骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療系列（三）

張大夫,，我骨質(zhì)疏松痛的要命，怎么能讓我疼痛快點(diǎn)緩解,？

張大夫,，我都吃了一年多鈣片了，為什么骨密度還在下降,？

張大夫,，我骨質(zhì)疏松藥物什么時(shí)候可以停呢？

張大夫,，我已經(jīng)在堅(jiān)持治療骨質(zhì)疏松了，怎么我還是骨折了,？

……

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥,，有太多的話題，第一期主要說骨質(zhì)疏松癥的危害性,，第二期講的骨質(zhì)疏松癥治療的誤區(qū),，今天張大夫想給大家科普一下關(guān)于骨質(zhì)疏松規(guī)范化治療，骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療系列3：《治療骨“松”需耐心,，重建平衡最省心》,，因?yàn)槠拗疲瑹o法介紹所有的治療方案,，這一期重點(diǎn)介紹骨質(zhì)疏松癥治療與預(yù)防的最常見方法與藥物,，也將門診患者最為關(guān)心，最常見的問題做一解答。

骨骼的鈣儲(chǔ)備就好比一個(gè)蓄水池

我們的骨骼長期處于一種動(dòng)態(tài)平衡過程中,，這個(gè)動(dòng)態(tài)平衡包括新骨生成和破骨溶解兩個(gè)環(huán)節(jié),。打一個(gè)簡單的比喻，人體骨骼鈣儲(chǔ)備就好比一個(gè)裝有“進(jìn)水閥門”和“出水閥門”的蓄水池：外源性補(bǔ)充鈣及礦物質(zhì)原料通過“進(jìn)水閥門”進(jìn)入,，鈣鹽礦化沉積入骨骼蓄水池,；以此同時(shí)骨骼的破骨細(xì)胞不斷將骨骼鈣鹽和礦物質(zhì)溶解，通過“出水閥門”將鈣質(zhì)從骨骼蓄水池中逐漸流失,。

人的一生中骨總量并不是恒定的,，隨著年齡變化呈現(xiàn)出一定的規(guī)律。在青少年時(shí)期,，進(jìn)水閥門大,，出水閥門小，新骨骼生成速度大于骨骼破壞的速度,，此時(shí)持續(xù)有鈣質(zhì)沉積入骨骼,；青壯年時(shí)期，進(jìn)水閥門與出水閥門的流量相當(dāng),，成骨速度與破骨速度相當(dāng),，骨骼蓄水池中鈣含量維持動(dòng)態(tài)平衡；一旦進(jìn)入中老年期(尤其是女性進(jìn)入絕經(jīng)期),，由于出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂(女性失去雌激素對(duì)骨骼的保護(hù)作用),，這種動(dòng)態(tài)平衡就被打破，出水閥門流量大于進(jìn)水閥門流量,，骨骼溶解吸收速度大于骨骼新生重建速度,，導(dǎo)致蓄水池中的鈣質(zhì)大量流失，導(dǎo)致蓄水池中的鈣含量不斷下降,，最后導(dǎo)致蓄水池干涸,，油盡燈枯。

因此,，防治骨質(zhì)疏松的基本策略是“開源節(jié)流”原則,，重建新的平衡，一方面通過不斷補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D（開源）,，另一方面通過抑制骨骼吸收藥物,，甚至促進(jìn)新骨生成藥物，堵住鈣流失的“漏洞”（節(jié)流）,，使骨骼鈣蓄水池達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)新平衡,，此時(shí)“補(bǔ)鈣”就能達(dá)到事半功倍的效果。這就是為什么因此單純的補(bǔ)充鈣劑效果往往不太理想的原因,，補(bǔ)充適量鈣劑和維生素D同時(shí),，還要促進(jìn)骨生成,，同時(shí)也要阻止骨的流失，這樣才能有效的控制骨質(zhì)疏松癥,，同時(shí)骨密度的改善需要一個(gè)長期治療過程,，因此治療過程中需要一定耐心。

骨質(zhì)疏松癥防治的措施

（一）調(diào)整生活方式

（1）建議攝入富含鈣（蝦皮,，芝麻醬,，紫菜，海帶等）,、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食,，并每天攝入牛奶300 ml 或相當(dāng)量的奶制品。（2）充足日照：建議上午11: 00到下午3:00間,，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30 min,，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成,，盡量不涂抹防曬霜,，但需注意避免強(qiáng)烈陽光照射，以防灼傷皮膚,。

（3）規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)：游泳或在水里走路對(duì)骨質(zhì)疏松的人來說最為合適,，其他抗阻運(yùn)動(dòng)如舉啞鈴及慢走、慢跑,、太極拳,、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很適合骨質(zhì)疏松患者,，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),、持之以恒。

（4）戒煙,，限酒,，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，盡量避免或少用影響骨代謝的藥物,。

（二）充足鈣和維生素D攝入量  前面講到,，防治骨質(zhì)疏松的基本策略是“開源節(jié)流”，其中“開源”最重要的部分就是保證充足的鈣和維生素D攝入量,。成人每日鈣推薦攝入量為800mg,，維生素D為400U/d,；50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg,，65歲以上老年人推薦維生素D攝入量為600U/d，除去每日通過飲食約攝入元素鈣400 mg,，故尚需補(bǔ)充元素鈣500～600mg/d,，而用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，維生素D攝入量劑量可為800～1200U/d。補(bǔ)鈣的原則是盡可能通過飲食攝入充足的鈣,，飲食中鈣攝入不足時(shí),，可給予鈣劑補(bǔ)充。補(bǔ)充鈣劑需適量,，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),，高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。補(bǔ)充維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性,，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度,。

（三）抗骨質(zhì)疏松藥物

在骨質(zhì)疏松癥的治療藥物中，鈣劑和維生素D只是基礎(chǔ)用藥,，它們可以為骨的形成提供原料,，但發(fā)生骨質(zhì)疏松癥后僅僅靠“開源”補(bǔ)鈣和維生素D是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要“節(jié)流”堵漏,。抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以通過減少骨骼的吸收,，或者促進(jìn)新骨的生成，或者其他機(jī)制實(shí)現(xiàn)“節(jié)流”堵漏效應(yīng),，增加骨密度,，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于已經(jīng)確診的骨質(zhì)疏松癥,；或已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；或骨量減少但具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者除了補(bǔ)充鈣劑,，還需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松癥藥物治,。

如何選擇骨質(zhì)疏松藥物？

      骨質(zhì)疏松治療有最新的治療指南,，對(duì)于廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該能夠很好理解,，但是對(duì)于普通大眾，很難讀懂指南,，本文主要是個(gè)人對(duì)于骨質(zhì)疏松指南的解讀,，結(jié)合平時(shí)診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松藥物治療做一個(gè)推薦,。事先聲明,，不帶有任何傾向性和商業(yè)利益，僅僅是個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn),，很多藥物我沒有提到,，并不代表哪些藥物不好，只是我個(gè)人知識(shí)有限,，希望大家理解,。有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào),，骨質(zhì)疏松癥需要到醫(yī)院接受規(guī)范化個(gè)體化的治療方案，其重中之重在于預(yù)防,！

（1）鈣劑的選擇    目前市面上鈣劑種類繁雜,，魚目混珠，更有甚者打著補(bǔ)鈣吆喝賺老人的錢,。鈣劑的選擇應(yīng)該遵循鈣含量高,，溶解度高，吸收率好,，口感佳四個(gè)原則,。由于補(bǔ)鈣是一個(gè)長期的過程，因此在購買之前先要計(jì)算一下,，看在同等劑量下哪種鈣劑的價(jià)格更便宜一些,，或者含有維生素D的鈣劑等，即應(yīng)選擇“性能/價(jià)格比”較高一些的產(chǎn)品,。例如碳酸鈣含鈣量高,，副反應(yīng)小，吸收率高,，是目前最常用最經(jīng)濟(jì)的鈣劑,；而枸緣酸鈣含鈣量稍低，但水溶性較好,，胃腸道不良反應(yīng)小,，且能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者,，高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑,。補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),。若無禁忌,，建議口服碳酸鈣D3片，每片鈣含量為600mg和125U維生素D,，每次1片,，一天兩次，每片價(jià)格不到1元錢,，比什么美國鈣片,，英國鈣片，日本鈣片,，湯臣倍健等等保健品都有效,，也經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

（2）維生素D的選擇    維生素Ｄ最主要(80-90%),、最天然,、最經(jīng)濟(jì)的來源是充足日照。然而很多人出于防曬,、美容的目的,，舍棄了這種最易獲得的來源。在骨質(zhì)疏松癥患者中,，維生素D缺乏相當(dāng)普遍且危害嚴(yán)重,，不推薦成人一次大劑量普通維生素Ｄ的年儲(chǔ)備給藥方法（容易中毒），也不推薦成人常規(guī)使用活性維生素Ｄ制劑,。對(duì)于老人,、肝腎功不全的患者，由于活性維生素D不需要經(jīng)過肝腎的轉(zhuǎn)化即可利用,，更加合適,。不同患者需要補(bǔ)充何種類型的維生素D則需要聽取專科醫(yī)生的意見,。使用期間需要定期復(fù)查血鈣及尿鈣以防止維生素D中毒,。目前常用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，選擇其中一種即可,，每天花費(fèi)大約在3-4元,。

（3）抗骨質(zhì)疏松藥物選擇    抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑,、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥（表1）,。在選擇抗骨質(zhì)疏松藥物選擇之前，需要對(duì)患者做一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以參照《骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療系列（三）》自評(píng),，最佳辦法是到醫(yī)院請(qǐng)專科醫(yī)生給你做一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

    對(duì)于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的骨質(zhì)疏松癥患者,，首選廣譜抗骨質(zhì)疏松口服藥物治療（表2）；

    對(duì)于高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者,、極重度骨質(zhì)疏松)或口服藥不能耐受,、禁忌、依從性不高患者,，可考慮使用注射制劑（表3,4）,。

    如果有新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素，降鈣素類藥物的突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛,，對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效（表5）,。

    圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀(如潮熱,、出汗等),、泌尿生殖道萎縮癥狀,，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女如僅椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者,，也可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（表6）

    簡而言之,，一般骨質(zhì)疏松癥或者中度以下骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（鈣片+維生素D+阿侖膦酸鈉）；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或者高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（鈣片+維生素D+唑來膦酸或特立帕肽）,；骨質(zhì)疏松骨折疼痛期（降鈣素短期使用,，疼痛緩解后改成上述兩種方案）。

抗骨質(zhì)疏松藥物使用效果評(píng)估和療程

如何判斷吃藥有效果,？抗骨質(zhì)疏松藥物需要吃多久,？這是很多骨質(zhì)疏松癥患者關(guān)心的問題。判斷骨質(zhì)疏松治療效果,，最直接的方法就是骨密度檢測(cè),，而且建議監(jiān)測(cè)應(yīng)該在同一個(gè)醫(yī)院，結(jié)果更具有可比性和重復(fù)性,。用藥后若骨密度穩(wěn)定或增加,，沒有新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的表現(xiàn)就證明抗骨質(zhì)疏松治療成功，也就是說不好不壞也是一種成功,，如果治療后骨密度提升,，那就更幸運(yùn)了。有患者在服用抗骨質(zhì)疏松藥物期間,，仍然發(fā)生一次脆性骨折,，患者就會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生懷疑，這個(gè)并不能代表藥物治療失敗,，但是提示了該患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高,，此時(shí)就需考慮換藥或評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因；對(duì)于正在使用阿侖膦酸鈉或者唑來膦酸藥物的患者,，治療成功的目標(biāo)是骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平,，這個(gè)需要到專業(yè)機(jī)構(gòu)抽血化驗(yàn)。

抗骨質(zhì)疏松藥物療程需要個(gè)體化定制,，無論哪一種方案治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年,，口服雙膦酸鹽治療超過5年，靜脈用雙膦酸鹽治療超過3年,，應(yīng)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,，應(yīng)該全面評(píng)估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，如為低風(fēng)險(xiǎn),，可考慮停藥,；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物（如特立帕肽），特立帕肽療程也不應(yīng)超過兩年,。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生往往是一個(gè)漫長的過程,，因此治療骨質(zhì)疏松癥也不是一蹴而就，需要根據(jù)自身骨質(zhì)疏松情況定制個(gè)體化的治療方案,，補(bǔ)鈣和維生素D的同時(shí)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療,，同時(shí)需要有足夠的耐心，堅(jiān)持用藥,，重建骨骼新的平衡，這樣才能實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥治療的事半功倍效果,，省心又省金,。