臨床工作中,，我們經(jīng)常會(huì)遇到很多因典型胸痛就診的患者,，最先想到的是排除「急性冠脈綜合征」，但對(duì)于冠脈造影正?；颊?，你能想到是什么原因嗎？

病例摘要：

患者女,，62 歲,，主因間斷胸悶、胸痛 1 周入院,，加重 1 小時(shí)入院,。

患者 1 周前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、胸痛,，位于心前區(qū),，伴左肩及左上肢不適，活動(dòng)后加重,，時(shí)間可持續(xù) 2～3 分鐘,，自行含服硝酸甘油稍可緩解,，一直未重視。1 小時(shí)前患者胸痛癥狀較前加重,，持續(xù)不緩解,，伴胸悶、氣短,，無肩背部放射痛,，無反酸、燒心,，含服硝酸甘油無效,，就診于急診科。

既往高血壓病史 5 年,，口服「培哚普利叔丁胺 8 mg 1/日,、富馬酸比索洛爾 5 mg 1/日」，自訴血壓可維持在 130/90 mmHg,。否認(rèn)糖尿病,、冠心病等其它慢性病。

查體：神志清楚,，口唇無紫紺,，雙側(cè)頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,，心律齊，心臟各聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部查體未見異常,，雙下肢無水腫。

急查：肌鈣蛋白 T 稍高,；心臟彩超：未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,。

心電圖：竇律，60 bpm,，II,、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)及 V2～V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度壓低伴 T 波低平/雙向,。

結(jié)合患者癥狀,、肌鈣蛋白 T、心電圖等表現(xiàn),，急診科醫(yī)生考慮不能除外急性非 ST 段抬高型心肌梗死,，給予雙抗及肝素抗凝治療，與患者及家屬商議后行急診介入,。

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈起源,、走行未見異常,，冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型；LM 未見明顯狹窄,，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級(jí),；LAD 未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級(jí),；LCX 未見明顯狹窄,，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級(jí)；RCA 未見明顯狹窄,，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級(jí),。

典型急性冠脈原因引發(fā)胸痛，需積極完善冠脈影像學(xué)檢查,，如正常,，常常需考慮以下幾種原因存在：

一、冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死

1. 病因

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（AHA 標(biāo)準(zhǔn)）

1）滿足 AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌鈣蛋白升高超過參考值上限 99%，并伴有心肌缺血臨床證據(jù)：

① 心肌缺血臨床癥狀,；② 新發(fā)缺血性心電圖改變,；③ 心電圖提示病理性 Q 波；④ 符合心肌缺血影像學(xué)證據(jù)：新發(fā)存活心肌減少或室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,；⑤ 通過冠狀動(dòng)脈造影或活檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓形成,。

2）冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死

主要心外膜血管均無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（即無冠狀動(dòng)脈狹窄 ≥ 50%)：正常冠狀動(dòng)脈（無冠狀動(dòng)脈狹窄）,；輕度冠狀動(dòng)脈狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄 ＜ 30%）；中度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變（30% ＜ 冠狀動(dòng)脈狹窄 ＜ 50%）,。

3）排除其他可能引起心肌酶升高的非心肌缺血性疾病

如敗血癥,、肺栓塞和心肌炎等。因此,，有必要進(jìn)一步檢查評(píng)估 MINOCA 患者潛在病因,。

3. 治療

· 斑塊原因?qū)е?MINOCA 患者，一般按照急性心肌梗死管理指南給予心臟保護(hù)治療,，但通常不首選血運(yùn)重建,，給予雙聯(lián)抗血小板治療 12 個(gè)月后改為單一抗血小板治療；

· 冠狀動(dòng)脈痙攣治療策略,，可以選用鈣通道阻滯劑（CCB）,、短效硝酸酯類,；

· 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙治療策略，可以選用鈣通道阻滯劑（CCB）,、β 受體阻滯劑,；

· 微血管栓塞治療策略，給予抗凝,、抗血小板治療,，并積極治療原發(fā)病,；

· 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層治療策略,，可以選用 β 受體阻滯劑；

· 冠狀動(dòng)脈血液供需失衡治療策略,，主要控制誘因,，如控制心率、容量管理,、輸注血液制品和呼吸支持,。

二、冠狀動(dòng)脈微血管疾病

冠狀動(dòng)脈微血管疾?。–oronary Microvascular Disease,，CMVD）是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征,。

冠狀動(dòng)脈包括三個(gè)節(jié)段：① 心外膜下冠狀動(dòng)脈,；② 前小動(dòng)脈；③ 小動(dòng)脈,。而前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微血管,，其具體分類如下圖所示。

CFR：冠狀動(dòng)脈接近最大程度擴(kuò)張時(shí),，冠狀動(dòng)脈血流量（coronary blood flow,，CBF）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應(yīng)指標(biāo)的比值,，是測(cè)量整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的整體指標(biāo)

三,、心臟神經(jīng)官能癥

心臟神經(jīng)官能癥（cardiac neurosis，CN）是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型,，患者主要以心悸,、氣短、胸悶,、心前區(qū)刺痛等心血管系統(tǒng)癥狀為主,，常伴有煩躁、焦慮、失眠,、乏力等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。