患者,，老年男性,，主因「間歇性胸悶、胸痛 2 年,，加重 1 月余」入院,。

現(xiàn)病史：患者 2 年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性胸悶、胸痛,，部位局限在心前區(qū),，癥狀持續(xù)時間約 30 分鐘,，伴心悸、大汗,，無惡心,、嘔吐，無反酸,、噯氣,，無腹痛、腹瀉,，無頭暈,、頭痛。

于外院行 CAG 示：LM 短小,，未見明顯狹窄,，LAD 近段未見明顯狹窄，分出 D1 對角支后可見彌漫性 60%～70% 狹窄,，中段可見一長心肌橋,，收縮時壓迫血管約 40%；LCX 近段未見明顯狹窄,，中段可見局限性狹窄 60%,，遠段血管細小血流通暢，TIMI 血流 3 級,，OM 支細小,，中遠段及 70%～80% 狹窄，遠端 TIMI 血流 3 級,；RCA 扭曲,，近段可見 20% 局限性狹窄，其后類似瘤樣擴張,，管壁毛糙,，PDA 及左室分支未見明顯狹窄，左室分支次級分支可見 80%～90% 狹窄,，遠段血流通暢,，遠端 TIMI 血流 3 級。

1 周前患者再次出現(xiàn)胸悶,、胸痛等癥狀,，為求進一步診治，收住院治療,。

既往史及個人史：高血壓 30 年,，平素口服琥珀酸美托洛爾片控制心率；既往「焦慮狀態(tài)」1 年余，平素口服藥物控制癥狀,；吸煙 30 年,，10 根/日。

體格檢查：神清,，精神可,，口唇無紫紺，頸部未見靜脈怒張,，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕性啰音,，心臟濁音界正常范圍,，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音,，腹軟,，無壓痛，肝脾肋下未觸及,，腹部移動性濁音陰性,，雙下肢無浮腫，病理性陰性,。

入院后心電圖：

入院后輔助檢查：

CK-MB：0.9 ng/mL,；MYO：17.1 ng/mL；cTnI：3.0 pg/mL,；GLU：5.16 mmol/L,；ALT：25 IU/L；LDL：1.4 mmol/L↓,；Cr：81 umol/L,；WBC：7.18 x 10?/L；RBC：5.59 x 1012/L,；HB：176 g/L↑,；PLT：126 x 10?/L。

入院診斷：

· 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；

· 高血壓 2 級 極高危

· 心功能 I 級（NYHA 分級）

· 慢性胃炎

· 焦慮狀態(tài)

入院后診療：

給予患者阿司匹林腸溶片 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd,、瑞舒伐他汀 10 mg qn,，單硝酸異山梨酯 20 mg、琥珀酸美托洛爾緩釋片 11.875 mg,。

病程中：

患者用藥后訴胸痛癥狀明顯緩解,，但仍有心前區(qū)不適，建議患者進一步行冠脈造影。

診療經(jīng)過：

根據(jù)患者病情及相關(guān)檢查,，初步診斷為不穩(wěn)定型心絞痛,，病程中進行造影結(jié)果檢查（RCA：可見瘤樣擴張；LM 未見明顯狹窄,；LAD 中段可見狹窄約 70%,，D1 對角支狹窄約 60%，中段可見一長心肌橋,，收縮時壓迫血管約 40%,；LCX 近段未見明顯狹窄，中段可見狹窄約 60%,，OM 支細小,，中遠段及 70%～80% 狹窄，遠端 TIMI 血流 3 級）,，考慮可能系血管狹窄所致,。

經(jīng)與患者本人溝通后行 PCI 術(shù)處理，術(shù)中于 LAD 中段植入支架一枚,，術(shù)后患者訴胸痛癥狀未明顯緩解,，將單硝酸異山梨酯 20 mg 調(diào)整為尼可地爾 5 mg tid，調(diào)整藥物治療后,，患者癥狀明顯緩解,，出院后一月，隨訪時患者訴無明顯不適,。

在冠心病領(lǐng)域,，我們應(yīng)該重點關(guān)注冠脈的微循環(huán)，目前冠脈造影僅能顯示 5% 的血管網(wǎng),，心外膜冠狀動脈對冠狀微循環(huán)阻力的貢獻小于 10%,，而冠脈微循環(huán)的阻力 70% 來自冠脈微循環(huán)。

此外,，尼可地爾作為 K? 通道開放劑，具有激活 ATP 敏感性 K? 通道的作用,，能夠促進血管平滑肌的 K?-ATP 通道開放,，細胞膜超極化從而抑制 Ca2? 流入,，促進 K? 的流出，舒張冠狀動脈,，減少血流阻力,，增加血管容量，降低心臟負荷以及心肌耗氧量,。

對伴有心房顫動,、心臟擴大的心絞痛,、對其它抗心絞痛藥物需慎用的患者，可選用尼可地爾,。

用法用量：將本品溶于 0.9% 氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液中制成 0.01%～0.03% 溶液。以 2 mg/小時為起始劑量靜脈滴注,，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量,，最大劑量不超過 6 mg/小時。制備后 24 小時內(nèi)用藥,。