一,、懵懂期
七年以前,，如果有人問我ICU是什么，我一定不知道,，對此可以說基本上一無所知,，只是在非典蔓延時期的電視上見過隔離室的場面，跟我實習(xí)時候到的傳染病房差不多,。盡管在學(xué)校里我努力學(xué)習(xí),，工作中一絲不茍，自認為有著非常厚實的基礎(chǔ),，但從沒有到過真實的ICU,。不只是我,，很多年輕醫(yī)生跟我一樣，總覺得是個很神秘的地方,。據(jù)說我們醫(yī)院成立真正意義上的封閉ICU時,，抽到了一個和我差不多的住院醫(yī)生，結(jié)果她哭了,，就沒有去成,。無知者無畏，當(dāng)我經(jīng)歷了艱難的內(nèi)科輪轉(zhuǎn)和一年急診的洗禮而被派到ICU時,，竟然連一絲驚慌都沒有,。雖然科室是新組建的，但醫(yī)生都是我在轉(zhuǎn)科時早就認識的,，主任還在心內(nèi)科讓我獨立做過心包穿刺呢,，這可能在某種程度上奠定了這個專業(yè)的基礎(chǔ)。

我到ICU的時候,，包括主任有5位醫(yī)生,，除我以外都是主治以上級別的內(nèi)科大夫，收治病人的范圍僅限于腦血管意外,、AECOPD需要氣切呼吸支持等諸如此類病人?，F(xiàn)在想來還真是可笑，除了主任外都不會氣管插管,，每次叫麻醉科不來的時候就只有找主任了,。我們醫(yī)院僅有的兩臺呼吸機都給了我們科，很老的可以算做古董級的紐邦,，現(xiàn)在廠家都不生產(chǎn)了,，而我們無論有創(chuàng)無創(chuàng)用的都是它，效果可想而知,。監(jiān)護儀是國產(chǎn)的很小的屏幕那種,，氧飽和度經(jīng)常時有時無?？删瓦@些配置,，當(dāng)時在醫(yī)院都算是足夠震撼的，很多人帶著很復(fù)雜的情緒看著這個新生力量,，其中以懷疑的看笑話的居多,。

到ICU報到的第一天，和前面的醫(yī)生交班后,，主任對我說：“你去給5床穿個深靜脈,。”我愕然：“沒見過,，更沒穿過,?！鳖I(lǐng)導(dǎo)也不含糊：“今天我?guī)愦┮淮危院笞约鹤?。”說完拿了個國產(chǎn)的穿刺包就來到床邊,，大致講了一遍就把股靜脈穿好了,。盡管后來在進修了之后才發(fā)現(xiàn)了很多問題，比如別人一般都是穿的頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈,，比如人家對無菌的要求遠比我們嚴格,，手術(shù)巾從頭鋪到腳，但說實話,，我當(dāng)時可是佩服的緊,，心想這個難度還是比較大啊。后來接連幾次我自己都摸索著穿進去了,，談不上很順利,，畢竟還是有成就感的。再后來又穿不進去了,，似乎都找不著狀態(tài),，需要別的同事幫忙。等再找到感覺穿刺順利的時候,，基本上我的技術(shù)過關(guān)了,，此后很少有股靜脈能難住我的，這也是我到北京進修之前能做的關(guān)于ICU的為數(shù)不多的事情之一,。后來我總結(jié)過,，當(dāng)你從會到不會再到會的時候，這是個螺旋式上升的過程,，你也就完成了自我的超越,，股靜脈是這樣，別的技術(shù)也這樣,，因為你經(jīng)歷了懷疑的過程,，升華了。

一到ICU就是單獨值班,，白班還好說點,，最怕夜班，因為不會氣管插管——豈止是插管,，當(dāng)時連ICU很多基本的觀念都沒有,，只是自己不知道罷了。這些年我發(fā)現(xiàn)很多來我們科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生都認為會了深靜脈置管和氣管插管就了解ICU了,，所以拼命學(xué)習(xí)這些東西,，哪知道只是皮毛而已,，離ICU的核心內(nèi)容還相隔十萬八千里遠呢。有時候收到呼吸衰竭的病人就給主任打電話,，等他來之前就扣個面罩或者拿紐邦的機子用無創(chuàng)通氣,，自己瞎折騰。唉,，寫到這兒,，臉都紅了，年輕的時候的事兒??！領(lǐng)導(dǎo)也曾教我們來著，但是喉鏡能看到的范圍太小,，有時候就是插管者本人都不一定看的十分清楚,，更何況是旁觀的呢？每次領(lǐng)導(dǎo)挑起會厭,，自己把頭一偏,，讓我們看：“這兒！看到聲門了嗎,？”我們湊上去,，看著模糊的一片，又不好意思總說看不到,，就胡亂應(yīng)付一下,，其結(jié)果是仍然不會。而且那時候我們對誘導(dǎo)插管,、鎮(zhèn)靜肌松劑的理解不夠,，不敢貿(mào)然應(yīng)用——連插管都不會，要是真的呼吸停了怎么辦,？找死?。〔恢獮槭裁匆矝]有機會到麻醉科觀摩學(xué)習(xí),，在反復(fù)的惡性循環(huán)中我們沒有任何進步,。一位年資高的醫(yī)生總愛帶我們表演氣管插管，但每次都以在食管內(nèi)而宣告失敗,，且該兄曾有穿刺誤入鎖骨下動脈的記錄,，代價比較昂貴，故常感嘆：“想穿靜脈穿動脈,，想插氣管插食管,，明明只有兩個洞，為什么我總是弄錯呢,？”其悲壯溢于言表,。

在我們與氣管插管艱苦斗爭了幾個月后,，一位老兄終于超越了自我。說來可笑,，那天的插管照例要叫主任的,，無奈他沒有帶電話，值班醫(yī)生在苦等無果的情況下背水一戰(zhàn),，清楚的看到了聲門,，就此拉開了我們突破這項技術(shù)的序幕。我的第一次插管發(fā)生在一個心肌梗死猝死的病人身上,，在親眼目睹了病人呼吸心跳停止后沒有猶豫，果斷的把插管放到了氣管內(nèi),，我從來不覺得聲門有如此的清晰,，簡直和書上一模一樣，只是沒有聲帶的開閉,。我想領(lǐng)導(dǎo)不安排我們到麻醉科也許就是考慮到我們插管的情況完全不一樣,，這種技術(shù)上的操作應(yīng)該難度不大，更需要的是心理素質(zhì)和較好的手勁,。盡管那個病人最后沒有搶救成功,，但我還是很自豪：氣管插管只不過如此而已！信心倍增,，自以為可以橫刀向天笑了,。

因為無知，我們鬧出過不少笑話,。有次收到腹部感染的病人,，大家都疑惑為什么只是感染，而基本生命體征都不正常呢,？在此之前,，我們只知道有感染性休克，而且那時沒有降階梯的說法和sepsis指南的問世,，一點概念都沒有,。帶著疑惑去查資料，哦,，原來是SIRS,，其實早有定論。作為一名三甲醫(yī)院的醫(yī)生,，連這些都不知道,，讓我覺得有些羞愧，同時有些得意,，因為我的其他科室的同事們更不清楚,，我好歹比他們知道的多一些,，典型的五十步笑百步。還有一次,，一病人氧飽和度不好,，我們給他上了無創(chuàng)，但患者很煩躁,，不配合治療,，我那時還不知道煩躁也是危重病的指征之一，只知道對癥治療,，居然給他用了安定,，把主任嚇得夠嗆。還有,，只要病人血壓一低首先就上多巴胺,，高了就用硝普鈉，關(guān)于液體管理一無所知,，連中心靜脈壓是什么都弄不清楚,，因為我們都是穿刺的股靜脈。現(xiàn)在當(dāng)我看到年輕醫(yī)生有那么好的老師,，那么多的渠道可以學(xué)習(xí)重癥知識,，起點都比我當(dāng)時高好多，真是無比欣慰和羨慕,，想當(dāng)年我們都是從黑暗中摸索而來的,。短短數(shù)年，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度驚人,，已經(jīng)自成學(xué)科自成體系了,，以往大家避之不及的ICU醫(yī)生也有了一定的發(fā)言權(quán)。

在ICU渾渾噩噩過了很久,，之前說過了,，我們最初卒中病人收的多，還有一些需要機械通氣的老干部,，往往處理上比較簡單,，經(jīng)費充足，住院時間長,，所以工作還算輕松,，和現(xiàn)在危重病人的理念不可同日而語。那時的我天真的以為這就是我今后的所有工作,，自己完全能夠勝任,，所以就不知死活的選擇了這個專業(yè)，甚至忽略了周圍很多勸阻和同情的眼光。現(xiàn)在每次看到當(dāng)年一同轉(zhuǎn)科的戰(zhàn)友們或升官或發(fā)財或倍受重視,，眼前總會浮現(xiàn)定科時的場景,，我的人生已然不能回頭，所以不能說什么假如,，但至今還未后悔當(dāng)初的選擇,。

正自我感覺良好的時候，主任跟我談話,，叫我出去進修,。其實我們科有兩個醫(yī)生都比我年資高，但他們都有別的?？七M修經(jīng)歷,，且那時候大家都會了插管、置管等操作,，以為那就是ICU的全部,，拋妻別女的也舍不得。我沒管那么多,，想著年輕就出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)唄，爽快的就答應(yīng)了,，接著問到哪里進修,。我們領(lǐng)導(dǎo)是心血管出身，對北京的醫(yī)院有非常深厚的感情,，而且感到和同級其他醫(yī)院比我們比較落后,，他想了想說：“要去就去最好的，北京協(xié)和吧,！”盡管我也是211重點大學(xué)畢業(yè)的,，我的母校也有著悠久的歷史和極為嚴格的教學(xué)制度，但對于學(xué)醫(yī)的人來講,，北京協(xié)和永遠是心中神圣的殿堂,，是遙不可及的夢想，能去那里求之不得,。我非常興奮,，很快填表、聯(lián)系,，托了個正在協(xié)和ICU轉(zhuǎn)科的校友,，居然等來了進修通知書。在這期間,，我的中級職稱考試也過了——當(dāng)時還沒有ICU這個專業(yè),，就選了內(nèi)科里的一個小分支。在醫(yī)院辦理進修手續(xù)的時候，醫(yī)務(wù)科一老師感嘆：“真貴,！”我無奈的笑笑說：“貴也擠破頭啊,，好多人還去不了咧！”

我是個對人生沒有規(guī)劃的人,，走哪算哪,，隨遇而安，在進修前也沒查一些有關(guān)協(xié)和的資料,，想著反正要去那里學(xué)習(xí)的,，空有一腔熱血和一顆忐忑的心。唯一的打聽就是給校友發(fā)個短信：“請問我到哪個ICU??？主任叫什么名字？”她的回答也頗為簡潔：“MICU,，杜斌,，男，38歲,?！庇谑牵?007年的夏天,，我樂呵樂呵就踏2上了北上的火車,，北京協(xié)和，俺朝圣來也,！

安頓好之后,，就要報名了，可喜的是有個同事也和我一起報到,。我站在王府井熙熙攘攘的人流中,，仰望著“北京協(xié)和醫(yī)院”這塊古老又不打眼的牌子，感慨萬千,，沒想到我的偶像這么樸實無華,，安靜的坐落在一個王府之中。第一天我就見識到了協(xié)和的嚴謹,，通知上清楚的寫著報名的各種注意事項,，包括交錢的時間限制等，逾期不辦理,，我咂舌：乖乖,，最高學(xué)府架子就是大啊,！接下來就是集中培訓(xùn),，禮堂里黑壓壓的坐滿了前來進修的醫(yī)生,，大家都很新鮮，也很激動,，鴉雀無聲的聽著情況介紹和宣布紀(jì)律,，具體的都忘了，只知道協(xié)和三***寶,，在我看來豈止***法寶,，簡直全身都是寶啊,！我從小就是個好學(xué)生,，沒有違紀(jì)的念想和記錄，紀(jì)律對我來說沒什么負擔(dān),。每個人還發(fā)了一個印有“北京協(xié)和醫(yī)院”Logo的筆記本和疑難病例的書,，我到現(xiàn)在還保留著，作為我曾到過那里的珍貴紀(jì)念,。明天就要進科室了,，我抽空先了解一下地形，因為協(xié)和從外面看起來不大,，里頭卻如蛛網(wǎng)一般,，在寸土寸金的地段充分利用空間，我實在不知道3段3是個什么意思,，不弄清楚的話興許一個小時都找不著地兒,，遲到了給新領(lǐng)導(dǎo)的印象不好。準(zhǔn)備到位了,，晚上安心睡去，我的進修生活就此開始了,。

去協(xié)和前，一次偶爾聽人說起過杜斌教授,，說是業(yè)內(nèi)翹楚,，我對他的了解僅限于此。第一天到病房,，我惶恐不安,，卻在門口碰上個更為惶恐的大哥，畢恭畢敬的問我：“老師,，請問進修的找誰報到?。俊蓖翘煅臏S落人,，我一下子找到了知音：“我也是進修的,，咱們一塊進去吧！”這是我認識的第一個新同事，后來熟了大家都叫他強哥,。

北京協(xié)和MICU跟我們那里不一樣,，整個病房隔成若干單間，每個里面住兩個病人,，房間基本上都是相通的,，如果說我們家里是大通鋪，那他們就是標(biāo)準(zhǔn)間了,。彼時還不到八點鐘,，醫(yī)生護士們有條不紊的穿梭在各個病房里，安靜又有序,，沒有人跟我們搭訕,，我和強哥兩人大氣也不敢出，如同林黛玉剛被接到賈府一樣,。我環(huán)顧四周,，默默找尋著那位叫做杜斌的領(lǐng)導(dǎo)，看誰誰都象,，可再看誰都不象,。八點整，從角落的小房間里走出一個面容俊朗而表情嚴肅的男子,，校友捅一下我的胳膊輕聲說：“這就是杜斌,。”他步子很快,，到達護士站的時候周圍鴉雀無聲,，護士開始交班，簡明扼要,，只是出入量,，醫(yī)生就更簡單了，一兩句話,，仿佛夜班沒做什么事情似的,。后來當(dāng)我真正體驗了在這里煉獄般的夜班時，才明白一個道理：原來說的和做的沒什么關(guān)系,，長篇大論并不一定代表你做的很多,，而你嘔心瀝血的工作也可能只是寥寥數(shù)語，協(xié)和人很低調(diào),，而且他們認為自己只是做了該做的事情,，不值一提。交完班后杜主任說了幾句話,，很動聽的男中音,，音量很小,，不是如雷貫耳的那種，要豎起耳朵才能聽清,，但語氣嚴肅得讓人不敢忽視,，主要是批評最近有的大夫不太認真，說完便帶領(lǐng)大家查房,。

和所有的教授查房一樣,，病房里擠滿了本院的和進修的醫(yī)生，不一樣的是杜主任的音量依然很小,，有點讓我不能適應(yīng),，而且他并不是常規(guī)講疾病的機理、治療的方法和進展,，只是不停的提出一個個問題,，然后和大家一起討論解答，而他心中似乎早就有了答案,。這些問題是具體的,，比如為什么氧飽和度會降低？尿量為什么減少,？這個病人我們還可以做些什么,？指南怎么說？當(dāng)然還針對每個病人布置下當(dāng)天的任務(wù),，責(zé)任到人,，比如行纖支鏡檢查，當(dāng)天要追回的結(jié)果,，等等,，目標(biāo)明確。九點不到查房完畢,，大家各就各位,，杜主任依舊回到他的小辦公室，我長吁一口氣,，相比較原來主任查房站到中午來說實在是幸福啊，后來知道這里的醫(yī)囑要九點以前出來,，護士才能把當(dāng)天的治療做上去,，講課都安排在此之后。那天有個機械通氣病人要做CT,，管床大夫先給CT室打電話聯(lián)系妥當(dāng),，然后幾個男大夫很自覺的來到床邊，把病人搬上平車,，杜主任隨后走出來,，親自給病人捏皮球,，我初來乍到?jīng)]事干，也趕快跟了上去,。到了CT室,，大家又熟練的搬病人，杜主任仍然捏著皮球,，要我們都出去,。有個年紀(jì)大的進修生說：“領(lǐng)導(dǎo)，我沒事,，孩子都很大了,，我在這兒捏皮球，你出去,?！敝魅尾活I(lǐng)情：“別廢話！叫你們出去就出去,！”我愣在原地,。我從進醫(yī)院實習(xí)起到工作這幾年，陪病人檢查從來就是實習(xí)生和小醫(yī)生的事情,，叫上家屬一塊兒搬,，哪有教授親自做這事兒還吃射線的？這叫我們情何以堪??？有個醫(yī)生悄悄對我說：“老板就這樣，每次到這時候就把我們都趕出去,，留下自己在里面捏皮球,，反正也習(xí)慣了?！蔽业木把鲋轭D時如滔滔江水一般涌來,。

我孤陋寡聞又沒見過什么世面，剛進ICU就覺得眼花繚亂,，各種各樣的儀器設(shè)備把眼睛都晃花了,，光呼吸機的種類都有好多，聽說是杜主任為了幫助大家學(xué)習(xí)特別讓呼吸治療中心（好像是這個名字,，專門負責(zé)呼吸機的維護,、消毒，做的相當(dāng)專業(yè)）擺不同種類的機器,，他對每種呼吸機的性能,、優(yōu)缺點了如指掌，經(jīng)常抽空給我們演示和講解,，不厭其煩的回答我們的問題,，當(dāng)然也經(jīng)常提問,，考我們調(diào)試呼吸機。剛好那陣針對即將舉辦的奧運會對全北京市的醫(yī)生進行危重癥培訓(xùn),，杜主任主要負責(zé)呼吸機那塊,，除了講理論課，還要進行實地培訓(xùn),，每次對著五六個人在呼吸機旁講解,，我正好趕上了。在協(xié)和地下一樓急診科,，杜斌對著呼吸機給一撥又一撥醫(yī)生反復(fù)講同一個內(nèi)容,，站了整整一下午，連水都沒喝一口,，而他沒有一絲的不耐煩,，我的呼吸力學(xué)和呼吸機知識也在這里啟蒙了。之前自己看過不少關(guān)于這方面的書,，但從來沒有理解的這么透徹過,，盡管還沒有完全消化掉，我還是覺得自己人生的另一扇門被打開了,，重癥醫(yī)學(xué)開始真正融入我的生命之中,。

杜斌每天很早到科室，先把所有病人的檢查結(jié)果看一遍,，挨個吸痰,、清理氣道，然后回到自己的辦公室看資料,，八點交班時出來帶大家查房,，布置一天的任務(wù)，待醫(yī)囑開完后又接著講課或者做題,，范圍相當(dāng)廣泛,，形式各樣。他鮮有行政事務(wù),，除了講課和會診外基本都在科室（現(xiàn)在的他太忙了,，想想那時的我們多幸福啊）,，到下午五點再次查房,，總結(jié)病人一天的情況，提出新問題,，指導(dǎo)夜班醫(yī)生的工作，然后回家接著學(xué)習(xí),、查資料,、做課件至深夜,，嚴于治學(xué)。我們很少見到他吃飯,、喝水,，從來沒見過他睡午覺，除了病房就是在電腦面前,，看來成功人士真的不容易,，除了要有天才的大腦，還要有過人的體力啊,。老板是性情中人,，當(dāng)然也要發(fā)脾氣，工作中有他的雷區(qū),。我進修了半年,，總結(jié)就是不會的不要裝會，不要偷懶?；?，該做的事情一定要做，同樣的錯誤不要犯第二次,。比如今天你的病人尿少,，那你考慮了什么原因？你都做了什么,？結(jié)果如何,？還有哪些問題？要把這些都弄清楚可不是那么容易,，所以我們經(jīng)常為一個病人忙得不可開交,，外人很難理解。他不允許大夫在危重病人身上犯錯誤,，因為這些個錯誤很可能導(dǎo)致患者失去生命,。更為難得的是，無論病人貧富貴賤,，在他的眼中就沒有區(qū)別,，該怎么治療怎么治療，絕不能因為窮人就馬虎點,，貴人就多照顧點,，沒有的事。后來我和同事討論他,，結(jié)論是大醫(yī)精誠,，做到頂級的醫(yī)生必有一顆平等仁愛之心。

相處了一段時間,，同學(xué)們都管他叫老板或者領(lǐng)導(dǎo),，私下有時叫老杜，因為他比我們大部分人的年齡都大,，他安之若素,，毫不介意。在我的概念里,，知名的教授就應(yīng)該高高在上,，有著無比的威嚴與權(quán)威，跟我等草民隔著好多光年的距離,，不可亂開玩笑,，不可隨意接近的，但杜主任并不是這樣的,，盡管第一天給我的印象非常嚴肅,。大家說笑話的時候他也會笑，經(jīng)常自掏腰包請我們大家吃飯,，吃完扔掉發(fā)票就走,，給他敬酒時他從不推辭，無論你喝多少他都盡最大努力喝,。我們知道了杜教授也是平凡人,，有幸福的家庭，每天騎單車上班,，太太給他批發(fā)各種顏色的襯衣,，病人情況糟糕時他的心情也會很差，他有和我們一樣的喜怒哀樂......能夠平等的和這樣的領(lǐng)導(dǎo)相處,，大家都很珍惜,，總是自覺的做事，互相提醒和幫助,，團隊和合作的精神深入人心,，我們也因此也結(jié)下了深厚的友誼。

以前工作的時候,，我常有機會聆聽一些專家講課和會診,，總感覺有的教授好像很久沒做臨床，談起某疾病的進展,、科研頭頭是道,，但在解決具體問題上缺乏行之有效的辦法，往往跟你講很大一通后你發(fā)現(xiàn)自己能做的太少,。而老板不是這樣的人,，他對國內(nèi)外的各種研究、指南如數(shù)家珍，經(jīng)常拿出來給我們講解,，而臨床上的東西沒有他不會的,，有時候我們采集動脈血做血氣分析遇到困難時也會叫他幫忙。剛開始進修的第一個周末,，我和強哥對著PICCO發(fā)愣，這個對我們這種沒有基礎(chǔ)的人來說太難了,，連漂浮導(dǎo)管都只是個傳說,，更何況這么先進的儀器呢？PICCO復(fù)雜的管路眼花繚亂,，而上面顯示的一排排數(shù)字不知所云,，我們不敢隨便動任何一個按鍵，怕動了以后調(diào)不回去,。老板收拾東西準(zhǔn)備回家,，路過病床就看到了我和強哥對著儀器崇拜而迷惘的眼神，于是他放下電腦包,，仔細的跟我們講怎么調(diào)參數(shù),，怎么打心排，怎么解讀數(shù)據(jù),，我們兩人對老板開小灶感動得要命,，聽得不太懂，頭都快點掉了,，直到中午才解散,，臨走時還囑咐我倆：“你們要多動手，所有的儀器都可以調(diào)的,，不要關(guān)掉開關(guān)就行,。”比起有的地方進修生絕對不能動手的規(guī)矩,，杜主任實在是很慷慨,，而我們也因為有了這份信任而更加仔細謹慎，沒有出過差錯,。第二天查房的時候有個重癥肺炎的病人,，主任提問CAP的病原菌有哪些，我心一涼,，眼光開始躲避,，結(jié)果被逮個正著，我死豬不怕開水燙的問道：“請問CAP是什么呀,？”主任不怒反笑,，把有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎的知識講了一通，至今記憶猶新。經(jīng)常等查房結(jié)束了,，大家都盼著上課,，小小的值班室里擠滿了醫(yī)生，別的科室也有人慕名而來,，地方太小就幾個人坐一個凳子,，有人還爬到值班床的上鋪趴著聽，但這絲毫沒有影響講者和聆聽者的熱情,，在這里我們知道了容量負荷試驗,、ARDS的肺復(fù)張、Sepsis指南和缺陷,、CRRT技術(shù),、呼吸力學(xué)原理、血流動力學(xué)監(jiān)測......我的基礎(chǔ)太差,，很多當(dāng)時沒有聽懂,，咬咬牙多看多問多想多討論，進步也不小,。沒有課的時候大家也會纏著主任提問題,，只要不會的都可以問，對于我們來說,，他無所不知,，而且知無不言，言無不盡,，在教學(xué)上毫無保留,，覺得有疑問的地方查資料，次日再跟大家討論,。主任是這樣,，他們科室里的老師們也都這樣，你還可以質(zhì)疑他們,，與他們爭論學(xué)術(shù)或者臨床上的事情,，大家都很平等，沒有權(quán)威意識,，非常難得,。

杜主任很有幽默感。每天早上我們都會呼喚病人判斷其意識狀態(tài),，有疑問的時候老板站在床邊,，對著病人叫：“杜斌！杜斌,！”如果這個人還睜眼,，那該病人不一定就是清醒的,。而且他講課總喜歡拿自己比方，經(jīng)常是“比如杜斌這時候心肺復(fù)蘇了......”,、“比如杜斌上著呼吸機......”之類的,，一點也不忌口，聽著叫人糝得慌,。有天查房的時候說到一病人尿多,，達8000毫升，病人聽不懂,，很緊張的問：“大夫,，我的尿怎么啦？”主任答：“沒什么,，您一天就可以尿我三天的尿！”大家哄堂大笑,，病人頓時也放松了,。如果有病人清醒但是病情非常重，他從來不當(dāng)面說,，看完后帶著大家到走廊上討論,，也不妨礙護士的床旁工作，人文關(guān)懷可見一斑,。我的同事曾給我講一件事情：他在進修的時候,，一次晚查房，領(lǐng)導(dǎo)問大家一病人的氣管插管拔不拔,，同事?lián)尨鹫f不拔,，然后巴拉巴拉講了很多冠冕堂皇的理由，結(jié)果領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)很快：“你是今天晚上的夜班吧,？”一點小心思顯露無疑,，誰叫主任有著一雙明察秋毫的慧眼呢？

在進修期間,，我發(fā)現(xiàn)杜斌在北京協(xié)和醫(yī)院這個人才濟濟的地方的知名度也是很高的,，盡管他并不常露面。每當(dāng)他在禮堂講課的時候簡直是站無虛席,，連平常普通的氧療都講的讓人嘆為觀止,，崇拜他的人越來越多，我們稱之為“肚（杜）絲”,。老板講課的機會不少,，進修期間我們追隨這位偶像跑到北京市的各個角落，一場都不愿意落下,，無論國語的還是英文的,，有同學(xué)說他是醫(yī)學(xué)界的第一同聲翻譯,，我無從考證，但確實老外的課件每一張在他講來頭頭是道,，好像是親自寫的,，而經(jīng)常他接觸這套課件才短短幾個小時。他做的課件深入淺出,，簡明扼要,，引經(jīng)據(jù)典，一看就知道是下足了功夫備課的,，無論你是什么基礎(chǔ)都能從中得到不少啟迪,，真正的大家風(fēng)范?；貋砗笪夷贸霾糠謥斫o我們領(lǐng)導(dǎo)看,，領(lǐng)導(dǎo)頓時生出敬意：“原來課件也可以做得這么好啊,！” 所以后來我的胃口也變得挑剔起來,，再參加會議都不太容易打動我，因為只有你自己弄懂了才有可能講得懂,，但光是弄懂也不行,，想讓聽講者明白你的意思還要精心準(zhǔn)備，故自我混淆者誤導(dǎo)大伙固然可恨,，我最不屑的還是敷衍了事的那種,，態(tài)度有時候比水平重要，表明了對他人的尊重程度,。除去頭頂上絢爛的光環(huán),，杜斌就是一名大夫，一個老師,，一位兄長,，他能勝任所有的角色，大家都被深深震撼,，在他身上學(xué)到了太多的東西,，受用終身，半年的進修生涯是我們生命中不可多得的財富,。

在協(xié)和，進修生也是一道風(fēng)景,。其數(shù)量眾多,，來源廣泛，全國各省市自治區(qū)基本都有,，來自天南海北的同學(xué)為了共同的目標(biāo)聚在一起,，各民族城市的文化交融,，不同醫(yī)院不同科室不同年齡的人相互交流，思想和觀念產(chǎn)生碰撞,，受益匪淺,。而在ICU，碰撞的還有我們的味覺,，因為經(jīng)常聚餐,，地點一般不會重復(fù)，都是口碑比較好或者哪個省的同學(xué)的家鄉(xiāng)特色,。

我們的領(lǐng)隊叫老毛,，一看就特別有領(lǐng)導(dǎo)范兒，年紀(jì)較我們大,，魁梧的身材,，發(fā)亮的腦門，說話字正腔圓,，聲若洪鐘,，第一天報到就被領(lǐng)導(dǎo)相中做我們的頭兒。有次查房時杜主任和病人開玩笑,，指著老毛問：“你看他像不像毛主席？”別說,，還真有點,。老毛的ICU基礎(chǔ)在我們中間是最好的，之前輾轉(zhuǎn)好多城市深造學(xué)習(xí),，經(jīng)驗豐富,，跟我等不在一個檔次，剛?cè)ツ翘?，他就發(fā)現(xiàn)了問題,，問領(lǐng)導(dǎo)傳感器的位置會不會影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性，領(lǐng)導(dǎo)對初來乍到就能提出這個級別的問題很是欣慰,，專門給我們講了一堂關(guān)于CVP零點的課,，全是手繪圖，直接就把我震暈了,，只恨自己物理學(xué)的不好,，何況CVP對我來說都是個陌生物事，通道都不知道怎么建立,。老毛不光天生領(lǐng)導(dǎo)相,，帶起我們來也毫不含糊，替我們解決了不少難題,，我有時候不太好意思問老板一些很弱智的基礎(chǔ)問題都可以在他那兒找到答案,。他會幫我們收病人,、抬病人去做檢查，從來不笑話我的無知幼稚,，有次還和本院的老師一起指導(dǎo)我做心臟漂浮導(dǎo)管——很難得的機會,，大家都很羨慕，為此我得個外號叫“萬里長江第一漂”,。此外,，他還多次組織大家聚餐，增進和老板還有老師們的感情,。有次他感嘆自己到過很多地方學(xué)習(xí)參觀,，接觸了不少一流專家，算是有一定的閱歷了,，還是從心底欽佩杜主任,，看來杜斌是男女老少通殺啊，呵呵,。后來回家后他就真的當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)了,，我參加的為數(shù)不多的全國會議上都能碰到他，感覺非常親切,。

艾克大夫比我們晚幾天到,，聽這名字就知道是維族同胞，長的也很有地方特點,，高鼻梁,，深眼眶，大眼睛,，濃密的毛發(fā)和胡須,，不太標(biāo)準(zhǔn)的普通話，一來就引起了全科室的注意,，護士立馬都知道了這號人物,。一次碰上個困難插管，換了幾個醫(yī)生都沒能成功,，艾克主動請纓,，大獲全勝，末了他說：“我們那里插管從來不用鎮(zhèn)靜肌松藥物,?！蔽覀儗ζ溆旅捅牒窡o比佩服。進修到一半的時候收了個嚴重基礎(chǔ)疾病下肢離斷感染得一塌糊涂的病人,，觸目驚心的傷口上紅的白的黃的黑的綠的什么色都有,，散發(fā)著陣陣惡臭，流出大量膿液,，看過幾天不想吃飯,，換藥一次要一個多小時,，用一整箱生理鹽水沖洗，可沒過兩個小時敷料又浸透了,，而領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定敷料不能是濕的,，大家無比痛苦。當(dāng)主任問道誰愿意管這個病人時,，所有人都沉默,，片刻艾克舉手說：“我管?！彼男蜗笏查g高大起來,，犧牲自己解放了大家，每次換藥時我們都懷有一絲歉意給他幫忙,。 第一次聚餐他自帶面包就著白酒下肚讓大家很不好意思,，后來在選擇餐館的時候特別考慮了他的信仰問題，每次都很開心 ,，充分展現(xiàn)了各族人民團結(jié)互助的精神,。

再說卜姐，她是我非常信任和尊敬的大姐,，來自東北一個歷史悠久的城市,。卜姐是滿族人，說不準(zhǔn)還是愛新覺羅的后裔,，為人大氣,，行為優(yōu)雅，在協(xié)和呆了很長時間,，最后半年才是ICU,。她無論做人還是做事都很低調(diào),，說話輕言慢語,，進修前已是副高卻還和我們一樣刻苦，管病人極為細致,，經(jīng)常加班加點卻毫無怨言,，虛心地向各位同學(xué)請教問題。卜姐經(jīng)常和我談心,，交流學(xué)習(xí)心得,，她從來都不會高聲大嗓講話，脾氣永遠那么溫和,，深受愛戴,，頗有大將風(fēng)度，后來也走上了領(lǐng)導(dǎo)崗位,。有次開年會碰到她,，人憔悴了不少,，但工作業(yè)績相當(dāng)出色，很替她高興,。

小芳是我的老鄉(xiāng),，人不如其名，最沒有女人味,，卻常拿自己的優(yōu)點和別人的缺點來比,，例如和老毛比頭發(fā)多，和艾克比普通話好,，和我比誰高誰瘦,。她很勤奮，風(fēng)風(fēng)火火像個小子在病房躥來躥去,，對老板交代的每項任務(wù)都不打折扣的完成,。我去的時候她已經(jīng)呆了半年，可以當(dāng)我的老師了,，教我插帶導(dǎo)絲的胃管,，帶我去細菌室看涂片和培養(yǎng)結(jié)果，為了尿滲透壓的測定我倆跑到地下不知幾層還轉(zhuǎn)迷路了,，還有回老板要個病理結(jié)果,，我們到太平間里溜達一圈后落荒而逃。她非常懼怕杜主任,，每到提問就往后躲,，結(jié)果被逮個正著，前幾句都還能勉強應(yīng)付,，追問緊了就張口結(jié)舌,，不知所云，模樣實在搞笑,，所以老板心情好的時候會經(jīng)常問她問題,，給我們帶來了不少歡樂。我想老板還是喜歡認真的學(xué)生,，對小芳青睞有加,，因為她拋下不到一歲的女兒在那里踏踏實實的呆了一年，收獲很大,，現(xiàn)在也成了她們醫(yī)院的骨干力量,。

還有之前提到的強哥，從來沒有接觸過這個專業(yè),，基礎(chǔ)跟我差不多,，第一天指著PB840的屏幕問什么是PS，讓老師無從回答，他的股靜脈穿刺里還有我的功勞呢,，后來我們都看著對方一點點的進步,，融入這個大集體。老趙其實比我們小,，說話辦事一套一套的,，近年職業(yè)有所變動，感覺也不錯,。還有小梁,、小付、老尹,、老蘇,、林姐、老陳,、小常,、老張......每個人都給了我感動，危難之中我們團結(jié)協(xié)作,，互相幫扶,，在畢業(yè)和工作了若干年后居然還會有這種齊心協(xié)力的精神和態(tài)度，而與物質(zhì),、愛情,、利益無關(guān)。

難忘2008年的1月的那場雪災(zāi),，我告別了親愛的老師和同學(xué)們,，第一個踏上了歸家的路。當(dāng)列車開動的時候,，我的心情很復(fù)雜,，有即將回到闊別已久的家鄉(xiāng)的興奮，有對杜主任和其他老師的不舍,，有離開同學(xué)們不知何時才能相聚的惆悵,，也有學(xué)成歸來大展宏圖的期盼。過了這么些年,，進修時的很多東西已經(jīng)在心底發(fā)酵,，慢慢沉淀下來,，仿佛陳釀,，越品越有滋味，更加懷念那些人,，那些事,，那段時光，正如那句歌詞：“我把你寫在歌里面，期待你有一天會聽見,?！蔽覀冊僖矝]有一起合作的機會，有的人也許終生再難見面,，有的人開會時能碰到一起,，到了某個城市總會想起在那里的同學(xué)。節(jié)日的一句祝福,、一句問候總能讓我想起他們,，拉近了天涯海角的距離，期待著下一次的相逢,。

2008年春節(jié)剛過，我就滿懷熱情的上班了,?？剖疫€是那個科室，人還是那些人,，可怎么都覺得不順眼了,，就好像從來沒出過門的小丫頭到大城市見了世面后再回到鄉(xiāng)下一樣。首先是我們的呼吸機,，看著就別扭,，總讓我不自覺的懷念協(xié)和的PB、西門子還有Drager,，帶回來的呼吸力學(xué)的課件講了也白講,，對于沒有波形和參數(shù)的呼吸機來說形同虛設(shè)，后來終于壞了沒得修,，結(jié)果廠家又換了個有著花花綠綠屏幕的紐邦,，暈死！氧飽和度時有時無的監(jiān)護儀,，只有簡單的生命體征的模塊,，連CVP都不能測，更甭提漂浮導(dǎo)管了,。最可氣的是人,，怎么都這么不敬業(yè)呢？查完房開了醫(yī)囑就坐在辦公室里,，等護士叫的時候過去看一下,，根本就沒有床邊觀察的意識；該做培養(yǎng)的不做,，想到的時候都幾天了,，檢驗科要是不發(fā)報告八百年都不去追結(jié)果；上呼吸機的病人千篇一律的SIMV模式，只要不報警都沒人動它,，血氣分析難得做一次,；同事們的嗓門超大，呼過來喝過去,，夜班猶如菜市場,，燈火通明；血流動力學(xué)監(jiān)測沒有概念,，只有少數(shù)幾個人會測CVP,；尿量24小時才計算一次，等你發(fā)現(xiàn)無尿的時候黃花菜都涼了,；當(dāng)你辛苦一夜的把病人整的有看相了,，隔天早上卻發(fā)現(xiàn)又惡化了......雖然這一切都源于我們對相關(guān)知識的匱乏，大家都沒有我的進修經(jīng)歷,，但是,，我的信心受到了打擊，耐心一次次被挑戰(zhàn),，放眼科室的破舊河山,，滿目瘡痍！

我是個急性子,，不忍心自己的一腔熱血付之東流,，這樣也太對不起北京協(xié)和，對不起杜主任,，也對不起病人,，責(zé)任感和主人翁意識使我不分場合的抱怨，言行有些過激,，對醫(yī)生護士的工作有諸多不滿,，那時的我在他人眼中應(yīng)該是好為人師，窮顯擺的憤青吧,。有次一個同事很善意的提醒我說：“你進修回來好像變了,，好些人對你有意見?！蔽铱嘈Γ骸霸诒本┍挥?xùn)練的有強迫癥了,，看見病人的參數(shù)有變化就想做點什么?！钡故俏覀冾I(lǐng)導(dǎo),，寬容的看著我的改變，發(fā)現(xiàn)了他當(dāng)初是多么正確的送我去了協(xié)和,，把握住了讓我們科室走向前方的巨大機遇,。他總是安排我給大家講課，一次次,，從氧療到機械通氣基本知識,，從Sepsis指南到ARDS的肺復(fù)張，漸漸的大家開始接受我的主張,，穿刺部位轉(zhuǎn)移到了頸內(nèi),，我們總算能測CVP了，尿量每12個小時總結(jié)一次（好歹比原來強些）,，會做有創(chuàng)動脈,、測腹內(nèi)壓了，知道了插管前的預(yù)氧合,，感染性休克終于能有目標(biāo)治療了,。一次碰到困難氣道，所有人都插不進去管的時候,，我小試了一下經(jīng)皮氣切,，順利的讓人不能相信。就有一點,，忙的永遠只有我一個,，沒有在那里進修的人是不會有那種態(tài)度和方法的，不能怪別人懶,，因為他們不知道真正的ICU醫(yī)生應(yīng)該做些什么,，我曾經(jīng)也那樣。

那年收了個重癥胰腺炎的患者,，記憶猶新,。飲酒后不到24小時就出現(xiàn)了呼衰、腎衰和休克,，在外院治療無效夜間轉(zhuǎn)來我科,，早上我看到時病人煩躁不安，端坐位,，呼吸達40次/分,，血壓低，處理上也只是扣了個面罩,，泵了多巴胺,，別的什么也沒做，我和主任哭笑不得——對現(xiàn)在來說這種病人是小兒科,，當(dāng)年還是很能讓我們糾結(jié)的,。外科主任們會診討論后決定手術(shù)，下臺后仍回到我們內(nèi)科ICU,，成為我們早期收治的一批外科病人之一,。接下來CRRT,、機械通氣，隨后合并了肺部白色念珠菌感染,，行氣管切開,，后期出現(xiàn)了胰腺囊腫，住了一個月才轉(zhuǎn)回外科手術(shù),。期間家屬態(tài)度非常強硬,，經(jīng)常為心率快和我們糾纏，夜間就把床支在科室門口,，一有風(fēng)吹草動比我們還跑得快,。***住了種種壓力，一刻也不敢松懈,，終于成功了,，家屬很滿意，患者康復(fù)后專門要求來看我,，領(lǐng)導(dǎo)贊賞有加,，說：“如果你沒到協(xié)和，這個病人死定了,?！蔽业呐Φ玫搅嘶貓螅媲械母惺艿搅俗鳛镮CU醫(yī)生的成就感,。今天寫來這個病例真沒什么,，剛來的醫(yī)生都能做的事情，顯得有些可笑,，可它卻是我的重癥生涯的一個里程碑,，我的刻苦從此得到了回饋。

現(xiàn)在想來,，當(dāng)時的我真年輕啊，有沖勁有熱情,，不怕別人說什么,，堅持自己的東西，不達目的誓不罷休,。我很慶幸那個自己對夢想的追逐,，不肯輕易向既成規(guī)范妥協(xié)，不愿明知是錯的還隨大流,，在學(xué)成后還被同化掉,，艱難的沿著這條路上走下來，放到今天或許就沒有那樣的勇氣,。當(dāng)然也感謝我們領(lǐng)導(dǎo)的支持,，不是每個人所學(xué)到的知識都有用武之地的,。

主任看到我的變化，堅定了把所有醫(yī)生都送到協(xié)和去的信心,，大家依次進修,，陸續(xù)回來。慢慢的,，認真的人從一個到兩個,，然后三個,、四個,，派出去的護士也成了中堅力量，能夠理解醫(yī)生的意圖并最大程度的配合,，完成了基本的人才儲備,。之前說到了，我們主任是心血管起家的,，他認為自己在重癥這個專業(yè)方面資歷尚淺,，如果整個科室是他一家之言則非常可怕,，因此制定了病例討論制度,，一直到今天都還保留著。每個工作日的早晨都是討論時間,，把每個入住ICU和治療上遇到困難的病人的病情都進行討論,，有時候特別危重的周末也要討論。大家暢所欲言,，提出自己的看法和對治療的意見,，最后總結(jié)統(tǒng)一后執(zhí)行。三個臭皮匠,，頂?shù)蒙弦粋€諸葛亮,，大家互相學(xué)習(xí)，在爭論中理清思路,，這個辦法對于我們早期成長和醫(yī)療安全的保障意義深遠,。還有個規(guī)矩，無論是醫(yī)生還是護士,，不管進修還是開會,，回來后都要向大家匯報學(xué)習(xí)成果，給全科同事講課,，壓力之下有動力,，在這個新鮮科室里學(xué)習(xí)的氛圍很濃厚。

護士進修的范圍比較廣泛,，北京,、上海,、成都、南京等各大醫(yī)院都有,，我們也欣喜的發(fā)現(xiàn)了她們的成長,。不再有人抱怨醫(yī)生故意找事兒，在護理病人過程中主動思考,。經(jīng)?？吹竭@樣的場景：有的護士拿著聽診器認真聽著雙肺呼吸音，然后拍背引流,，之后再次對比,，而在普通病房，護士拿聽診器無非是測血壓或者上胃管,。氧合下降而病人情況允許時她們會排除自己想到的各種情況,，然后再去叫醫(yī)生，你到的時候血氣分析結(jié)果已經(jīng)擺在那里,，氣管插管包擱在床邊,，呼吸機也準(zhǔn)備就緒。心肺復(fù)蘇時分工明確,，一人,、兩人、三人如何站位,，各司其職,，有條不紊。有經(jīng)驗的護士還能對非常規(guī)用藥和劑量向醫(yī)生提出質(zhì)疑,，確認后再執(zhí)行,。在新的技術(shù)和儀器的學(xué)習(xí)上爭先恐后，部分護士掌握了氣管插管,、深靜脈穿刺等操作,，關(guān)鍵時刻比輪轉(zhuǎn)醫(yī)生還管用。

2008年,，我們收治了一個大面積心肌梗死的患者,，第一次應(yīng)用了主動脈內(nèi)球囊反搏。隨著病人的增多,，經(jīng)驗的豐富,，我們步入了正軌，辛苦澆灌的ICU之花終于開始發(fā)芽了,。內(nèi)科醫(yī)生開始接受我們,，每次叫我們?nèi)ゲ鍤夤懿骞埽∪宋Ｖ貢r第一時間想到ICU,， 病例討論會叫上我們到場,，院領(lǐng)導(dǎo)不再讓各?？漆t(yī)生指導(dǎo)我們的治療。那些曾經(jīng)看我們笑話的人暫時閉嘴了,，還有些科室看到了危重病人所帶來的巨大的收益,，躍躍欲試，蠢蠢欲動,。

正當(dāng)我再一次以為自己找到了職業(yè)生涯的方向的時候，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)又做出了另外一個決定,。在我們ICU成立之后,，原來外科的開放式監(jiān)護室名存實亡，所以我們馬上要搬到新蓋的外科大樓里面去,，轉(zhuǎn)移工作陣地,。這對于剛剛上道的我們來說又是一次挑戰(zhàn),，領(lǐng)導(dǎo)的命令必須執(zhí)行,，而我們在短短兩年里看到了諸多與手術(shù)相關(guān)的糾紛，心驚膽寒,，誰也不愿意跟他們扯上關(guān)系,。主任一遍又一遍給我們做思想工作，描繪未來美好的藍圖,，但誰又能保證不是空中樓閣海市蜃樓呢,？一萬個不情愿，我們還是要服從,。就這樣,，在2008年的初夏，大家一齊動手,，悄悄的挪窩了,，沒有人歡迎，沒有人祝賀,，有的只是懷疑和敵視,。

人走茶未涼，原來的地盤上就組建了卒中病房,，原來別人覬覦我們很久了,，ICU不過如此而已，可以給科室?guī)硎杖?，藥品比例也低,，何樂不為呢？而外科醫(yī)生多又不把我們放在眼睛里,，一群內(nèi)科醫(yī)生,，你們到過手術(shù)室么,？你們知道外科手術(shù)的過程嗎？你們不就會拼命給病人吹呼吸機掙錢么,？我們成了眾矢之的,，有人天天向領(lǐng)導(dǎo)告狀，只要有機會決不會讓你舒服,，病人死也不轉(zhuǎn)給你,，看你能撐幾天！大家都后悔搬家了,，現(xiàn)在前有猛虎,，后有追兵，連地盤都丟了,，回也回不去,，還能怎么辦呢？我們認真的工作,，有糾紛時沖在前線,，整日整夜守護危重病人，招誰惹誰了啊,，這么不叫人待見,？很多時候，真正傷害我們的不是技術(shù)水平的欠缺,，不是病人和家屬態(tài)度蠻橫,，而是來自于背后的刀子，捅你的人叫做同事,。利益總是各種沖突的幕后推手,。

痛定思痛，我們還得從頭開始,，將自己定位為綜合ICU的醫(yī)生,，發(fā)展才是硬道理，沒本事誰也瞧不起,。沒有人教,，就輪流派人到上級醫(yī)院短期學(xué)習(xí)；每逢大手術(shù),，休息的醫(yī)生都必須上臺觀摩,；病例討論繼續(xù)進行，大家共同學(xué)習(xí)不同手術(shù)的監(jiān)護要點和并發(fā)癥,。最難的還是心臟大手術(shù)的監(jiān)測治療,，病人的情況千變?nèi)f化，各種各樣的心臟畸形和瓣膜病變，復(fù)雜的手術(shù)路徑和方式,，可能出現(xiàn)的情況常常意想不到,，而一旦出現(xiàn)了術(shù)后低心排，后果就不好預(yù)料了,?？量痰耐饪拼蠓騻儽O(jiān)督我們的工作，時常表達著不滿,，一開口就是“你們內(nèi)科醫(yī)生怎么怎么的......”,，界限分明。我們都看做是一種鞭策,，再接再厲,。在他們的角度想來，自己辛苦做的一臺大手術(shù)好比懷胎十月誕下的孩子,，交給別人帶真是不放心?。r光荏苒,，我已經(jīng)從憤世嫉俗的小青年變成了寬容平和的ICU醫(yī)生,，能夠在別人的立場上考慮問題，這又何嘗不是一種成長呢,？

在不斷的磨合和適應(yīng)過程中,，我們和外科醫(yī)生的思維經(jīng)常發(fā)生碰撞,，有沖突有爭吵還有投訴,，最常見的情況是他們覺得能拔的插管我們不拔，該用的藥物不用,；而我們認為他們的處理方式過于簡單——只要心率快就推西地蘭,，容量管理欠佳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范,，等等,。但這并不是件壞事，理不辯不明,，實踐會證明一切,，我們在吵吵鬧鬧中也有所斬獲。印象很深的是個前列腺手術(shù)的病人,，術(shù)中大出血,、無尿進入ICU，持續(xù)沖洗一周后還反復(fù)出血,，每次都是致命性的,，床上、地下到處是鮮血，沖洗的液體都成了一條粗線,，引流袋里還是鮮紅的顏色,，CRRT也難以持續(xù)下去了，我們建議手術(shù),，但他們說靜脈叢不容易止血,、DIC、腎功衰,、不好向家屬交代......一大堆理由,，反正不上手術(shù)。正好杜斌主任來會診,，和外科大夫激烈交鋒,，還留下至理名言：“外科病人過早診斷DIC可能導(dǎo)致錯失手術(shù)機會?！苯Y(jié)果不歡而散,。兩天后大出血，他們按捺不住終于上臺了,，從此再無出血,，我蹲在地上看著尿液一點點滴下來的時候心里樂開了花。

守得云開見月明,，時至今日,，手術(shù)科室的病人已占據(jù)了我們科室的半壁江山，曾經(jīng)對我們懷疑甚至敵對的同事逐漸改變了看法,，彼此的信任在增加,，我們真正成為了他們堅強的后盾，為他們保駕護航,，排憂解難,。不斷有新鮮血液融入我們的集體，但只有我們自己明白,，這些年走過了一條多么艱難的創(chuàng)業(yè)之路,，在經(jīng)歷了飽受非議和責(zé)難后，我們昂首前行,。

自從我們搬到新的外科大樓后，儀器設(shè)備的檔次有所提高,，至少我們有了一臺PB840的呼吸機,，雖然不是最好的，但是看到那個屏幕心里就比較舒服,，還有個Drager evita 2,，在我2007年進修時就買了的,，但是不知什么原因流量傳感器總是損壞，成本太高干脆就不安了,，在機械通氣時只有關(guān)掉傳感器,，相當(dāng)于盲人摸象，而且報警聲極為凄厲,，深夜里尤其如此,。對呼吸機要求高的和極危重病人一般都用的是840，能夠監(jiān)測到呼吸力學(xué)參數(shù)和做肺復(fù)張,，算是進步了,。監(jiān)護儀的體積和功能有所增強，還能做無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,，就不知道準(zhǔn)不準(zhǔn)——有次護士用監(jiān)護儀量的中心靜脈壓以mmHg單位的值比手測cmH2O還高,，使我對此有了疑心，贊同手工測定CVP,，就是PICCO開展后比較復(fù)雜,，要重新?lián)Q算成mmHg輸入機器,?？傮w說來,，我們的ICU無論是硬件還是軟件上均進步不小。盡管后來又有幾個科室成立了相當(dāng)于ICU的無陪或者監(jiān)護病房,，我認為均是醉翁之意不在酒,，碰到棘手的還是丟給我們，在他們要求家屬準(zhǔn)備后事以后轉(zhuǎn)來還能活半年的甚至出奇跡的都有,。當(dāng)然,，也有的病人剛來就心肺復(fù)蘇的，從效益至上,、風(fēng)險規(guī)避的原則來說,，優(yōu)良的病人資源總是輪不到我們的。ICU醫(yī)生的地位有時如同雞肋,，檢查時你是很重要的，好事一般想不到你,，即使你的病人活過來了還不一定轉(zhuǎn)的出去,，還嫌花錢太多，與我們有同樣的命運的還有我院的急診科醫(yī)生,。

但CRRT是我們心中永遠的痛,。我們醫(yī)院的CRRT開展的比較早，ICU成立的時候就有這個項目,，一直由透析室負責(zé),。經(jīng)常是我們收到有適應(yīng)證的病人，自己先把透析管路置好，再跟透析室打電話,，派護士來操作,。為他人做嫁衣裳倒在其次，關(guān)鍵是理念的不同和各自為陣帶來了種種弊病,。首先,，大凡ICU醫(yī)生都有個毛病，自己的病人一定要親力親為,，不喜歡有人染指,，最好一點瑕疵也沒有，但透析室的護士遵從他們科醫(yī)生的醫(yī)囑,，聽從他們領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)遣,，不免有不滿之處。其次,，ICU醫(yī)生和腎病科醫(yī)生的觀念不一樣,。在他們看來，透析這種方式對血容量的影響巨大,，而CRRT相對就小很多,，畢竟這么長的時間里超濾同樣多的水多安全啊。我不明白的是為什么他們每次一定要超濾1000到2000毫升的水,，哪怕這個病人有效循環(huán)血量不很足夠,，所以經(jīng)常出現(xiàn)血壓垮下來的情況，在我看來也完全可以做平甚至正平衡,，不是簡單的量入為出那么簡單的,。兩個科室的基礎(chǔ)病人、思維方式都不一樣,，決定了在管理病人中仁者見仁智者見智,。第三，透析室的人經(jīng)常告訴我們說CRRT只需要6到8個小時就可以了,，那樣的能叫CRRT嗎,？有次腎內(nèi)科自己的糾紛病人住在我們科，他們不眠不休的透了一周,，尿來了才算數(shù),，讓我們很有感觸。最后再算經(jīng)濟賬,，8個小時其實收費比24小時少不了多少,，濾器和管路更換頻繁，動不動就堵了,，而我在協(xié)和經(jīng)?？吹?4小時才換,，而且是因為飽和的原因，更為氣憤的是明明還有一個小時就結(jié)束了,，有人在沒有知會我科醫(yī)生的情況下更換全套管路,，到時間就下機了——不是自己的病人不用自己的錢也用不著這樣吧？水平姑且不論,，錢都收走了,，留下一屁股債讓我們?nèi)ゴ撸C火的很,。但我們溫柔沉默的領(lǐng)導(dǎo)在對方強勢的主任面前每談及此事均無下文,，他謂之為“與虎謀皮”。

其實站在公正立場上,，我對腎內(nèi)科并無意見,，因為他們專科我都不會,，病理更是一塌糊涂,，丁香園上有的腎病科老師寫的有關(guān)CRRT的文章非常棒，我簡直是崇拜,。而且CRRT究竟該誰做也無所謂,，但你一定要真正從專業(yè)的角度，從病人的角度來思考這個問題,，單純以技術(shù)壟斷和經(jīng)濟收益為目的的我就不那么欣賞了,。作為ICU的必備技術(shù)之一，我們做CRRT也不算違反原則,，關(guān)鍵的問題是他們忙不過來也不準(zhǔn)我們做,。在屢敗屢戰(zhàn)了無數(shù)次以后，去年我們終于看到了希望,，有了一臺名義上與透析室共享的貝朗,，他們不僅不教我們，反而一直叫囂病人需要用這臺機器而長期霸占——笑話,，金寶和百特可都空著呢,！是可忍孰不可忍，我們立馬派出一名醫(yī)生和兩名護士到上級醫(yī)院專門學(xué)習(xí)CRRT,，回來后就大展身手,，安全過渡，現(xiàn)在基本上護士都會操作了,，而且還能進行深入的探討，而不是機械性的重復(fù)工作,。對方本來暗地里希望三年不讓我們摸到這個機器,，結(jié)果三個月沒到夢想就破滅了,，自此這臺機器就沒走出ICU的大門。國人當(dāng)自強??！

我在CRRT上沒有多少經(jīng)驗，但總感覺有時候這項技術(shù)用的太過了,，有的病人是不是一定需要呢,？很多普通病房也會叫病人做CRRT，在我看來可能介入的太早了,，個中緣由不好細說,，也許是我的謬論。作為一名ICU醫(yī)生,，我們有著普通科室難以達到的極端的方法和有創(chuàng)的手段,，但當(dāng)病人是非必需的時候能不用的最好是不用，能無創(chuàng)的就不要有創(chuàng),，盡量減輕病人的痛苦,，減少感染等并發(fā)癥的機會。流行的不一定就是對的,，我們往往把做有難度的事情看做自己水平的標(biāo)志,，而忽略了真正的劍氣是無形的。

經(jīng)常碰到有同事或者熟人對我說：“你們那里風(fēng)險好小啊,，反正送去的病人都是要死的，家屬都有心理準(zhǔn)備了,，我們普通病房的壓力才大,！”當(dāng)我最開始做ICU醫(yī)生的時候，也是這么覺得的,，反正來了病人都往死里說不就得了嗎,？想得倒美，病人死了是病情太重了導(dǎo)致的,，活了就是你水平高起死回生——天下有這么便宜的事兒嗎,？說白了就是很初級幼稚的水平，對自己對病情都沒有底,，不知道這個疾病的發(fā)展方向和危重程度?，F(xiàn)在的人都是不那么好糊弄的，網(wǎng)絡(luò)讓資源共享很方便,，有時候家屬能跟你提非常專業(yè)的問題,，甚至一同討論治療方法。

對于醫(yī)生來說,，溝通是一件幾乎和專業(yè)一樣重要的事情,，在ICU尤其如此,。作為拯救病人的最后一道防線，很多醫(yī)療糾紛病人都來過ICU,，難纏的危重病人也不在少數(shù),，在談話時稍有不慎則萬劫不復(fù)。我們科一同事深諳此道,，關(guān)于他有個傳說：病人家屬非常憤怒的質(zhì)問他,，為什么走著來的，卻是躺著出去的,？同事作驚訝狀：“這么重的病人你怎么可以讓他走著來呢,？！”易守為攻,。當(dāng)然只是個笑話,，而且不適用于所有問這句話的人。我們醫(yī)院曾請專業(yè)人士進行醫(yī)患溝通培訓(xùn),，大部分記不得了,，主要的是看菜下飯，要有同理心,，說話的姿勢,、態(tài)度、語氣都很重要,，但又不能太過,，比如別人哭你也跟著哭，一看就是假慈悲,，呵呵,。盡管我很佩服培訓(xùn)師，但還是覺得講溝通的不是很精通醫(yī)學(xué),，而很多醫(yī)生對溝通不太在行,，就跟我們開發(fā)電子病歷一樣，設(shè)計程序的不是醫(yī)生,，醫(yī)生也做不了程序設(shè)計,。數(shù)年下來，耳濡目染加上總結(jié)教訓(xùn),，也有些心得,。

再好的醫(yī)患溝通也是基于一個醫(yī)生對病人情況、病情程度,、發(fā)展方向和預(yù)后的了解,，不能光靠耍嘴皮子，所以專業(yè)一定要過硬。如果你不知道什么是ARDS,，不了解呼吸機在該病中起到的治療作用,，不知道肺原性的和非肺原性的在診治和預(yù)后上的區(qū)別,，那你又如何跟家屬談呢,？談輕了，家屬估計樂觀,，談重了,，說不定放棄治療，耽擱了一條生命,。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,，我們自己都覺得知之甚少，更何況是病人呢,？只有你還在從事這行,，就永遠要學(xué)習(xí)，隨著認識程度的提高和先進的治療手段的應(yīng)用,，很多疾病已經(jīng)在可以控制的范圍內(nèi),，只要病人度過急性期，其自身修復(fù)的速度還是很驚人的,。還有,，對病情的評估要非常充分，有時候提前講一句預(yù)言要比事后一百句一千句都管用,。有晚我去別的科室會診,，一急性心肌梗死合并消化道大出血的病人，家屬非常難纏,，經(jīng)濟又十分困難,，不愿轉(zhuǎn)ICU，我跟患者女兒說：“很有可能今天晚上拖不過去,?！痹獾搅藢Ψ降耐贄墶６菚r病人尚清醒,，血壓在臨界范圍,，人比較煩躁。凌晨四點再次叫我會診,，醫(yī)生已在行胸外心臟按壓,，家屬無話可說。

我們是一個二級城市的三甲醫(yī)院,，病源比較豐富,，涵蓋了農(nóng)民、工人,、領(lǐng)導(dǎo),、知識分子等各個行業(yè),，窮困潦倒和富甲一方的都有，病人有著不同文化水平和教育程度,，所以溝通不能一概而論,，培訓(xùn)師講的看菜下飯就是這個意思。溝通沒有固定的模式和內(nèi)容,，在講專業(yè)的時候可以根據(jù)對方的文化程度和職業(yè)打比方,，有的人聽不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語，就要用他能夠理解的語言講述出來,。真正成功的溝通不在于你講了多少,，講的有多么動人心弦，而是要讓對方接受你所想表達的信息,，讓他對你的行為舉動表示認可,。看慣了太多的生離死別我們可能沒那么容易感同身受,，但是不一定非要態(tài)度冷漠,，可以站在病人的角度，誠懇的表示你的看法,，大多數(shù)人都能順利溝通,。當(dāng)然，對于專業(yè)人士,，你要比他們表現(xiàn)得更專業(yè),，所有的檢查治療均要師出有名。一次聽位老師講病例分析,，因病人為權(quán)貴,，本來不算復(fù)雜的病在抗生素的調(diào)整上雜亂無章，潰不成軍,，把自己和大家都弄糊涂了——ICU醫(yī)生非常忌諱思維混亂自亂陣腳的,，這樣的話糾紛就會有機可乘。在談話的時候一定要注意對方的反應(yīng),，很多人話里往往有潛臺詞,，千萬別忽略了，我科的溝通大師就對我說：“當(dāng)家屬要你盡力救,，不考慮錢的問題時,，錢就已經(jīng)是個問題了?！?br>
護患溝通在ICU也相當(dāng)重要,。ICU環(huán)境特殊，花了那么多錢，家屬每天就半小時的探視時間,，不放心自己親人的吃喝拉撒很正常,，和把小孩放在幼兒園一個道理，我們還有病人家屬買了望遠鏡守在門口,，待護士推藥進門的一瞬間拿來眺望監(jiān)護儀的參數(shù),。早期我們沒有認識到護患溝通重要性的時候，經(jīng)常遭到家屬的譴責(zé),，護士長疲于應(yīng)付,，比如不能理解用束縛帶、送來的東西沒有喂,、吸痰不及時、手腳浮腫加重,、護士態(tài)度不好愛理不理,，諸如此類。后來借鑒北京協(xié)和醫(yī)院的做法,，入科時重視宣教,，探視時間整理好床單位，護士站立一旁,，責(zé)任到人,，做到有問必答，關(guān)于病情和治療方面的請醫(yī)生過來溝通,，而且,，護士長充分利用這段時間，和特殊病人家屬交流,，主動出擊,，效果比較好，一定程度上減少了糾紛和投訴的發(fā)生率,。

在ICU,，還有很重要的一項就是和同事之間的溝通，包括科內(nèi)的和科外的,。好的ICU應(yīng)該是一個團隊,，醫(yī)生之間、醫(yī)護之間,、護護之間精誠合作,，才能保障病人治療的延續(xù)性和安全性，哪怕這個小社會里也有各種矛盾的存在,，所謂的存大同求小異是也,，和諧最重要，領(lǐng)導(dǎo)在這里起到了很關(guān)鍵的作用。另外,，我們科好多病人是從別的地方轉(zhuǎn)來,，或多或少對在原科室存在意見，這個時候需要把握分寸,，明顯幫其他醫(yī)生說話會起到反作用,，病人會認為你們沆瀣一氣加坑蒙拐騙，常沒好氣：“我不管,！你們是一個醫(yī)院的,！”可是和病人一條戰(zhàn)線也對不住我們的同行，醫(yī)學(xué)的局限性和個體差異性導(dǎo)致了所有的治療手段幾乎都是有風(fēng)險的,，而經(jīng)常和醫(yī)生本身關(guān)系不大,，再者，不同的學(xué)科的視野范圍,、處理方式不一樣,，站在你的角度可以發(fā)現(xiàn)別人的缺陷，但在?？频牧鰜砜床o失誤,，人家辛辛苦苦管幾十個病人手忙腳亂，能夠發(fā)現(xiàn)病情加重已經(jīng)很不錯了,，哪象我們天天專人專護呢,？寬容是美德，人不能不犯錯誤,，只要不是存心的就行,，這也是能夠和其他科室和平共處的立身之本。碰到這種情況,，我們經(jīng)常做的是先保持中立立場,，邊治療邊給患者和家屬做心理疏導(dǎo)工作，將損失降到最低點,。

這些年的工作中,，我發(fā)現(xiàn)有幾類人屬于糾紛的高危人群：小兒、學(xué)生,、孕產(chǎn)婦,、診斷不明而病情迅速進展者。此類醫(yī)患溝通比較困難,，主要與其生理特點和社會角色有關(guān),。也無他，只有以更好的態(tài)度,、更細致的觀察,、更合理的治療,、更耐心的溝通來對待，不能出絲毫差錯,，所有的都做到了,，該來的就讓他來吧。

謝謝大家對我的肯定和鼓勵,，當(dāng)時的初衷只是想把這些年的經(jīng)歷和感受寫出來，也許和許多同行有共鳴,，只是大家都太忙沒有時間停下腳步靜下心來思考和寫作,。我是個有惰性的人，不愿意去鉆研新的東西,，所以在專業(yè)上的看法都比較淺顯,，夠用就行，很多事情都只是在平常碰到問題和溫故知新中學(xué)習(xí)的,，個人拙見不免有愚昧和錯誤之處,，請多諒解。成長有煩惱有代價,，當(dāng)年的幼稚是我們曾經(jīng)年輕的佐證，至少我知道了那時很幼稚,。

作為ICU的醫(yī)務(wù)人員,，沒有人比我們看見過更多的生離死別，體驗過更多的人情冷暖,，經(jīng)歷過更多驚心動魄的時刻,，工作環(huán)境的壓抑對情緒有明顯的負面影響，而我到現(xiàn)在還沒有抑郁,，緣由是不停的在生活中尋找樂趣,，只有自己快樂的活著，才能更好的拯救他人,。想起了幾個早已塵封的烏龍往事,，都是關(guān)于ICU的，現(xiàn)在看來是笑話,，但當(dāng)時稚嫩的我們還是有不少收獲的,，匯報如下：

好些年前的一個早上，夜班醫(yī)生交班,，有個病人腹痛,，夜間他組織了一個小型的病例討論，消化,、普外,、心內(nèi),、泌外、腎內(nèi)等各派高手云集,，提出了種種急腹癥的可能,，但當(dāng)時條件有限好多檢查做不了，而且病人的病情惡化明顯,，腹痛劇烈,，出現(xiàn)了無尿，給速尿后一點反應(yīng)都沒有,，急死人了,。直到快天亮的時候有個護士揭開了謎底——導(dǎo)尿管夾閉了，大家豁然開朗,，2000多毫升的尿在膀胱里你說能不腹脹嗎,？那位醫(yī)生說：“我做了一夜的鑒別診斷！”這個事件講出來有辱ICU的形象和水平,，但確實是發(fā)生了,，說明低級錯誤偶爾還是有的，現(xiàn)在只要說哪床的尿少我一定先看尿管是不是堵了,，養(yǎng)成了習(xí)慣,。

一年輕女病人診斷我忘了，反正就是多器官衰竭,，昏迷,，呼衰，腎衰,，后出現(xiàn)煩躁,，反復(fù)拔氣管插管，隨后因為氧合差重新插管幾次,，CRRT也做了,，可病情沒見好，連血壓都維持不住,。家屬覺得希望渺茫且經(jīng)濟條件差,，想轉(zhuǎn)到離家近的地方盡心即可，但那個醫(yī)院的醫(yī)生看過后就帶著救護車逃跑了,，無論家屬怎么求情都不要,。無奈之下叫了輛出租車將就送回去，我們嘆息一個年輕的生命又隕落了,。誰知半年后主任在醫(yī)院碰到了該女子,，驚為天人，她咧嘴一笑：“來鑲牙的”（氣管插管惹的禍）,。教訓(xùn)：一是不到最后一刻不要輕易放棄生命,，因為這個世界隨時有奇跡的發(fā)生,；二是氣管插管前要做充分細致的溝通，烤瓷牙很貴,，碰到這個病人算好的,，真要賴上我們夠賠的。

還有個老年癡呆的老爺子,，每天連吃飯了沒都弄不清楚,，耳朵也不太靈光，渾渾噩噩在那里躺著,。鄰床收了個呼吸衰竭的病人,，特肥胖，氣管插管換了幾撥人都沒能看到聲門,，請麻醉科救火也未果,，遂call他們二線，動靜比較大,。正在緊張的僵持,，忽聞旁邊的老爺子說：“你們把技術(shù)練好了再來啊!”嘿，他這時倒是正常了,！所以在搶救的時候請保持安靜,，請勿喧嘩，傳出去人家怎么知道是困難插管,，還混不混?。?/p>

我很幸運，在剛接觸這個行業(yè)的時候被送到了北京,，在中國最好的醫(yī)院里接受了專業(yè)化的教育和熏陶,，有大師級的人物的指導(dǎo)，得到好些老師的幫助支持,，少走了不少彎路,，更重要的是，對于ICU一無所知的我就象一張白紙,，從頭開始,，沒有約定俗成的規(guī)矩，沒有自以為是的資歷,，沒有慣性的思維,，沒有錯誤的固執(zhí)，心無雜念,，很容易就讓那些正規(guī)的思想和觀點占據(jù)了我的大腦,，讓我能夠迅速找到通向前方的光明,，在這張白紙上繪下精美的圖案，盡管當(dāng)時的我只會全盤接受,。后來,，能夠熟練將學(xué)到的東西應(yīng)用到實踐當(dāng)中時，我又發(fā)現(xiàn)了協(xié)和醫(yī)院對我潛在的影響——其精髓就是規(guī)范和思考,。不依規(guī)矩,，不成方圓，在我們這種基層醫(yī)院,，對于很多ICU的新手來說,，治療中的隨意性太大不是好事，應(yīng)該有一套固定的規(guī)范來保障病人安全和醫(yī)療質(zhì)量,，比如深靜脈穿刺的無菌原則,、院內(nèi)感染的防控和各種疾病的指南......該遵守的必須遵守。繼續(xù)走下去,，發(fā)現(xiàn)ICU的危重病人千差萬別,，幾乎每個都具有不可復(fù)制性，一味照本宣科就不太合適了,，需要醫(yī)生在觀察和治療中去思考,，找到一個最合理的解決辦法，對自己也是提高,。就像習(xí)武之人,，初始要依照武林秘笈練功夫，到一定境界了才有所突破,，自成一派,。杜斌教授在一次講課中談到感染性休克的目標(biāo)性治療時說：“如果指南可以適用于任何病人的話，就不需要我們醫(yī)生了,，因為它所規(guī)定的復(fù)蘇目標(biāo)護士都可以做到,。”甚是精辟,。

剛進修那會兒,，我在一次會議上聽劉大為教授講課，有關(guān)血流動力學(xué)的內(nèi)容,，我和旁邊一位學(xué)呼吸的進修醫(yī)生基本都沒聽懂,，面面相覷，還以為是劉教授的表達有問題,。后來,，當(dāng)我知道了一點基礎(chǔ)知識，會做漂浮導(dǎo)管和PICCO,，會初步分析數(shù)據(jù)了再去聽,，大有收獲,。劉教授很嚴肅，惜字如金,，雖然他的語速比較慢,，但是幾乎每句話里都含有知識點和深意，字字珠璣,，我才發(fā)現(xiàn)他的講課會讓專業(yè)的人聽起來更過癮,，不知道的總不知所云，這也是他的特點,。例如有次講CVP的時候,，他說很多年以前他自以為很懂這個東西，現(xiàn)在卻越來越不明白了——寫到這里,，我想起很多普通病房的同事現(xiàn)在也把CVP當(dāng)作容量的一個指征,，他們自己測定中心靜脈壓并去指導(dǎo)補液，這比原來的盲目補液要先進一些,，但是過度依賴這個數(shù)值而不去分析也會造成惡果,，還是有肺水腫和急性腎前性腎功衰的病人送到ICU，跟我們交流后感嘆：我們什么都沒有的時候,，你們測CVP,；我們測了CVP，你們現(xiàn)在又不用這個判斷容量了,！時代永遠在前進,，醫(yī)學(xué)尤其如此，我們一步步的接近真相,，我們以為了解了全部,，卻總是到達不了真相。還有,，講到急性腎損傷時,，劉教授說：“說句玩笑話，如果發(fā)現(xiàn)病人的容量問題夠及時,，早期的一瓶礦泉水就能避免后期CRRT的命運！”并非玩笑,，但要達到這個高度何其難,！

2008年，劉教授到我們科室會診,，我第一次和這位重癥醫(yī)學(xué)的大師有了零距離接觸,。因為劉教授到來突然，我準(zhǔn)備不足,，在問到病人24小時的尿量時,，我回答：“好像2000多毫升,。”劉教授非常嚴肅：“2000多少,？沒有好像,！”我異常慚愧，作為ICU醫(yī)生太不專業(yè)了,。在分析病情時,，劉教授思路清晰，語氣平和,，不急不緩,，沒有權(quán)威的意識，沒有教授的架子,，很誠懇的談到自己的看法,，制定了治療方案和可達成的具體目標(biāo)，這個對于抓救命稻草的我們來說尤為重要,。時任中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的主任委員,，劉教授事務(wù)繁忙，但整個會診過程中他都將手機調(diào)節(jié)到靜音狀態(tài),，盡可能不接電話,，減少干擾，體現(xiàn)了極好的個人素質(zhì)和對大家的尊重,，這和杜斌教授是一樣的,。后來為了向我的偶像們學(xué)習(xí)，每逢聽課前我都自覺的調(diào)節(jié)手機成會議或者靜音,，榜樣的力量是無窮的,，我成不了他們，但可以模仿他們,，上善若水,。當(dāng)我逐漸成長，能夠站在高一點的角度看我們這個學(xué)科時,，當(dāng)我參加了名為“我的ICU”的全國年會以后,，才覺得劉大為教授是一個卓越的領(lǐng)袖人物，是他帶領(lǐng)ICU走出了寒冬,，走出了低谷,，我們因此有了獨立的建制和學(xué)科，在危難之中有了大顯身手的機會,，迎來了重癥醫(yī)學(xué)的春天,，這樣的人永遠不應(yīng)該被遺忘。而且，我所接觸的協(xié)和ICU的幾位主任都有個共同點,，平時說話比較少,，發(fā)言時音量也不夠大，氣場看起來沒那么強,，但是我想,，大音希聲，他們的聲音才有直抵人心的力量,。

還有我們經(jīng)常接觸到的李建國教授,，現(xiàn)在是中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會副主任委員，始終都是那么慈祥和藹,，象一個可親的父輩,，每次開會的時候都會照顧我們。他的講座屬于啟發(fā)式的,，內(nèi)容豐富,，形式活潑，發(fā)人深省,，有著深厚的底蘊,。出于種種限制，我沒有能夠近距離接觸更多的專家學(xué)者,，聆聽他們的教誨,，感受他們的魅力，但我們這個學(xué)科因為有他們的引領(lǐng)而逐步邁向光輝的明天,。

作為醫(yī)務(wù)工作者，我們還是有諸多優(yōu)勢的,，比如有個小病小災(zāi)什么的,，可以找同事看一下，然后不管是吃藥還是打針,，熟門熟路,，沒覺得不方便，更何況自己還是專業(yè)人士,，對疾病都有一定的認知,，不會輕易恐慌，很多人也愿意把擇偶范圍框定在我們這個行業(yè),?？赡芤驗槲覀儠绱耍雎粤瞬∪说南敕?。一次我去某科會診，患者生命垂危,，子女趴在床邊痛哭著呼喊“媽媽”,，其情景頗讓人唏噓,，只聽值班醫(yī)生不耐煩的吼道：“吵什么吵？煩死了,！”我愕然,。姑且不對此人的人品道德加以妄評，但就一個醫(yī)生而言,，我覺得她缺乏起碼的職業(yè)素養(yǎng),，哪怕她的收入比我高很多。

剛從北京協(xié)和回來值班的第一天,，一個同事的爸爸就住到了我們科室,，腦干出血一月余，曾好轉(zhuǎn)出院數(shù)日,，生活不能自理,，腹瀉后送來，口里能含糊的呼喊同事的名字,。常規(guī)的治療都上去了,，生命體征也算平穩(wěn)，可病人的神志和呼吸在下午突然變差,，我以最快的速度插上了氣管插管,，竇性心律沒維持兩分鐘心跳便停止了，我汗流浹背地按壓了一個小時也沒能挽回他的性命,?？粗潞退龐寢尡瘧Q欲絕的樣子，我生平第一次覺得很悲哀,，也很有挫敗感,，我們做這一行，我們學(xué)到的所有東西,，都不足以挽留住親人離開的腳步,，她的爸爸甚至沒有機會看到女兒邁向婚姻的殿堂，我能感受到她那撕心裂肺的痛楚,。

更大的震撼來自于另一個姐妹,，她在妊娠七個月的時候得了重癥胰腺炎，滿肚子的膿液,，連子宮都漂浮其中,，孩子沒有存活。不到30歲的她手術(shù)后進了ICU,，躺在了她再熟悉不過的病床上,，身上擺了九根引流管，還有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管,、尿管......作為一個ICU醫(yī)生,，她在這張床上給病人做過無數(shù)次的心肺復(fù)蘇，插過氣管插管,，置過深靜脈導(dǎo)管,，而現(xiàn)在，換成她自己躺在這里,。沒有人比我們更明白病情的危重程度,，她知道診斷、治療和預(yù)后,，熟悉每一個操作,，甚至了解我們的每個眼神都代表著什么，任何安慰都顯得蒼白多余,。無知者才能無畏,，可她需要多么大的勇氣才能挺過這一關(guān)啊,？不耐受氣管插管,，她拼命搖頭，意識模糊聽不進去任何人的勸告,，最后領(lǐng)導(dǎo)說：“這樣,，如果你覺得能拔管，就用力握我的手,?！彼R上就照做了，所以盡管氧合不太好,，還是拔管了,。夜班我就一直看著她那么虛弱的躺在那里，跟平?；畋膩y跳的她相差太遠了,，幾年的相處我們早成了親人，第一次感到死神已經(jīng)真真切切地來到了身邊,，而我們能做的微乎其微,。如果她不在了，我又如何說服自己繼續(xù)當(dāng)ICU醫(yī)生呢,？當(dāng)清晨來臨,，她終于從昏睡中清醒，嗓子疼的不能說話,，只能用唇語告訴我還好的時候,，我的淚水傾瀉而出,，為她的堅強，為死神的退卻,，為我們的幸運——救人一命勝造七級浮屠,，我們做了多少好事才得以讓上天垂憐？和平年代,，絕大多數(shù)人體會不到戰(zhàn)爭的殘酷與血腥，但在生老病死的戰(zhàn)場上,，在重癥醫(yī)學(xué)這個舞臺,，我們與死神進行著最后的肉搏，悲歡離合的故事每天上演,，現(xiàn)今是觀眾,，但終有一天會變成主角，在這里埋葬下我們所有的愛恨情仇,。大徹之后終于大悟,，關(guān)愛應(yīng)該是我們的靈魂。我們關(guān)愛病人,，執(zhí)著于那一份劫后余生的成就感,，盡我們之全力讓病人活下來，站起身,，走出去,，讓他們在生存的前提下獲得更好的生活質(zhì)量，這是每個熱衷于這個事業(yè)的人的共同愿望,。我們關(guān)愛自己,，把憤怒和哀愁深埋掩蓋，在波瀾壯闊的ICU里留下青春,，留下美好的回憶,，畢竟帶著淚的笑也是這個世界上美麗的風(fēng)景。

我也有一次有驚無險的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷,。當(dāng)無影燈明晃晃的在頭頂上照著的時候,，我心里覺得莫名的慌亂，以至于護士和麻醉醫(yī)師問我為什么出了這么多汗,，專業(yè)級別的我在知道手術(shù)的整個過程的情況下尚且如此,，那些普通病人在大手術(shù)之前會是什么心情呢？麻醉開始后不久,，我就感到一陣惡心,，接著想嘔吐，我的頭迅速的被撥向一側(cè),，然后聽到說：“血壓垮了,，心率只有40幾次,。”那一瞬間我甚至感到一絲絕望,，想象著自己也成了產(chǎn)科重癥的一員,，回到我們的科室。經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師趕快叫手術(shù)醫(yī)生推我的肚子,，解放我被壓迫的動靜脈,，才稍微好了一些，但一松手我就又惡心欲吐了,。這時,，另一個麻醉醫(yī)師已經(jīng)拿出球囊面罩來，我很恐慌的叫道：“不至于吧,？,！”他答：“有備無患?！敝x天謝地,，最后我終于沒有變成全麻，順利的和寶寶回到了產(chǎn)科,。這次親身經(jīng)歷告訴我,，當(dāng)前途未卜任人宰割的時候，任何人都是很脆弱的,，我也曾在ICU的門口徘徊過,。所謂的醫(yī)者仁心，不是指你需要做出多么大的努力和犧牲才能夠達到的道德高度,，只需做一次真實的病人足矣,。

乍然想寫這個題目,，覺得有些唐突和可笑,，因為比我們更基層的老師們在處理起這個問題的經(jīng)驗和體會更豐富，而大醫(yī)院的專家在理論上也有著我們難以達到的高度,。明知自己缺乏自吹自擂的資本,，還是想借這個平臺與大家多交流，起到拋磚引玉的作用即可,。因為在廣大的農(nóng)村,，這樣的病例比比皆是，只要有農(nóng)藥存在的地方,，就會有農(nóng)藥中毒的病人,，而且耗費的醫(yī)療資源不容小覷，很多貧困的家庭也因此雪上加霜,。

我們科室收治的農(nóng)藥中毒的病人以有機磷農(nóng)藥中毒為主,，其次才是殺蟲劑,、除草劑、滅鼠劑等等,，年齡跨度大,，各階段的都有，誤服的只占極少數(shù),，大多數(shù)都是蓄意服用,，性情比較剛烈或者極度抑郁者往往逞一時之勇，卻不知后來受如此之罪,。送來ICU的一般都是重度有機磷中毒,，昏迷，人一動不動,，呼吸或循環(huán)衰竭，有氣管插管指征,，膽堿酯酶如跳傘般下降,，治療上就不用贅述，除了基本生命支持,、早期足量的阿托品和復(fù)能劑以外,，我們多建議患者行血液灌流。但灌流本身在有機磷農(nóng)藥中毒治療中能起到多大的作用我并不清楚,，也沒有做過對照研究,，但現(xiàn)在送來及時的有機磷農(nóng)藥中毒死亡病例倒不是很常見了，我想可能也是與我們強大的支持手段相關(guān)的,。盡管有研究說灌流能夠減少阿托品的用量,、減少中間綜合征的機會、縮短病程......那么是不是每個中毒的病人都需要做灌流呢,？我的觀念還是和CRRT一樣趨于保守,，我們的基層醫(yī)生在沒有灌流的情況下僅用阿托品和復(fù)能劑也拯救了大量的有機磷中毒患者，讓他們重返生產(chǎn)崗位,，況且還有長托寧這種副作用相對小的藥物的問世,。更重要的是，血液灌流這種方式不是無創(chuàng)的,，也存在一定風(fēng)險——我曾親眼目睹患者灌流后氣道大量出血而插管的,，每每談及其費用時家屬多有咂舌的表情，因為以這種病來就診的多是最普通的農(nóng)民,，好些病人在存活后都很后悔,，要知道代價如此高昂還不報銷，喝那玩意干嗎,？

原來我對中間綜合征體會不那么深,，入住ICU的此類病人多已呼吸衰竭機械通氣,，輕的我也見不到，所以認識只停留在表面,。直到去年,，收了個10多歲的小姑娘，不滿父母吵架,，撈起一瓶馬拉硫磷就灌了下去,。來的時候早已達阿托品化，甚至有些過了,，忒煩躁,，心率達150次/分，體溫超過了38.5℃,，大家沒敢忽視,，先停藥觀察，血液灌流,，根據(jù)情況再慢慢加上阿托品,，應(yīng)該都是很到位了，結(jié)果第二天晚上突發(fā)呼吸困難,、呼之不應(yīng),，監(jiān)護儀上顯示心率快、血壓偏高,，氧合還是正常的,。趕快氣管插管，一查血氣分析,，乖乖,，CO2分壓100mmHg還多，怪不得要昏的,。從此再長個心眼,，有機磷中毒的病人呼吸衰竭很多情況下是以CO2潴留為主的，千萬別只看監(jiān)護儀的氧飽和度,，要不就上當(dāng)了,。當(dāng)時還小小糾結(jié)了一下，反跳吧,，沒有其他膽堿能危象的表現(xiàn),，而且阿托品的用量比較規(guī)范，不太支持,；正好出現(xiàn)呼吸困難前靜滴了復(fù)能劑,，有書上說復(fù)能劑過快過多也能造成這種情況，要是這樣就要減量,，但如果是中間綜合征的話反而要加量,，怎么辦呢,？我反復(fù)權(quán)衡，把之前的記錄全部調(diào)出來看,，發(fā)現(xiàn)每次應(yīng)用復(fù)能劑的劑量和滴速都一樣,，而只有這次出現(xiàn)了呼吸困難，應(yīng)該就是傳說中的中間綜合征了,。還有個樂果中毒的,，三天后脫機，病人開始比較煩躁,，最后一下不動了,，胸廓起伏不明顯，監(jiān)護儀上的參數(shù)也沒有什么變化,，原來樂果確實容易導(dǎo)致中間綜合征?。?

當(dāng)然事情遠遠不止我想象的那么簡單,，我能弄清楚上一個,，下一個又可能迷糊了。印象深刻的還是個中年女性,，因為和有關(guān)部門有糾紛，喝了一瓶敵敵畏,，當(dāng)?shù)貜氐紫次负筠D(zhuǎn)來,，一般情況極差，呼吸衰竭,、休克,、全身濕冷而心率卻有120次/分，雙肺沒有濕羅音,，來科前每10分鐘用10mg阿托品,，復(fù)能劑也用了。那她阿托品化了嗎,？為什么全身濕冷呢而體溫不升呢,？會是因為休克的原因嗎？繼續(xù)應(yīng)用阿托品,，嘗試補液后也沒有明顯好轉(zhuǎn),，連尿都沒有，心率更加快了,，是阿托品過量了嗎,？我很疑惑，停用阿托品觀察幾個小時,，病人的情況越發(fā)糟糕,，不得已在血液灌流后加上了CRRT,，還是不行。后來患者的上腹部逐漸膨隆,，血壓也難以維持,，很多檢查受條件限制很難完成，外科醫(yī)生們討論后覺得有剖腹探查指征,，但風(fēng)險巨大,，而且牽涉到主管部門，幾經(jīng)猶豫后還是上臺,，發(fā)現(xiàn)只差一張紙的厚度就胃穿孔了——原來不是阿托品的問題,，這也是我碰到的第一個有機磷合并胃穿孔的。手術(shù)后回來,，我給她用了長托寧,，患者恢復(fù)欠佳，呼吸肌無力仍很明顯,，傷口也長得不好,，看來腸外營養(yǎng)畢竟還是差了些。再后來出現(xiàn)了胃底漏,，胃管里輸進去的營養(yǎng)液從腹部傷口處冒出來,，感染也重，堅持腸內(nèi)營養(yǎng)的同時,，每次我都拿著吸引器站在床邊換藥半個多小時,，仔細的清理傷口的分泌物和漏出物，漸漸的,，傷口的膿性分泌物越來越少,，粉紅色的肉芽組織長出來，在經(jīng)歷了兩次氣管插管后,，病人終于成功拔管,，轉(zhuǎn)到了外科。我不知道其他老師們碰到這種問題時是不是很容易就能判斷并解決,，但這個病例對我在有機磷中毒的問題上還是有一定提升的,。

還有百草枯，是我最憤恨的農(nóng)藥,，聽這名字就不順耳,。幾乎所有送到我們科的百草枯中毒的病人都全軍覆沒，無論你做三明治式的灌流,、CRRT,、再灌流，還是血漿置換、解毒,、催吐,、洗胃，能想的辦法都想了,，你就看著病人的呼吸困難快速進展,，束手無策，而且其中還有兩個二十左右的年輕女性,，一人還有嗷嗷待哺的小孩,，沖動之下喝藥，后悔莫及,，拼命求大家救她,，最后還是阻擋不了年紀(jì)輕輕就枯萎的命運，令人心酸,。其實還是國家對此類藥物的管理不嚴和農(nóng)民對其毒性的認知度不高而造成的,，如果大家都知道百草枯導(dǎo)致的肺間質(zhì)纖維化目前無藥可醫(yī)，或者國家根本就不生產(chǎn)這種東西,，我們又何必糾結(jié)呢,？

有幾天沒有接著寫東西了，自從上周五看到了哈醫(yī)大一院的***事件后心情久久不能平靜,，為我們這行又失去了一個優(yōu)秀的戰(zhàn)友,，為我們這個社會道德淪喪而悲哀，為什么我們的成長路程總是如此曲折和辛酸呢,？王浩在突遭不幸彌留之際想到什么呢,？是不是深深的悲哀跟絕望？希望天堂里沒有糾紛和屠戮,，不愿意看到再有人用鮮血和生命來為我們的醫(yī)療體制和改革祭旗。王浩同學(xué),，一路走好,！
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去年底,，我開始了近半年的下鄉(xiāng)支援工作,，后來知道還有個學(xué)名叫“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。說是下鄉(xiāng)其實比較夸張,，沒有去到廣大的農(nóng)村,，只是在縣醫(yī)院的ICU里面從事老本行，而對于我們這個學(xué)科來說,，縣級醫(yī)院應(yīng)該是最基層的組織了,，在現(xiàn)有條件下，一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難實現(xiàn)ICU的資源配置。我來到的是個很有文化淵源的縣城,，出過著名的詩人和美人,，去年他們的科主任在丁香園上發(fā)表了一篇頗受好評的文章《縣級ICU是怎樣建成的》，圖文并茂,，引起不少同行的共鳴,，可惜由于種種原因，她離開了這個自己一手創(chuàng)立的團隊,，新的領(lǐng)導(dǎo)尚未上任,，我就是在這個辭舊迎新的時刻到來的。這里優(yōu)美的自然環(huán)境,、豐富的文化底蘊,、熱情的領(lǐng)導(dǎo)同事和淳樸的民風(fēng)也同樣滋潤和感染了我，使我從平日繁忙的工作中得以解脫,，有時間去整理自己的想法,，對過去進行回顧和總結(jié)并能夠付諸文字。在學(xué)習(xí)到不少東西的同時,，我也開始認識到比我們更基層的醫(yī)院現(xiàn)在所面臨的種種困境和問題,，我們最底層的農(nóng)民的醫(yī)療現(xiàn)狀，雖然只是管中窺豹,，有失偏頗,，但最起碼也是我親眼所見，所謂的第一手資料,，不排除有共性的東西,。

首先是醫(yī)療環(huán)境。我所在的這個地方屬于國家重點扶貧的山區(qū)縣城,，全縣不到50萬人口,，其中絕大多數(shù)是農(nóng)民，經(jīng)濟上不太寬裕,，即使有合作醫(yī)療這樣的惠民政策,，能夠報銷的還是比較少的一部分，這就注定了醫(yī)院雖沒有太大的生存壓力,，但是也沒有很好的發(fā)展空間,。再者，該院與其他縣級醫(yī)院比算是佼佼者,，可對于距離較近的多家市級三甲醫(yī)院來講,，技術(shù)和設(shè)備上明顯沒有優(yōu)勢，特別是在實行準(zhǔn)入制度以后,，好多操作和治療都沒有資格,，只有把病員往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)，留下來的病人也是“無價值的重復(fù)勞動”比較多（帶引號的為領(lǐng)導(dǎo)原話）。其實,，我來了半年,，最大的感觸還是人才流失比較嚴重，大一點的醫(yī)院會經(jīng)常瞄準(zhǔn)這些縣醫(yī)院的棟梁然后釜底抽薪,，省去了培養(yǎng)到該級別所需的費用和時間,，對于發(fā)展環(huán)境和待遇可能更好的誘惑，我想我也很難抵擋的住——呵呵,，當(dāng)然也沒人找我,。說實在話，國家這些年對基層醫(yī)院的重視和投入也不少,，從成立ICU到購買各種儀器設(shè)備都可以看出來,，我剛到時見到他們的西門子呼吸機很感慨，回去立馬就鄙視我們主任了：瞧瞧,，人家縣級醫(yī)院的裝備都比我們強,！還有很重要的一點，這里的人民普遍比較樸實,，大部分對醫(yī)生護士懷有尊重之心,，說話甚是客氣，有時候看到老病人和醫(yī)護人員親近得象朋友,，讓我很是羨慕,，只有良性的醫(yī)療環(huán)境才能誕生好的醫(yī)患關(guān)系。

再說說醫(yī)生,。在我們醫(yī)院,，每個專業(yè)都有自己獨立的科室，有的還分成若干病區(qū)或者亞?？?，醫(yī)生人數(shù)眾多，各司其職,；而這里呢,，麻雀雖小，五臟俱全,，不同的是經(jīng)常四五個專業(yè)都在一個科室,，病人集中收治,，他們的醫(yī)生相當(dāng)于全才,，要擺平不同病種的病人還是需要一定能力的。而且聽說越往下級醫(yī)院走,，這樣的全科醫(yī)師越多,，一個醫(yī)生能看內(nèi)外婦兒五官等系統(tǒng)的人能夠得的所有疾病，我很難想象自己在看完感冒發(fā)燒肚子痛的病人后去做手術(shù)，有時還要接生,，從襁褓中的嬰兒到垂垂老者都能兼顧,，估計象我們這種專科劃分太細的醫(yī)院里的醫(yī)生沒幾個有這種本事,。全有全的好處,，專有專的優(yōu)勢，各有千秋,，互為補充,，也不錯。他們的工作并不輕松,，每個人管的床位數(shù)還是很多的,，任務(wù)繁重，休息時間也經(jīng)常呆在科室寫病歷,、做操作,，毫無怨言。他們還有一大優(yōu)勢是住的離醫(yī)院比較近,，隨叫隨到,，吃完飯拐個彎順便也可以來瞧瞧自己的病人，我跟好些醫(yī)生聊天,，他們基本上沒有什么娛樂活動,，看來地方小也是好事。不足的地方是學(xué)習(xí)的機會比較少,，特別是年輕醫(yī)生,，對某些疾病的最新進展、新的指南,、一些觀點和理念的變化不是十分了解,，以傳統(tǒng)的和機械化模式管理病人的居多，這樣比較不利于臨床思維的培養(yǎng)和嚴謹規(guī)范的工作方式的形成,。

縣級ICU與我們相比更具生存壓力,，而他們醫(yī)生的不被認同的程度更高。首先是有些醫(yī)務(wù)人員對ICU的定位不準(zhǔn)確,，在他們眼中ICU僅僅是一個“要死的人才來的地方”和“拼命整錢的地方”,，除了少寫幾個病危死亡病歷和減少糾紛外沒有其他作用，對有些疾病在ICU的過渡缺少信心,，自然轉(zhuǎn)科的病人少,，還有很多經(jīng)濟條件好的病人寧可到上級醫(yī)院治療也不愿轉(zhuǎn)來。第二,，醫(yī)院近年人才流失較重,，很多大的手術(shù)不能開展,，也就不需要ICU來保駕護航。第三,，有時候?qū)ξＶ夭∪说呐袛嗖粔虻轿?，病人在呼吸停了才叫氣管插管，心肺?fù)蘇了再轉(zhuǎn)來,，結(jié)果往往是ICU成為別的科室和公墓的中轉(zhuǎn)站,，死亡率高，影響大家的自信心和戰(zhàn)斗力,。最后,，錢也是很重要的，很多重癥病人的家庭無力支付住院費用,，放棄的比例也很高,。一方面，為數(shù)不少的達不到收治標(biāo)準(zhǔn)的病人住在ICU,，浪費醫(yī)療資源,，另一方面，又收不到真正體現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)價值的病人,，基層ICU醫(yī)生的地位可想而知,，很難被同行認可，在夾縫中艱難生存,，勉強糊口度日,，談何發(fā)展！

最后說說這里的病人,。我曾有次跟著其他老師到附近的農(nóng)村義診,，好像是送文化、送科技,、送醫(yī)藥下鄉(xiāng),。時值寒冬，北風(fēng)肆虐,，天上還飄著零星的冷雨,，村委會外面的場子氣溫估計在0℃以下。村民們扶老攜幼,，興致倒是很高,，那邊舞臺上的表演剛開始，我們臨時的義診臺就被圍的水泄不通,。很多人都沒有體檢的經(jīng)歷,，要求我們量血壓，勇敢的脫了外套,，擼起袖子,，手臂被冷風(fēng)一激馬上布滿了雞皮疙瘩。我們盡量忽視舞臺上的喧嘩,，聚精會神地捕捉著聽診器里的聲音,，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)血壓高的不在少數(shù)，有的從沒有量過,，有的明知道高不治療還在抽煙,，即使有治療的也是吃著最便宜的幾乎要被淘汰的藥品，定時監(jiān)測血壓的病人幾乎沒有,。我對此表示詫異,，有老師對我說：“好多人都是在中風(fēng)了才去看病?！蔽业耐律踔吝€碰到了一個休克的老爺爺,，強烈建議他去住院，他的兒子置若罔聞,，他本人也不當(dāng)回事,。我想他們可能以為只有病了才有到醫(yī)院的必要，平常的體檢和防控理念不強,，健康宣教力度不夠,，一旦真的出現(xiàn)了大面積腦梗或者腦干出血,，很多在診斷明確后就自動出院了,。古語說：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病,，下醫(yī)治已病,。”依此類推,，ICU醫(yī)生就是治療將死之人的下下醫(yī)了,。但是哪怕我們是下下醫(yī)，還是希望能夠做好疾病的三級預(yù)防,，盡量減少意外事件的發(fā)生,，看來是任重而道遠了。在送藥的時候,，大家只對感冒消炎藥和去痛片,、三七片等少數(shù)幾種感興趣，沒有人問什么情況下吃和不能吃,，我想他們也多不知道,。

歸期將至，我就要離開這里了,。站在一個制高點,，看著滔滔江水,，突然想起那首《臨江仙》：“滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄,，是非成敗轉(zhuǎn)頭空,。青山依舊在，幾度夕陽紅,?！?/p>

前面提到過,，剛接觸ICU時,，我以為操作很重要，拼命練習(xí),；至進修回來,，以為得全部之精髓，內(nèi)心都被各種理念所填充,，樂于在所有的病人身上施展才華,；而越是向前走，我的困惑越多,，苦思而不得答,，讓我對自己的職業(yè)和前途產(chǎn)生了迷茫。

首先是過度治療的問題,。近些年來過度治療這個話題反復(fù)被提及,，ICU首當(dāng)其沖，一些同事也時常以此攻擊我們,。百度詞條上有解釋：“過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則,，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為,?；蛘哒f，在治療過程中,，不恰當(dāng),、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實際而進行的檢查,、治療等醫(yī)療行為,。”那么,，什么是恰當(dāng),、規(guī)范和道德的呢？學(xué)醫(yī)的都知道,，各種指南和規(guī)范都只是在對疾病認識到一定程度的總結(jié),，其更正和修改的可能性極大,，很多東西往往昨是而今非。比如我在ICU接觸的第一個指南就是Sepsis Boundle,，好不容易琢磨出了點門道,，可以規(guī)范執(zhí)行了，2008年的又有改動,，弄得我有點迷糊，再一條條來對照,，還沒來得及見到活化蛋白C的真面目它就降級了,。當(dāng)年廣州的病理生理年會上，杜斌主任又提出：血壓不等于灌注壓,、灌注壓不等于灌注,，要我們正確的認識指南的作用，這下我可真服了,。每個ICU都有所謂奇跡的發(fā)生,，每個ICU醫(yī)生心中必定有值得自己驕傲的地方，哪怕是孤芳自賞,。多少次在大家都覺得要放棄的時候出現(xiàn)了契機,？有什么能夠形容把病人一點點的從地獄拽回來時的雀躍心情？有同行批評我們的抗生素用的太狠了,，動不動就是頂級的,，這是從疾病的后期往前看，確實當(dāng)初也許一般的抗生素就能解決問題,，但是站在我們當(dāng)時的角度,，病原體不明，在病人生與死的邊緣,，用時間換取空間的時候,，我們還有選擇嗎？會不會因為一時之仁而貽誤了最佳戰(zhàn)機,？即使是疾病晚期的病人,，在家屬的強烈要求下，如果我們適當(dāng)?shù)闹С帜苎娱L生存時間,，那么他的終末期又怎么界定呢,？還有個例子，在我們成立ICU以前,，我和我的大多數(shù)同事認為只要上了呼吸機的病人（手術(shù)的除外）必定命不久矣,，后來卻驚奇的發(fā)現(xiàn)有的送到ICU的病人活到了半年以上，大大超出了我們的預(yù)期,，那時還沒有這么強的營養(yǎng)支持和治療手段,，而現(xiàn)在,，好些科室也爭先恐后的購買呼吸機，因為大家都知道了呼吸支持也許只是一個開始,，我們還有更多可作為的空間,，病人也有更好的治療前景。

當(dāng)然了,，在治療中還涉及到倫理學(xué)的問題,。病情進展迅速，好比股票一路跌落,，家屬的心情也很復(fù)雜,，在期望反彈的同時也多有對跌至谷底人財兩空的擔(dān)憂，所以經(jīng)常會碰到放棄治療的情況,，越基層的醫(yī)院這種情況越多,，但其實有的病人未必一定死亡。深昏迷腦死亡的病人也倒罷了,，可清醒的求生欲望強烈的病人的去留究竟該由誰來決定呢,？配偶、子女這些最親近的人能否作出與病人意志相違背的選擇,？還有另一個極端,，當(dāng)病人時日無多急于解脫的時候，家屬的堅持可能會使患者陷入更大的痛苦和折磨當(dāng)中,，最后連死的能力都沒有,。生命本來都是有尊嚴的，但出身的不同和家庭背景使其有了貴賤之分,，貴的往往求死不能,，賤的經(jīng)常求生不得，ICU能閱盡人間百態(tài),，我們內(nèi)心也備受煎熬,。

還有我們的職業(yè)定位問題。常有人問我：“你是內(nèi)科還是外科醫(yī)生,？”我也很疑惑自己是不是屬于這兩類中的一種,，告訴別人是ICU醫(yī)生，很多人都不能理解,。我們主任也有此煩惱,，他最怕別人問他：“你是看什么病的？”一時語塞,，說不清楚,。應(yīng)該是什么病都看，什么病也看不了，不象別人心血管醫(yī)生,、消化醫(yī)生,、內(nèi)分泌醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,、外科醫(yī)生,，說出去多么響亮，聽名字就知道看什么病的,。ICU屬新興學(xué)科,，年紀(jì)大的老師們在從事這個專業(yè)之前都有自己的定位，但我們這批ICU醫(yī)生老了怎么辦,？醫(yī)院多沒有為ICU開設(shè)的門診,，又不會其他的專業(yè)，我?？只抛约涸谕诵莸臅r候是不是還要熬夜班,。有次開年會的時候一位老師就問了這個問題,，當(dāng)時市里的主任委員很自豪的說：“我們沒有問題的,，每個人都有自己的專科方向,，有的搞呼吸,，有的搞心血管，老了就從事自己的?？凭涂梢粤?。”提問者弱弱的接著問：“你說自己是搞呼吸的,，呼吸科不承認怎么辦,？你怎么上別人的門診、查別人的房呢,？”包括我們的護士,，年輕力壯的時候翻身抬病人熬夜也都沒有問題，當(dāng)青春逝去華年不再的時候有那么多的崗位可以容納嗎,？老有所養(yǎng),，老如何養(yǎng)，我們會有一個什么樣的未來,，誰也說不清楚,。

平心而論，ICU不是醫(yī)院效益最好的地方,，但醫(yī)院很依賴ICU,，畢竟在危重病人救治、醫(yī)療糾紛防范和重大事件處理上有一定優(yōu)勢。怎么理順I(yè)CU和其他科室之間的關(guān)系,，平衡發(fā)展就成為一個比較傷腦筋的課題,。矛盾是永遠存在的，我們在不斷的斗爭中成長壯大,，利益的驅(qū)動有會有新的矛盾的誕生,。一個太強勢的專科也許會限制其他交叉學(xué)科的發(fā)展,，小利益團體也有可能阻礙醫(yī)院前進的大局,。如果每個專業(yè)都有自己的ICU，如果每個科室都配備呼吸機,，我們的前途堪憂,，我們能不能在適當(dāng)?shù)臅r候起到該起的作用，我們還能不能在?？艻CU以外找到出路,？怎么去平衡綜合ICU和專科ICU之間的關(guān)系,？怎么走出收治病人難而轉(zhuǎn)出病人更難的困境,？沒有入口和出口的ICU是可悲的，注定要成為別人的下腳料,。反過來站在其他科室的角度想,，太強勢的ICU也未必是一件好事，凡事講究的是度,，月盈則虧,。我們總是在成長，我們總希望自己是最好的那一個,，也許在將來的某一天,，回首過去，很驚嘆當(dāng)時能有那樣的思考和勇氣,，我們的ICU會留下我的足跡,。