一,、概述

　　（一）定義和分類

　　骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,，OP）是一種以骨量低下，骨微結構損壞,，導致骨脆性增加,，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病（世界衛(wèi)生組織,，WHO）,。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病,，骨強度反映骨骼的兩個主要方面,，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

　　骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡,，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性,。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類,。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年）3類,。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi),；老年骨質(zhì)疏松癥一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；繼發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質(zhì)疏松,；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年,，病因尚不明。本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,。

　　（二）流行病學

　　骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病,，隨年齡增長，患病風險增加,。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來,，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前,，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億,，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示,，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%,，男性為14.4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高,，女性尤為突出,。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬存在低骨量,。北京等地區(qū)基于影象學的流行病學調(diào)查顯示,，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折,。近年來,，我國髖部骨折的發(fā)生率也有明顯上升趨勢，北京市髖部骨折發(fā)生率研究表明,，用同樣的美國人口作標化后1990-1992年間,，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性為83/10萬，女性為80/10萬,；而在2002-2006年間,，此發(fā)生率分別增長為男性129/10萬和女性229/10萬。10年間,，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性和女性分別增加了42%和110%,。預計未來幾十年中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥骨折的危險性（40%）高于乳腺癌,、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和,，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌,。

　　骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）,，即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎,、髖部和前臂遠端,。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率的增加,。如發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi),，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘,，生活不能自理,，生命質(zhì)量明顯下降。而且,，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護理,，需要投入巨大的人力和物力，費用高昂,，造成沉重的家庭,、社會和經(jīng)濟負擔。

　　值得強調(diào)的是骨質(zhì)疏松性骨折是可防,、可治的,。盡早預防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。即使發(fā)生過骨折,，只要采用適當合理的治療仍可有效降低再次骨折的風險,。因此普及骨質(zhì)疏松知識，做到早期診斷,、及時預測骨折風險并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的,。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　疼痛,、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn),。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯癥狀，往往在骨質(zhì)發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查地才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松,。

　　（一）疼痛

　　患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身,、起坐及行走有困難,。

　　（二）脊柱變形

　　骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限,。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形,，影響心肺功能,；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，導致便秘,，腹痛,，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等,。

　　（三）骨折

　　脆性骨折是指低能量或非暴力骨折,，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折,。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸,、腰椎，髖部,，橈,、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折,。發(fā)生過一次脆性骨折后,，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。

　　三,、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估

　　（一）骨折疏松的危險因素

　　1.固有因素

　　人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）,、老齡、女性絕經(jīng),、母系家庭史,。

　　2.非固有因素

　　低體重、性腺功能低下,、吸煙,、過度飲酒、飲過多咖啡,、體力活動缺乏,、制動、飲食中營養(yǎng)失衡,、蛋白質(zhì)攝入過多或不足,、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）,、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物（參考附件二）,。

　　（二）骨質(zhì)疏松的風險評估

　　骨質(zhì)疏松癥是多因素疾病，而且每個人的易感性不同,，因此對個體進行骨質(zhì)疏松風險評估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助,。臨床上評估骨質(zhì)疏松風險的方法較多，這里推薦2種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：

　　1.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題

　?。?span lang="EN-US">1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼,？

　?。?span lang="EN-US">2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？

　?。?span lang="EN-US">3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松,、強的松”等激素類藥品嗎？

　?。?span lang="EN-US">4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）,？

　　（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎,？

　　（6）您每天吸煙超過20支嗎,？

　?。?span lang="EN-US">7）您經(jīng)常患腹瀉嗎,？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）

　?。?span lang="EN-US">8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

　?。?span lang="EN-US">9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）,？

　　（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀,？

　　    只要其中有一題回答結果為“是”,，即為陽性。

　　2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA）

　　此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究,，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定,，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關的風險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析,，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標,，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：

　?。w重--年齡）x0.2,，結果評定如下：

　　也可通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進行快速評估。

年齡,、體重與風險級別

體重（kg）

             40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

注：低：低風險　　中：中風險　　高：高風險

（三）骨質(zhì)疏松性骨折的風險預測

       世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX^R）可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率,。目前骨折風險預測簡易工具FRAX^R可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef./FRAX/

1.FRAX的應用方法

該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。在沒有股骨頸骨密度時可以由全髖部骨密度取代,，然而,，在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度,。在沒有骨密度測定條件時,，FRAX^R也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法,。

在FRAX^R中明確的骨折常見危險因素是：

-年齡：骨折風險隨年齡增加而增加

-性別　

-低骨密度

-低體重指數(shù)：≦19 kg/m²

-既往脆性骨折史，尤其是髖部,、尺橈骨遠端及椎體骨折史

-父母髖骨骨折

-接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量,，口服3個月或更長時間

-抽煙

-過量飲酒

-合并其他引起繼發(fā)性骨折疏松的疾病

-類風濕性關節(jié)炎

由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結果計算的治療閾值,。臨床上可參考其他國家的資料,，如美國指南中提到FRAX^R工具計算出髖部骨折概率≧3%時或任何重要的骨折疏松性骨折發(fā)生概率≧20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，而歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≧5%。我們在應用中可以根據(jù)個人情況酌情決定,。

2.FRAX應用中的問題與局限

（1）應用人群

不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松,，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折,，本應及時開始治療,，不必再用FRAX評估。

適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5）,，因臨床難以做出治療決策,，使用FRAX工具，可以方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風險,，為制定治療策略提供依據(jù),。適用人群為40-90歲男女，＜40歲或＞90歲的個體可以分別按40歲或90歲計算,。

（2）地區(qū),、人種差異問題

FRAX中骨折相關危險因素的確定基于來自全球包括北美、歐洲,、亞洲,、澳洲等多個獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析，因此是有共性的,。但FRAX的計算模型中還需要相應國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學資料,。由于我國關于骨折發(fā)生率的流行病學資料比較缺乏，在中國人的FRAX工具只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學資料,，在普遍應用時可能會有小的偏差,，但這種偏差不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具,，同樣有很好的參考價值,。

（3）骨折相關的其他因素

除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外，還有一些其他因素也與骨折關系密切。比如,，大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后,，所以跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒,。有兩個理由,，其一是用來開發(fā)這一工具的隊列研究數(shù)據(jù)對跌倒的報告形式不一致，難以標準化,；其二,，藥物的干預沒有明確的證據(jù)表明可以減少跌倒患者的骨折危險性。但實際中,，避免跌倒的確是預防骨折的有效措施,。

（四）跌倒及其危險因素

1.環(huán)境因素，如：

   ---光線暗

   ---路上障礙物

   ---地毯松動

   ---衛(wèi)生間缺乏扶手

   ---路面滑

2.健康因素,，如

   ---年齡

   ---女性

   ---心律失常

   ---視力差

-應急性尿失禁

-以往跌倒史

-直立性低血壓

-行動障礙

-藥物（如睡眠藥,、抗驚厥藥及影響精神藥物等）

-久坐、缺乏運動

-抑郁癥

-精神和認知能力疾患

-焦急和易沖動

-維生素D不足[血25OHD＜30ng/mL

（＜75 nmol/L）]

   ---營養(yǎng)不良

3.神經(jīng)肌肉因素,，如：

   ---平衡功能差

-肌肉無力

-駝背

   ----感覺遲鈍

4.恐懼跌倒

四、診斷與鑒別診斷

臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病,。

（一）骨質(zhì)疏松的診斷

臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下,。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此,，骨密度或骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客觀的量化指標,。

1.脆性骨折

指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn),，故也是骨折疏松癥的最終結果及合并癥,。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。

2.診斷標準（基于骨密度測定）

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關,，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定,。骨密度約反映骨強度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性,。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法,，臨床上采用骨密度（BMD）測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預測骨質(zhì)疏松性骨折風險,、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標,。骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量,。骨密度及骨測量的方法也較多,，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測以及骨折危險性的評估作用也有所不同。臨床應用的有雙能X線吸收測定法（DXA）,、外周雙能X線吸收測定法（pDXA）,、以及定量計算機斷層照相術（QCT）。其中DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準,。（參考附件一）

【基于骨密度測定的診斷標準】

建議參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標準,。基于DXA測定：

骨密度值低于同性別,、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常,；降低1-2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松,；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松,。骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值＝（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差,。

T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平,。

對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性,，其骨密度水平建議用Z值表示,，

Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差

【測定骨密度的臨床指征】

符合以下任何一條建議行骨密度測定：

-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素,；

-女性65歲以下和男性70歲以下,，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；

-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男,、女成年人,；

-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人,；

-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者,；

-接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者,；

-有影響骨代謝疾病或影響骨代謝藥物史（參考附件二）,；

-IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性；

-OSTA結果≦-1

（二）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實驗室檢查

1.骨質(zhì)疏松的鑒別診斷

骨質(zhì)疏松可由多種病因所致,。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前,，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診,。需要鑒別的疾病如：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。ㄐ韵佟⒛I上腺,、甲狀旁腺及甲狀腺疾病等）,，類風濕關節(jié)炎等免疫性疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物,，以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等（參考附件二）,。

2.基本檢查項目

為幫助進行鑒別診斷，對已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應做以下幾項基本檢查：

（1）骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系,。

（2）實驗室檢查：

血,、尿常規(guī)：

肝、腎功能：

鈣,、磷,、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等,。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣,、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高,。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常,，需要進一步檢查或轉(zhuǎn)至相關專科做進一步鑒別診斷,。

3.酌情檢查項目

為進一步鑒別診斷的需要,，可酌情選擇性地進行以下檢查，如：血沉,、性腺激素,、25OHD、1,，25（OH）₂D、甲狀旁腺激素,、尿鈣和磷,、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇,、血氣分析,、血尿輕鏈、腫瘤標志物,、甚至放射性核素掃描,、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

4.骨轉(zhuǎn)換生化標志物

骨轉(zhuǎn)換生化標志物（biochemical markers of bone turnover）,，就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物,，簡稱骨標志物（bone markers）。骨轉(zhuǎn)換標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物,，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物,，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。在正常人不同年齡段,，以及各種代謝性骨病時,，骨轉(zhuǎn)換標志物在血循環(huán)或尿液中的水平會發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼的動態(tài)狀況,。這些指標的測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型,、骨丟失速率、骨折風險評估,、了解病情進展,、干預措施的選擇以及療效監(jiān)測等。有條件的單位可選擇性做骨轉(zhuǎn)換生化標志物以指導臨床決策,。

在以上諸多指標中,，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦Ⅰ型原膠原N-端前肽（PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）是敏感性相對較好的二個骨轉(zhuǎn)換生化標志物。

　　（三）骨質(zhì)疏松診斷流程(圖表)

五,、預防及治療

一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥,，可致殘或致死,，因此骨質(zhì)疏松癥的預防比治療更為現(xiàn)實和重要。骨質(zhì)疏松癥初級預防指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者,，應防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折,；骨質(zhì)疏松癥的二級預防指已有骨質(zhì)疏松癥，T≦-2.5或已發(fā)生過脆性骨折,，其預防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折,。

骨質(zhì)疏松癥的預防和治療策略較完整的內(nèi)容包括基礎措施，藥物干預及康復治療,。

（一）基礎措施

“基礎”是重要的,、不可缺少的。但“基礎”并不是“全部”和“唯一”,。“基礎措施”的適用范圍包括：

-骨質(zhì)疏松癥初級預防和二級預防

-骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復治療期間

【基礎措施】的內(nèi)容包括

1.調(diào)整生活方式

（1）富含鈣,、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

（2）適當戶外活動和日照,，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療,。

（3）避免嗜煙、酗酒,，慎用影響骨代謝的藥物,。

（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥,。

（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器）等,。

2.骨健康基本補充劑

（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值,，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充,，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg,。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500-600 mg,。鈣攝入可減緩骨的丟失,，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時,，應與其他藥物聯(lián)合使用,。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性,，高鈣血癥時應該避免使用鈣劑,。此外，應注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結石和心血管疾病的風險,。

（2）維生素D：促進鈣的吸收,、對骨骼健康、保持肌力,、改善身體穩(wěn)定性,、降低骨折風險有益。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,，增加骨吸收,，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d,，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏,，故推薦劑量為400-800IU（10-20μg）/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時,，劑量可為800-1200 IU,，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25OHD濃度,，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D,。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30 ng/mL(75 nmol/L)以降低跌倒和骨折風險,。此外，臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性,，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣,，酌情調(diào)整劑量。

（二）藥物干預

【藥物干預的適應證】

具備以下情況之一者,，需考慮藥物治療：

（1）確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≦-2.5）,，無論是否有過骨折,；

（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折,；

（3）無骨密度測定條件時,，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：

-已發(fā)生過脆性骨折

-OSTA篩查為“高風險”

-FRAX^R工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借用國外的治療閾值,，目前還沒有中國人的治療閾值）

【抗骨質(zhì)疏松藥物】

抗骨質(zhì)疏松藥物有多種,，其主要作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹?，或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物,。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應當包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量,，最終也降低骨折風險。現(xiàn)對國內(nèi)已批準上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應用做如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：

1.雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物,，其特征為含有P-C-P基團,。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性結合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞功能,，從而抑制骨吸收,。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙磷酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異,。

（1）阿侖膦酸鈉

（2）依替膦酸鈉

（3）伊班膦酸鈉　　

（4）利噻膦酸鈉

（5）唑來膦酸注射液（密固達）

【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好,，但以下幾點應特別關注：

---口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應,，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀,。故除嚴格按服藥說明書服用外,，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用,。

-靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱,、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后明顯緩解,，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療,。

-用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者,，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量,。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測患者腎功能,，肌酐清除率＜35 mL/min的患者不用此類藥物,。靜脈輸注時間不應少于15 min，液體不應少于250 mL,。

-關于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見,。絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者,，如嚴重牙周病或多次牙科手術等,。對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議使用該類藥物。（如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標志物達到正常水平才施行手術,，而且手術后至少停用雙膦酸鹽3個月,。）

-關于心房纖顫：目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙膦酸鹽治療有直接的相關關系。

-關于非典型性骨折：雖有關于長期應用雙膦酸鹽類藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報道,，但其確切原因尚不清楚,，與雙膦酸鹽類藥物的關系并不確定。為提高應用雙膦酸鹽類藥物的安全性,，需要長期使用者應定期進行評估,。

2.降鈣素類（Calcitonin）

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞數(shù)量,，從而阻止骨量丟失并增加骨量,。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效,，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者,。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有2種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物,。

（1）鮭魚降鈣素（密蓋息）

（2）鰻魚降鈣素

【關于降鈣素類藥物安全性的關注】

應用降鈣素,，總體安全性良好,，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應,，偶有過敏現(xiàn)象,，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。降鈣素類制劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定,。

3.雌激素類（Estrogen）

雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換,，阻止骨丟失。臨床研究已證明激素療法（HT）,，包括雌激素補充療法（ET）和雌,、孕激素補充療法（EPT）能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折的發(fā)生風險,，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施,。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。

【關于激素治療安全性的關注】絕經(jīng)婦女正確使用激素治療,，總體是安全的，以下幾點為人們特別關注的問題：

---激素治療與子宮內(nèi)膜癌：曾經(jīng)對有子宮的婦女長期只補充雌激素,，確實增加子宮內(nèi)膜癌的風險,。自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時也適當補充孕激素,，子宮內(nèi)膜癌的風險不再增加,。這一結論已有大量高級別的臨床證據(jù)支持，是無需爭論的事實。

---激素治療與乳腺癌：國際絕經(jīng)學會關于絕經(jīng)后婦女激素治療的最新推薦中指出：關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論,，而且應當放心的是其可能的風險不大,，小于每年1/1000。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑,、孕激素,、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關系都需要更多的研究來探索。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證,。

---激素治療與心血管病風險：激素治療不用于心血管病的預防,。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療,，可能對其心血管有一定的保護作用,；已經(jīng)有血管的損害，或60歲以后再開始激素治療,，則沒有這種保護作用了,。

---激素治療與血栓：激素治療輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證,。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應,，可能這種擔心更小，需要更多的臨床研究證實,。

---激素治療與體重增加：雌激素非同化激素,，雖然大劑量時會有水鈉潴留而體重增加。絕經(jīng)后激素治療中使用的低劑量一般不會出現(xiàn)水鈉潴留,。相反,，多數(shù)有安慰劑對照的臨床試驗顯示，研究后激素治療和安慰劑二組婦女的的體重均有增加,，而安慰劑組婦女體重增加更明顯,。

      總之實施激素治療要進行利與弊的全面評估，治療前必須評估患者是否有明確的治療適應證,，排除禁忌證,。這是保證治療利大于弊的基礎。醫(yī)生要與患者討論可能的獲益和風險,，取得患者的知情同意,，治療前要詢問病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查,。建議激素補充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應證和禁忌證（保證利＞弊的基礎）

（2）絕經(jīng)早期開始用（＜60歲）,，收益更大風險更小

（3）應用最低有效劑量

（4）治療方案個體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估

　4.甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量rhPTH（1-34）有促進骨形成的作用。

【關于甲狀旁腺激素治療安全性的關注】

患者對rhPTH（1-34）治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應,。有動物研究報告，rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤的風險,，因此對于合并Paget^,，s病、骨骼疾病放射治療史,、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者,，應避免使用rhPTH（1-34）。

5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）

SERMs不是雌激素,，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官,，與不同形式的雌激素受體結合后，發(fā)生不同的生物效應,。如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合,，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收,，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性,，因而不刺激乳腺和子宮。

【關于雷洛昔芬藥物安全性的關注】

雷洛昔芬藥物總體安全性良好,。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報道,。故有靜脈栓塞史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用,。

6.鍶鹽

鍶（Strontium）是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應,。鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體組織,、血液,、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）,是新一代抗骨質(zhì)疏松藥物,。

【關于雷奈酸鍶藥物安全性的關注】

雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括惡心,、腹瀉,、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生,，程度較輕,，多為暫時性，可耐受,。有極少對該藥發(fā)生超敏反應的報告,，多在用藥3-6周出現(xiàn),。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應盡快停藥，密切觀察并及時處理,，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療,。具有高靜脈血栓（VTE）風險的患者，包括既往有VTE病史的患者,，慎用雷奈酸鍶,。

7.活性維生素D及其類似物（羅蓋全）

包括1，25雙羥維生素D₃（骨化三醇）和1α羥基維生素D₃（α-骨化醇）,。前者因不再需要經(jīng)過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應,，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D₃則需要經(jīng)25羥化酶羥化為1,，25雙羥維生素D₃后才具有活性效應,。所以活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1α羥化酶缺乏的患者,。

（1）1,，25雙羥維生素D₃（骨化三醇）

（2）1α羥基維生素D₃（α-骨化醇）

【關于活性維生素D類藥物安全性的關注】

治療骨質(zhì)疏松癥時應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的,。長期應用應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平,。在治療骨質(zhì)疏松時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用,。

8.維生素K₂（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌是維生素K₂的一種同型物,，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸形成過程中起著重要的作用,。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的,。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用,。

9.植物雌激素

尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效,。

10.中藥

國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準的治療骨質(zhì)疏松的中成藥,。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效,。中藥關于改善骨密度,、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究,。

（三）抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關注問題

1.關于聯(lián)合用藥

抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應用較為復雜,，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本,、長時間的臨床研究來明確,。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點,，其對抗骨折療效的影響,，尚有利于進一步研究?？傮w來說,，聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應評價潛在的不良反應和治療獲益,，此外,，還應充分考慮藥物經(jīng)濟學的影響。聯(lián)合應用方案有二種形式,，即同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案,。根據(jù)藥物作用機制和各種藥物特點,，對聯(lián)合用藥暫提出以下建議：

（1）同時聯(lián)合方案

-鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用,。

-通常情況下,，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥,。

-有研究顯示,，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效,。

（2）序貫聯(lián)合方案

尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應用的禁忌,。可根據(jù)個體情況酌情選擇,。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑,，能較好維持療效，臨床上是可行的,。

2.關于療效監(jiān)測

治療過程中,，應注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效,。每6-12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化,，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時,，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值（least significant change,LSC）,，如何評價和計算LSC，可以參考國際臨床骨密度測量協(xié)會的網(wǎng)站（www.LSCD.org）,。

注意：外周雙能X線骨密度測量（pDXA）和定量骨超聲（QUS）等評價外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱及髖部對于藥物治療的反應,，因此不適于監(jiān)測藥物的療效,。

骨轉(zhuǎn)換生化標志物可以在藥物治療后1-6個月發(fā)生明顯變化，通過測量其變化情況,，可以了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果,，因此，骨轉(zhuǎn)換生化標志物常常被用作大樣本臨床研究的觀察終點之一,。有利于預測療效,、增加藥物治療的依從性。但由于骨轉(zhuǎn)換生化標志物可能存在變異,、不同測量方法間的結果也有差別,，因此對于評價患者個體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC）,，同時也要盡可能采用相同的采血時間和測量方法,。

（四）康復治療

許多基礎研究和臨床研究證明,，運動是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時期運動對骨骼的作用不同,，兒童期增加骨量,，成人期獲得骨量并保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失,。針對骨質(zhì)疏松癥制定的以運動療法為主的康復治療方案已被大力推廣,。運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒。

康復治療建議：

1.運動原則

-個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異,，選擇適合自己的運動方式,。

-評定原則：每個體在選擇運動方式時應進行生理狀態(tài)包括營養(yǎng)、臟器功能等方面的評估,。實際生活能力評定包括獨立生活能力,、生活質(zhì)量等。環(huán)境評定包括居住環(huán)境,、居住區(qū)的地理狀況等,。

-產(chǎn)生骨效應的原則：負重、抗阻,、超負荷和累積的運動可以產(chǎn)生骨效應,，抗運動具有部位的特異性，即承受應力的骨骼局部骨量增加,。

2.運動方式

負重運動,，抗阻運動。例如：快步走,，啞鈴操,，舉重，劃船運動,，蹬踏運動等,。

3.運動頻率和強度

目前針對于骨質(zhì)疏松的運動頻率和強度還未達成共識，眾多的基礎研究和臨床研究建議高強度低重復的運動可以提高效應骨的骨量,，建議：負重運動每周4-5次,，抗阻運動每周2-3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感,，休息后次日這種感覺消失為宜,。四肢癱、截癱和偏癱的患者,，由于神經(jīng)的損傷和肌肉的失用容易發(fā)生繼發(fā)生骨質(zhì)疏松,，這些患者應增加未癱瘓肢體的抗阻運動以及負重站立和功能性電刺激。　

《附件一》骨密度及骨測量方法

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關,，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定,。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測量作為診斷骨質(zhì)疏松,、預測骨質(zhì)疏松性骨折風險,、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量,，二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量,。骨密度約反映骨強度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性,。骨密度及骨測量的方法也較多,，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測以及骨折危險性的評估作用也有所不同,。

（一）骨密度測定方法

骨密度測定方法有多種,，雙能X線吸收測定法（DXA）、外周雙能X線吸收測定術（pDXA）,、以及定量計算機斷層照相術（QCT）,。其中DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準。

【雙能X線吸收法】主要測量中軸骨骼部位（脊柱和髖部）以及全身骨密度,。

外周雙能X線吸收測定（pDXA）主要測定外周骨骼部位（前臂,，足跟，手指）等,。盡管測量值可用來評估特定部位及發(fā)生骨折的總體風險,，但是用雙能X線吸收法測量髖部仍是預測未來髖部骨折風險的最好指標。值得注意的是DXA骨密度測定值受骨組織退變,、損傷,、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等影響會產(chǎn)生一定偏差，也受儀器的精確度及操作的規(guī)范程度影響,。因此,，應用DXA測定骨密度要嚴格按照質(zhì)量控制要求（參照國際臨床骨密度學會ISCD的共識意見）。由于是二維掃描,，因此BMD是面積密度（g/cm²）而不是真正的體積密度（g/cm³）,。計算體積BMD受骨骼大小影響,。例如大骨骼個體其面積骨密度值高于體積骨密度值（歐洲指南）,。臨床上推薦測量的部位是腰椎1-4、總髖部和股骨頸,，診斷時要結合臨床情況進行分析,。

【診斷標準】

建議參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標準?；?span lang="EN-US">DXA測定：

骨密度值低于同性別,、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常,；降低1-2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松,；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松（資料來源：WHO：Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva）?，F(xiàn)在也通常用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0為正常,，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少,，T值≦-2.5為骨質(zhì)疏松。

【定量CT】

定量CT（Quantitative Computed tomography）可分別測量松質(zhì)骨和/或皮質(zhì)骨的密度,，進而可避免因脊椎退行性改變對骨礦測量的影響,。因松質(zhì)骨代謝轉(zhuǎn)化明顯高于皮質(zhì)骨，故QCT可適用于療效或隨訪的監(jiān)測觀察,。目前,，QCT的常規(guī)測量部位是腰椎椎體；也可根據(jù)具體情況在進行測量腰椎椎體骨密度的同時,，并依據(jù)脊椎側(cè)位定位像進行胸腰椎體骨折有無及椎體骨折程度的形態(tài)評估,。外周的QCT（pQCT）可以測量前臂或者脛骨。QCT和pQCT測量的主要局限性是X線輻射劑量和檢查費用相對較高,，也尚未見QCT對骨質(zhì)疏松癥的統(tǒng)一診斷標準,；QCT測量的質(zhì)控仍有待完善。

其他應用CT原理進行測量的方法,，如體積（volumetric）QCT測量,、微CT（Micro-CT）等尚未廣泛應用于臨床，Micro-CT更多用于研究觀察骨的微結構,。

（二）其他骨測量方法

【定量超聲測定法（QUS）】

定量超聲測定法（QUS）優(yōu)越性主要在于：無放射性,、可提供骨量以外骨的結構信息、價格低廉和易于攜帶,。QUS檢查對預測骨折風險性有參考價值,。因該設備經(jīng)濟、方便,，更適合用于人群篩查和基層使用,。又因其無放射性，還適用于孕婦和兒童,。目前QUS測量儀的種類較多,，不同儀器測量的部位也不盡相同，最常見的測量部位是跟骨,，其它測量部位包括脛骨和指骨等,。目前QUS正常人數(shù)據(jù)庫有限、且尚未見統(tǒng)一的診斷標準，又因超聲測量的精確性等質(zhì)控因素,，對監(jiān)測藥物治療反應的價值有待進一步探討,。

【X線攝片法】

依據(jù)X線平片定量診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準確性較低，因X線影像表現(xiàn)骨質(zhì)疏松時,，其骨量丟失可達30%以上,，故X線對早期診斷的意義不大。但在無任何骨密度和骨測量方法的情況下,，X線平片也應視為一種有幫助的評估手段,。

X線平片可觀察骨組織的形態(tài)結構，是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法,。尤其是椎體骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位,，但常缺乏明顯臨床體征，因此,，脊椎側(cè)位X線片是診斷椎體有無骨折及判定骨折程度的必要方法,。X線平片也是將骨質(zhì)疏松與其它骨代謝疾病及骨腫瘤進行鑒別的必要檢查方法。

值得指出：以上所述各種骨密度及骨測量的方法在臨床應用時均應進行相應的質(zhì)量控制,，如對患者的隨訪測量應進行縱向質(zhì)控測量,，多中心研究應進行橫向的質(zhì)控測量等。

關于“骨肽”：