(shù)期處理均會對患者心理和機體造成不同程度的影響，正確理解這些病理生理學改變有助于對患者的評價和管理,，針對可能出現(xiàn)的問題提出預(yù)案,，真正做到未雨綢繆。

隨著人口的老齡化,，高齡胃癌患者逐年增加,，表現(xiàn)在機體儲備功能下降，潛在的器官功能不全,，應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激的能力下降,。老年人常合并高血壓、缺血性心臟病,、中風,、糖尿病、慢性梗阻性肺病,、高脂血癥和肥胖等,，嚴重影響患者的手術(shù)恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯增加,。

吸煙,、飲酒、貧血,、營養(yǎng)不良和血糖控制不利等與術(shù)后吻合口延遲愈合,、切口哆開及免疫功能障礙有關(guān)。術(shù)前抑郁,、焦慮將導致手術(shù)并發(fā)癥增多,、認知障礙、疼痛加重和恢復(fù)延緩,。合并心肌梗死,、心功能衰竭,、腦中風、外周血管疾病或腎功能異常等均視為術(shù)后并發(fā)癥的高危因素,。

有充分的證據(jù)表明,，患者體能狀態(tài)不良和無氧代謝閾值降低（anaerobic threshold）會導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯增高。有研究提示,，合并心肺功能疾病的患者,，6 min步行距離（6-min walking distance，6MWD）不足350 m預(yù)示患者可能發(fā)生術(shù)后死亡,。

焦慮,、禁食、組織損傷,、出血,、低體溫、過度輸液,、疼痛,、缺氧、臥床,、腸麻痹和認知障礙等均參與外科應(yīng)激反應(yīng),，引起機體代謝及生理學內(nèi)穩(wěn)態(tài)的強烈波動，嚴重者可以危及生命,。

降低外科應(yīng)激并及時逆轉(zhuǎn)外科應(yīng)激是ERAS的核心任務(wù),，不僅能加快患者康復(fù)，而且可以降低器官功能異常所引起的并發(fā)癥和預(yù)后不良的潛在風險,。外科應(yīng)激往往表現(xiàn)為機體內(nèi)分泌和代謝異常,，激發(fā)血液、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)答反應(yīng),，與手術(shù)損傷程度成正比,，術(shù)后并發(fā)癥可進一步加重這種應(yīng)激反應(yīng)。

內(nèi)分泌和炎性反應(yīng)間相互作用的特征性表現(xiàn)是下丘腦-垂體-腎上腺軸激活所誘導的皮質(zhì)醇,、生長激素,、胰高血糖素和兒茶酚胺等反調(diào)節(jié)激素升高，最初促炎細胞因子為主導,，隨后抗炎細胞因子升高,。在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及感染等應(yīng)激情況下,，機體可出現(xiàn)物質(zhì)及能量代謝的異常,，主要表現(xiàn)為以應(yīng)激性高糖血癥為特征的胰島素抵抗，手術(shù)創(chuàng)傷程度越重,，術(shù)后胰島素抵抗越明顯,。

胃癌患者術(shù)前口服碳水化合物能夠顯著降低胰島素抵抗指數(shù),，可能的機制與口服碳水化合物促進胰島素釋放、保護線粒體功能有關(guān),。腹腔鏡和機器人胃癌根治術(shù)患者要經(jīng)歷一過性CO2氣腹和腹腔高壓,，所引起CO2蓄積所引發(fā)的高碳酸血癥和一過性腹腔間隙綜合征，可導致心肺功能和血液動力學紊亂及免疫學功能減退,。

最近的Meta分析表明,，ERAS方案可明顯減少院內(nèi)感染尤其是呼吸道、尿路及手術(shù)部位感染,，縮短住院時間,；并強調(diào)多學科團隊合作是獲得滿意外科臨床結(jié)局的基石,。

當前存在的主要問題包括：

（1）不能充分認識和理解圍手術(shù)期患者病理生理學改變,，各種評價方法有待完善，術(shù)前患者臟器功能評估不充分,，缺少手術(shù)并發(fā)癥預(yù)警機制及處理預(yù)案,；

（2）患者圍手術(shù)期管理的脫節(jié)，缺少團隊合作精神,，沒有進行患者的動態(tài)管理,；

（3）手術(shù)前貧血或營養(yǎng)不良未能得到糾正，禁食所造成的饑餓及半饑餓應(yīng)激,；

（4）抑郁或焦慮所引起的精神應(yīng)激以及睡眠,、認知障礙等；

（5）手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物對機體的影響,，液體過載,、術(shù)后臥床、阿片類濫用所引起的惡心嘔吐,、胃腸功能恢復(fù)延長,、手術(shù)后腸麻痹、疼痛管理不到位造成應(yīng)激加重,、低體溫,、過多的管路、術(shù)后疲勞等,。

此外,，尚缺少規(guī)范的多中心臨床研究結(jié)果，鮮有對其機制進行深入探討,。

二,、胃癌ERAS臨床路徑和關(guān)鍵點

Wang等于2010年提出了胃癌圍手術(shù)期ERAS臨床路徑，涵蓋了患者入院前,、手術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后及出院管理等時間節(jié)點，見圖1,。其中,，入院前和手術(shù)前，應(yīng)對患者進行全面器官功能評估及調(diào)整,；術(shù)中和術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測患者器官功能變化,，針對可能出現(xiàn)的各種風險及并發(fā)癥，手術(shù)團隊要縝密制定相應(yīng)預(yù)案,。需要強調(diào)的是,，麻醉醫(yī)師積極參與患者的圍手術(shù)期管理在胃癌ERAS臨床路徑中扮演至關(guān)重要的角色。

圖1   胃癌ERAS臨床路徑

手術(shù)前患者綜合評價,、器官功能調(diào)整到理想狀態(tài)以及術(shù)前宣教是EARS術(shù)前準備的重要方面,。提倡多學科團隊的參與，包括麻醉醫(yī)師,、外科醫(yī)師,、內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師,、體能鍛煉師,、護士和心理醫(yī)生等?？v觀整個ERAS路徑,，是由患者教育開始，接著要進行體能,、精神,、營養(yǎng)狀態(tài)的評估和調(diào)整干預(yù)處理——術(shù)前預(yù)康復(fù)（prehabilitation），然后患者入院,、手術(shù)直至康復(fù)出院,。

因此，要鼓勵患者和家屬積極參與醫(yī)療活動,，使其了解主要的醫(yī)療過程,；可采用面對面交流、通俗易懂的文字圖片介紹和視頻教材等,。我國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標（2017版）》已經(jīng)發(fā)布,，其中'目標八'鼓勵患者參與患者安全，加強醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通,，為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑,，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程，注重保護患者隱私,。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該換位思考,，真正做到以患者為中心。最近的一項有關(guān)患者報告病情變化的研究表明,，認真聆聽患者的聲音可以改善臨床結(jié)局,，提高患者生活質(zhì)量。

患者認知和行為異常的評價與干預(yù)越來越受到重視,。據(jù)報道,，胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后抑郁發(fā)生率為28.9%（35/121），焦慮發(fā)生率為37.2%（45/121）,，同時患有抑郁和焦慮的患者占9.9%（12/121）,。對胃腸惡性腫瘤患者常規(guī)進行抑郁焦慮評估，能夠提高心理衛(wèi)生機構(gòu)的就診率,，改善其術(shù)后抑郁和焦慮癥狀,，進而提高生活質(zhì)量。

美國外科醫(yī)師協(xié)會實施的外科手術(shù)質(zhì)量改善項目（American College of Surgeons′ National Surgical Quality Improvement Program,，ACS-NSQIP）,，推薦使用患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡分析系統(tǒng)，其支撐源于全美所有醫(yī)院手術(shù)患者大數(shù)據(jù)分析,，所提供的患者個體化手術(shù)結(jié)局分析能準確估計手術(shù)死亡率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率,、非計劃再手術(shù)率和再入院率等,。

按照ERAS方案要求的不做傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準備，2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）發(fā)布最新版的術(shù)前進食指南,，對無幽門梗阻的患者,，麻醉前2 h仍然可以進清流質(zhì)，認為這并不增加患者誤吸風險,；推薦口服碳水化合物50 g,，可緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度,。

術(shù)前口服碳水化合物可以降低胃癌根治術(shù)患者胰島素抵抗,，減少靜息能量消耗，可能的機制與口服碳水化合物促進胰島素釋放和保護線粒體功能有關(guān),，可以降低患者應(yīng)激反應(yīng),。

應(yīng)重視患者的安全核對，當患者進入手術(shù)室,、手術(shù)開始前及離開手術(shù)室前,，要嚴格執(zhí)行WHO推薦的手術(shù)核對制度，杜絕錯誤手術(shù)患者、錯誤手術(shù)部位及錯誤手術(shù)發(fā)生,。手術(shù)前安全核對可避免擇期手術(shù)的各種危害風險,，對促進手術(shù)團隊之間的溝通交流、防止手術(shù)失誤具有重要意義,，但是醫(yī)護的依從性有待進一步提高,。

最近10年，筆者所在科室胃腸手術(shù)1.5萬例,，無一例肺栓塞死亡病例,，關(guān)鍵在于血栓栓塞風險評價及預(yù)防措施更加到位，這包括患者及家屬教育,，梯度性彈力襪使用,，術(shù)中、術(shù)后下肢機械蠕動泵的應(yīng)用,、早期活動以及預(yù)防性肝素使用等,。

疼痛管理是ERAS降低患者應(yīng)激反應(yīng)的核心，以多模式鎮(zhèn)痛為主導,、減少阿片類的使用已經(jīng)成為共識,。但仍有不盡人意之處，在美國,，有80%的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛,，充分止痛率不足50%；歐洲746家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn),，34%無疼痛評價,，56%缺少相關(guān)文件記載，75%無相應(yīng)處理方案,；301家美國醫(yī)院（其中101家教學醫(yī)院）調(diào)查發(fā)現(xiàn),，45%無詳細的疼痛管理方案，絕大多數(shù)采用患者自控鎮(zhèn)痛（patient cotroled analgesia）,，外科醫(yī)生主導疼痛管理為75%,，其中57%硬膜外鎮(zhèn)痛，79%放置周圍神經(jīng)導管鎮(zhèn)痛,。我國在手術(shù)后疼痛管理方面,，缺乏多中心研究結(jié)果。

三,、ERAS指導下的機器人胃癌手術(shù)圍手術(shù)期處理

ERAS同樣適合機器人胃癌圍手術(shù)期處理,，所倡導的微創(chuàng)外科理念應(yīng)貫穿于整個手術(shù)過程中。在保證手術(shù)野充分顯露的基礎(chǔ)上,，應(yīng)盡量縮小手術(shù)切口,，減少大面積器官的游離和解剖,。采取機器人微創(chuàng)手術(shù)能給患者帶來益處，尤其是機器人系統(tǒng)下的精準手術(shù),，如食管胃結(jié)合部癌經(jīng)腹途徑行膈上淋巴結(jié)和原位脾門等特殊部位的淋巴結(jié)清掃,、早期胃癌保留幽門及神經(jīng)的胃切除術(shù)以及鏡下胃腸道縫合重建技術(shù)等。

機器人胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證和腹腔鏡手術(shù)相似,，我國于2016年發(fā)布了'機器人胃癌手術(shù)專家共識（2015版）'其手術(shù)適應(yīng)證為：胃癌腫瘤浸潤深度≤T4a期,；胃癌術(shù)前、術(shù)中分期為Ⅰ,、Ⅱ期者,；對于胃癌手術(shù)經(jīng)驗豐富、機器人操作熟練的醫(yī)師,，可用于分期為Ⅲ期者,。

禁忌證包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者；有嚴重心,、肺,、肝、腎疾病,，不能耐受手術(shù)或麻醉者,；腹腔內(nèi)廣泛嚴重粘連者；胃癌穿孔,、大出血等急癥手術(shù),；嚴重凝血功能障礙者；妊娠期患者,。對于早期胃癌以及小的或不可觸及的腫瘤,，術(shù)前胃鏡放置不透射線血管夾以便術(shù)中再次攝片定位。

另外,，手術(shù)中通過內(nèi)鏡定位有助于確定胃切除范圍，按照日本胃癌治療指南進行淋巴結(jié)清掃,。對進展期胃癌臨床結(jié)局的研究是以韓國KLASS及我國CLASS研究為代表,，其安全性和手術(shù)有效性已經(jīng)得到驗證，腫瘤控制效果有待研究結(jié)果公布,。

ERAS指導下的機器人胃癌圍手術(shù)期處理,，應(yīng)遵循ERAS的基本原則和臨床路徑，最大限度發(fā)揮機器人的優(yōu)勢,，這是確保手術(shù)安全性和臨床療效的基石,。機器人手術(shù)的優(yōu)勢在于能夠放大手術(shù)野、真實再現(xiàn)三維手術(shù)視野,、靈活的機械手臂運動,，超過了人體的極限，這是普通腹腔鏡難以比擬的。

機器人手術(shù)可使操作更加精準,、流暢,，學習曲線大大減少；減少組織損傷,，減少出血,、淋巴管漏等，清晰顯露神經(jīng)并加以保留,；提高某些特殊部位,，尤其是開腹及腹腔鏡手術(shù)難以完成的淋巴結(jié)清掃，如食管胃結(jié)合部癌的原位脾門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)清掃,；可以完成鏡下縫合進行消化道重建,，這也成為機器人手術(shù)的主要優(yōu)勢；如果結(jié)合淋巴熒光顯像技術(shù),，淋巴結(jié)的清除率則大大增加,。

由于機器人手術(shù)缺少逆反饋及手的觸覺，因此推薦手術(shù)前進行胃周血管重建,，了解血管走行及變異情況,。我們倡導以血管為導向的精準淋巴結(jié)清掃理念，以提高淋巴結(jié)的精準清除效能,，最大限度避免包括血管在內(nèi)的災(zāi)難性損傷,。

由于機器人胃癌手術(shù)前準備和傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)有所差別,，手術(shù)更加依賴頭高腳低所造成的腹腔器官下垂所產(chǎn)生的張力,，這種體位最多可接近30度，一方面有利于患者心肺功能和手術(shù)暴露,，另一方面也可能對患者血液動力學造成潛在的影響,，需要與麻醉醫(yī)師交流，以利術(shù)中麻醉的用藥和管理,。機器人手術(shù)需要進行機械臂和患者腹壁戳卡的對接,，往往在工作開展的初期花費時間較長，這也需要團隊成員的配合和磨合,，才能達到理想狀態(tài),。

四、本中心ERAS指導下的機器人胃癌外科初步經(jīng)驗

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五,、存在問題及展望

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參考文獻【略】