來源：醫(yī)學之聲 作者：譚友文

肝組織學緩解可能是治療的重要目標,。  

男，47歲，5月前出現肝功能異常,，轉氨酶,、黃疸等均升高，在當地醫(yī)院治療,，排除病毒性肝炎,、酒精性肝炎等常見病，因此前曾服用三七粉等中藥,，懷疑“藥物性肝炎”予保肝治療,，肝功能有好轉，未正常,，近日復出現乏力,、尿黃等癥狀，查肝功能較前明顯加重,，轉我院進一步診治

從肝功能看出,，算肝臟較嚴重損傷。入院后進一步予病毒性肝炎,，非嗜肝病毒如EB病毒,，巨細胞病毒等檢測均排除，發(fā)現自身免疫性抗體中抗核抗體（ANA）強陽性,，免疫球蛋白（IgG）25.4（<17.1g/L）,。

醫(yī)生首先想到了自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH），由于抗體和免疫球蛋白非特異性,，很多疾病也會升高,，醫(yī)生還是動員病人進行肝穿刺組織學檢查。

中度以上界面炎

大量漿細胞浸潤

病理解讀：50%以上匯管區(qū)出現中度嚴重界面炎,，淋巴-漿細胞浸潤,，散在嗜酸粒細胞，可見淋巴細胞穿入現象以及玫瑰花結樣肝細胞,，纖維化輕度,。為典型自身免疫性肝炎病理改變。

這位患者經過專業(yè)的簡易AIH診斷評分為8分,，明確急性AIH,。立即加用皮質激素治療，現肝功能已經完全正常,，當然皮質激素根據指南治療規(guī)范在維持治療中,。

 自身免疫性肝炎是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎癥,，以血清自身抗體陽性,、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點，如不治療?？蓪е赂斡不?、肝功能衰竭。AIH的臨床表現多樣,，一般表現為慢性,、隱匿起病，但也可表現為急性發(fā)作,，甚至引起急性肝功能衰竭,。

女性多見，男女比例約為1: 4,。AIH呈全球性分布,，可發(fā)生于任何年齡段，但大部分患者年齡大于40歲,。最近,，我國開展的一項全國范圍內的回顧性調查（入選患者年齡大于14歲）發(fā)現，AIH的峰值年齡為51歲（范圍：14-77歲）,，89%為女性患者,。

AIH臨床表現多樣，大多數AIH患者起病隱匿,，一般表現為慢性肝病,。最常見的癥狀包括嗜睡、乏力,、全身不適等,。體檢可發(fā)現肝大,、脾大,、腹水等體征，偶見周圍性水腫,。約1/3患者診斷時已存在肝硬化表現,，少數患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀,。少部分患者可伴發(fā)熱癥狀,。10％～20％的患者沒有明顯癥狀，僅在體檢時意外發(fā)現血清轉氨酶水平升高,。這些無癥狀患者進展至肝硬化的危險性與有癥狀患者相近,。

免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學改變之一。血清IgG水平可反映肝內炎癥活動程度,，經免疫抑制治療后可逐漸恢復正常,。因此，該項指標不僅有助于AIH的診斷，而且對于檢測治療應答具有重要的參考價值,，在初診和治療隨訪過程中應常規(guī)檢測,。

大多數AIH患者血清中存在一種或多種高滴度的自身抗體，但這些自身抗體大多缺乏疾病特異性,。病程中抗體滴度可發(fā)生波動,，但自身抗體滴度并不能可靠地反映疾病的嚴重程度。AIH可根據自身抗體的不同被分為兩型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（ASMA）,，或抗肝可溶性抗原抗體（抗-SLA）陽性者為1型AIH,；抗肝腎微粒體抗體-1型（抗LKM-1）和/或抗肝細胞溶質抗原-1型（抗LC-1）陽性者為2型AIH。

肝組織學檢查對AIH的診斷和治療非常重要,。肝組織學檢查的臨床意義包括：

（1）可明確診斷,、精確評價肝病分級和分期；

（2）多數自身抗體陰性患者（約10%～20%）的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明顯,，肝組織學檢查可能是確診的唯一依據,；

（3）有助于與其他肝病（如藥物性肝損傷,、Wilson病等）鑒別,，明確有無與其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重疊存在；

（4）可協助判斷合適的停藥時機,。肝組織學仍有輕度界面炎的患者停用免疫抑制劑后80%以上會復發(fā),。

因此，建議所有擬診AIH的患者盡可能行肝組織學檢查以明確診斷,。AIH特征性肝組織學表現包括界面性肝炎,、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變,、淋巴細胞穿入現象和小葉中央壞死等,。

【治療】

AIH治療的總體目標是獲得肝組織學緩解、防止肝纖維化的發(fā)展和肝功能衰竭的發(fā)生,，提高患者的生存期和生存質量,。臨床上可行的治療目標是獲得完全生化緩解即血清轉氨酶（ALT/AST）和IgG水平均恢復正常。

研究表明,，肝組織學完全緩解者較之未獲得組織學完全緩解者肝纖維化逆轉率較高,，長期生存期也顯著延長。

因此,，肝組織學緩解可能是治療的重要目標,。所有活動性AIH患者均應接受免疫抑制治療。

參考文獻

中華醫(yī)學會肝病學分會 中華醫(yī)學會消化病學分會 中華醫(yī)學會感染病學分會. 自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）,。