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腦膜炎與腦炎是臨床常見神經(jīng)科疾病,，且病因眾多，有時難以明確病因,。近期,，來自美國科羅拉多大學的 Khan 教授及其同事在近期的 Headache and Migraine 雜志中詳細總結(jié)了腦膜炎與腦炎的鑒別診斷及治療策略，臨床很實用,，讓我們來一起學習一下,！ 病例報道 26 歲男患，既往有靜脈使用毒品及丙肝病史,，本次表現(xiàn)為頭頸部疼痛,，影像學表現(xiàn)如下：
起病后患者即接受氨芐西林+萬古霉素+頭孢曲松的廣譜抗菌治療，未見好轉(zhuǎn),。軟腦膜活檢顯示為真菌感染,，且經(jīng)鑒定為白色念珠菌型。患者經(jīng)過氟康唑治療后癥狀明顯改善,。 腦膜炎及腦炎的鑒別診斷包括細菌性,、病毒性、真菌性及自身免疫性,，病因眾多,，診斷有時很困難，臨床應(yīng)如何正確的進行診斷及鑒別診斷呢,？ 第一步 腦膜炎和腦炎的臨床特征 1 腦膜炎
病毒性腦膜炎發(fā)病率最高，其最常見病因為非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,，可超過一半,。其他病毒性腦膜炎的病因包括單純皰疹病毒所致單皰腦炎，后者為免疫正?；颊邿o菌性腦膜炎的最常見病因,。 慢性或復(fù)發(fā)性腦膜炎的診斷比較困難，常常需要數(shù)周至數(shù)月的時間來明確診斷,。HSV-2 仍然為慢性腦膜炎最常見的病原體,。在腦脊液中存在嗜酸性粒細胞患者中，必須排除寄生蟲感染,、梅毒,、結(jié)核為潛在病因可能。新型隱球菌與莢膜組織漿菌等真菌感染也可導致慢性腦膜炎,。 2 腦炎 腦炎的診斷包括主要標準與次要標準（表 1）,。 表 1 腦炎的診斷標準 雖然患者可能同時存在脊髓（腦脊髓炎）或腦膜（腦膜腦炎）受累，但存在顱內(nèi)炎癥的證據(jù)為關(guān)鍵的鑒別要點,。 腦炎的鑒別診斷主要包括感染（其中病毒為最常見病因）及自身免疫性病因,。目前已知有超過 100 中病原體可導致感染性腦炎。神經(jīng)元自身抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎目前得到越來越多的認識,，也為診斷帶來極大挑戰(zhàn),。此外，腦炎還需要和各種原因（包括血管性,、中毒/代謝,、外傷等）導致的腦病相鑒別,。 （1）感染性腦炎 單純皰疹病毒（HSV）感染是最常見的且可治性病毒性腦炎病因。單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）通常累及顳葉,，MRI 可表現(xiàn)為異常的 T2 高信號并伴強化,，常不對稱。影像學可與自身免疫性邊緣葉腦炎相鑒別,，后者傾向于對稱性損害且不伴強化,。 進一步評估包括初步的腦脊液 HSV PCR 檢查，并立即啟動經(jīng)驗性靜滴抗病毒藥物,。若初步 PCR 檢查陰性但臨床高度懷疑,，應(yīng)當在繼續(xù)治療的同時進行重復(fù)的 PCR 檢測。 在年輕患者,，尤其是小于 30 歲的患者,，抗 NMDA 受體腦炎可表現(xiàn)為類似癥狀，當 HSV PCR 陰性時應(yīng)當進行自身免疫性腦炎抗體檢測,。MRI 檢查可為鑒別診斷提供有用的信息,，但約 50% 的病例 MRI 可無異常表現(xiàn)。 若近期患 HSVE 的患者在使用阿昔洛韋 14 至 21 天的足療程后的數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā),，應(yīng)當再次進行包括評估 NMDA 受體抗體在內(nèi)的診斷評估,。有研究顯示 HSVE 可誘發(fā)抗 NMDA 受體腦炎。 在特定的季節(jié)或地域環(huán)境需考慮蟲媒病毒性腦炎可能（表 2）,。在美國，西尼羅河病毒是最常見也非常普遍的蟲媒病毒,。絕大多數(shù)感染可僅表現(xiàn)為前驅(qū)性流感癥狀,，但罕見情況可進展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。 表 2 蟲媒病毒的臨床特征 （2）自身免疫性腦炎 自身免疫性病因目前已認為是腦炎的常見病因,，且與神經(jīng)元自身抗體相關(guān)（表 3）,。該病常表現(xiàn)出感染性前驅(qū)癥狀，通?？赏ㄟ^ MRI,、腦脊液分析及神經(jīng)元自身抗體檢測來與感染性病因相鑒別。 表 3 神經(jīng)元表面抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎 2 第二步 規(guī)范診斷流程 腦炎或腦膜炎患者的診斷流程應(yīng)從詳細的病史與體格檢查開始,。 首先需明確患者的免疫狀態(tài),，如 HIV、功能性免疫抑制狀態(tài)（如移植后,、風濕性疾病,、使用免疫抑制治療、未接種疫苗或免疫缺陷狀態(tài)）,。 還應(yīng)當排除可能的動物接觸及旅游病史,。所有患者應(yīng)當進行血微生物學培養(yǎng),、基本生化、血細胞計數(shù),、HIV 及梅毒血清學檢測,。在自身免疫性腦炎中，進行抗神經(jīng)核抗體的自身免疫標記物檢測可輔助診斷,。 1 腦脊液檢測 對意識障礙,、癇性發(fā)作、免疫缺陷狀態(tài)或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者,，在行腰椎穿刺前應(yīng)完善頭 CT,。 初次腦脊液檢測應(yīng)當包括腦脊液壓力、糖,、蛋白,、細胞計數(shù)及分類、革蘭氏染色與培養(yǎng)及寡克隆帶,。HSV PCR 檢測也常在初次檢測中進行,，由于 HSVE 為常見的可治性腦炎病因。 細菌性及真菌性腦膜炎均可出現(xiàn)糖水平降低,，病毒感染中通常正常,。在細菌及真菌感染中，腦脊液可表現(xiàn)為明顯的中性粒細胞增多癥,，病毒感染表現(xiàn)為單核細胞增多癥,。然而尼羅河病毒感染者可存在由初始的中性粒細胞優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图毎麅?yōu)勢。 在使用抗生素之前的檢測中,，60～90% 的病例可存在腦脊液革蘭氏染色及培養(yǎng)陽性,。一些細菌感染，如李斯特菌,，常很難通過腦脊液培養(yǎng)與染色診斷,。 對于懷疑為自身免疫性腦炎者（表 3），血清及腦脊液均應(yīng)行神經(jīng)元自身抗體的檢測,。 其他的腦脊液檢查應(yīng)當根據(jù)疾病類型,、臨床線索及季節(jié)性特征等進行。對大多數(shù)蟲媒病毒,，血清學檢測較分子生物學檢測（如 PCR）更有優(yōu)勢,，這是由于病毒血癥期通常在癥狀發(fā)生前出現(xiàn)。針對免疫抑制患者還需要有特殊的篩查（表 4）,。 表 4 針對免疫抑制患者的特殊檢查 2 影像學 MRI 為最重要的診斷工具,，對于腎功能正常者應(yīng)當進行增強掃描。某些病因的感染性腦炎可有特殊的 MRI 表現(xiàn)（表 5）,。 表 5 腦炎的 MRI 表現(xiàn) 3 腦電圖 在意識模糊,、反應(yīng)遲鈍或昏迷的患者中,，行腦電圖檢查可幫助排除非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。HSV-1 感染所致的顳葉損害中常周期性顳葉癲癇波發(fā)放,。其他損害如周期性三相波等可提示潛在的代謝性腦病可能,。 3 第三步 選擇治療方案 病毒性腦膜炎的治療包括液體支持、退熱,、鎮(zhèn)痛治療,。對細菌性腦膜炎的抗生素治療推薦如列表 6。 表 6 疑似細菌性腦膜炎的經(jīng)驗性治療 對懷疑為腦炎者,，應(yīng)當繼續(xù)使用覆蓋 HSV 的經(jīng)驗性阿昔洛韋（每 8 小時靜滴一次 10 mg/kg）,，直到 CSF PCR 確診陰性或?qū)εR床高度懷疑者復(fù)查 PCR 陰性時。若 PCR 為陽性,，應(yīng)當繼續(xù)治療 14 至 21 天,。對于蟲媒病毒性腦炎，可行支持性治療,。 對于懷疑為自身免疫性腦炎者,，目前的免疫抑制治療指南主要基于專家意見及抗 NMDA 受體腦炎的回顧性研究結(jié)果（見圖 2）。 |
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