代旻升 昌樂縣人民醫(yī)院：

患者信息：王某，男性,，55歲

主訴：胸痛2天,，加重約5.5小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者約于2天前無明顯原因的發(fā)作性胸痛,，主要位于左胸部,，放射至肩背部，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),，休息后4—5分鐘可緩解,，與昨晚8點(diǎn)左右，無明顯原因及誘因的再次出現(xiàn)胸痛,，疼痛部位及放射部位同前,，持續(xù)10余分鐘逐漸緩解，約于5.5小時(shí)前,，患者上述癥狀加重,，持續(xù)疼痛，無出汗,，無頭痛頭暈,，無惡心嘔吐，無腹痛及腹瀉等,。在外未作處理,，急打120送入我院，行心電圖示急性下壁心肌梗死,。

既往史：患者平素身體可,，否認(rèn)傷寒、肝炎,、結(jié)核,、等傳染病史及傳染病接觸史，否認(rèn)高血壓病,、糖尿病,、腦血管疾病,、精神病史，否認(rèn)手術(shù),、外傷,、輸血史，無藥物及食物過敏史,，預(yù)防接種史不詳,。

個(gè)人史：生于原籍，久居本地,，無疫區(qū),、疫情、疫水接觸史,，有吸煙史40余年,，平均每天2盒余煙，有少量飲酒史,，平素婚姻家庭和睦,。

家族史：母親患有心臟病，已故,。父親患有肺心病已故,，否認(rèn)家族性遺傳病。

入院檢查：

體格檢查：T:36.4℃ P：58次/分 R：20次/分 Bp：140/80mmHg  

患者中年男性,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好，體型正常,，自主體位,，神智清楚，精神不振,，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染,，全身淺表淋巴結(jié)無腫大,，口腔無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍,。雙肺底聞及濕啰音,。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)望不清,，無震顫及心包摩擦音,。心音低心率58次/分，律齊,。

入院后心電圖：示急性下壁右室心肌梗死

入院輔助檢查：

入院診斷：

1,、急性下壁右室心肌梗死

2,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心力衰竭（II°、Killip分級 ）

診療計(jì)劃：

1,、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,，一級護(hù)理，低鹽低脂飲食,，測血壓Q4h,，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)血氧脈搏監(jiān)測,，下病重,。

2、使用肝素抗凝,、使用抗血小板聚集類藥物,、使用調(diào)脂藥物，營養(yǎng)心肌及對癥與支持治療,。

3,、行血常規(guī)、血糖,、肝腎功能,、心肌酶電解質(zhì)等檢查以協(xié)助治療。

4,、若患者家屬同意擬靜脈溶栓或選擇急診PCI術(shù)開通罪犯血管,。

手術(shù)過程：

患者平臥于導(dǎo)管床，常規(guī)消毒鋪巾,，2%利多卡因局麻后,，成功穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管,，注射肝素4000u,，將5F共用造影導(dǎo)管分別行冠狀動(dòng)脈造影示，LAD近中段管壁不規(guī)則,，中段見一處狹窄達(dá)60%,，遠(yuǎn)端血流TIMI3級，LCX中段見一管莊狹窄達(dá)80%,，遠(yuǎn)端血流TIMI3級,，RCA自近段以遠(yuǎn)完全閉塞。決定干預(yù)RCA,，擇期干預(yù)LCX,。

向患者家屬講明病情，其同意行支架置入術(shù),。補(bǔ)充注射肝素8000u,，置入GC1,，6FJR4至右冠狀動(dòng)脈口，炎GC1送GW1：Runthrough 導(dǎo)絲通過RCA近段病變處至其遠(yuǎn)端,，沿GW1送抽吸導(dǎo)管抽吸后,，見血流未恢復(fù)，沿GW1送BC1：monorai12.0mm*15mm至RCA近段閉塞病變處以8-10ATM壓力連續(xù)擴(kuò)張,，注射替羅非班后血流仍未恢復(fù),，再次經(jīng)刺破球囊給予普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg后，遠(yuǎn)端給予硝普鈉200ug后,，造影示遠(yuǎn)端血流恢復(fù),，近中段彌漫性病變，最重處狹窄99%,，沿GW1送ST1：吉威3.0mm*18mm至RCA中遠(yuǎn)段病變處,，以10ATM壓力擴(kuò)張，撤出支架囊,，造影示支架膨脹良好,，沿GW1送ST2：吉威3.5mm*28mm至RCA近中段病變處，以12ATM壓力擴(kuò)張,，撤出支架囊,，造影示支架膨脹良好，遠(yuǎn)端血流TIMI3級,，決定結(jié)束手術(shù),，手術(shù)順利，建議7天后再次復(fù)查造影,，查出導(dǎo)管,，拔出橈動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈止血器加壓止血,，安返病房,，術(shù)后抗血小板，抗凝治療,。

術(shù)后檢查：

術(shù)后心電圖：

術(shù)后第二天心電圖：

術(shù)前和術(shù)后造影：

結(jié)論與思考

1,、患者有缺血性胸痛、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變,，有冠脈造影指征，無絕對禁忌癥,，符合指南推薦,，經(jīng)過冠脈造影結(jié)果顯示，右冠大面積心肌梗死,，通過抽吸血栓,，使用替羅非班,，開通血管未成功，經(jīng)刺破球囊給予普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg于病變部位,，行冠脈內(nèi)溶栓,，20min后造影顯示血管開通，血流恢復(fù)TIMI3級,，未發(fā)生任何不良反應(yīng)或者出血并發(fā)癥,，及時(shí)挽救了患者的大面積心肌細(xì)胞。

本例病例應(yīng)用了普佑克獲得了滿意的再通效果,，可堪稱心?；颊呔薮笱ǖ目诵牵f明了普佑克不僅可以解決急診PCI術(shù)中支架無法解決的血栓引起的無復(fù)流或緩復(fù)流問題,，而且對術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的改善有十分重要的作用,。本例患者成功應(yīng)用普佑克冠脈內(nèi)溶栓，臨床顯示安全,、高效,，拓寬了普佑克的應(yīng)用范圍。