病毒性腦膜炎是最常見(jiàn)的腦膜炎類型,，影響所有年齡段人群,。腸道病毒是最常見(jiàn)的宿主，其次是單純皰疹病毒 2(HSV - 2),，水痘一帶狀皰疹病毒等等,。病毒性腦膜炎的典型癥狀包括：突然的發(fā)熱，頸部強(qiáng)直,，以及精神狀態(tài)的改變,，這與細(xì)菌性腦膜炎類似。

通過(guò)對(duì)腰椎穿刺腦脊液的分析可提供明確診斷,。沒(méi)有特效的治療方法,。通常 7-10 天內(nèi)可完全恢復(fù)，除了免疫功能低下的患者,。除了癥狀管理之外,，抗病毒藥物可以用于治療 HSV-2 腦膜炎。預(yù)防病毒性腦膜炎的最佳策略通過(guò)疫苗接種和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)防病毒感染,。

腦膜炎是覆蓋大腦和脊髓的硬腦膜,，軟腦膜以及蛛網(wǎng)膜的一種炎癥。腦膜炎的原因包括病毒,、細(xì)菌,、真菌感染，宿主因素直接影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后,。病毒性腦膜炎是無(wú)菌性腦膜炎的一種,，是最常見(jiàn)的形式，它占了美國(guó) 50% 的腦膜炎相關(guān)的住院患者,，但大多數(shù)患者是自限性的,。相反，急性細(xì)菌性腦膜炎是一種可能致命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥,，即使是幸存者也可能遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,。因此，在診斷時(shí),，迅速確定腦膜炎的類型是至關(guān)重要的,。

病因和傳播途徑

腸道病毒 (EVs) 是最常見(jiàn)的病原體，占病毒性腦膜炎患者的 90%,，其次是單純皰疹病毒 2(HSV - 2) 和其他病毒,。

EVs

EV 腦膜炎一般為散發(fā)性，暴發(fā)通常發(fā)生在夏季和初秋 ( 腸道病毒季節(jié) ),。報(bào)道的發(fā)病率可能被低估,，因?yàn)槎鄶?shù)患者癥狀輕微，且不需要住院,。在 EV 家族中,，柯薩奇病毒和艾柯病毒占絕大多數(shù),。嬰兒、幼兒 (< 5 年 ) 和老年人更敏感,，但兒童的發(fā)病率往往隨著年齡的增長(zhǎng)而減少,。傳播主要通過(guò)糞口途徑介導(dǎo)或通過(guò)呼吸道飛沫和污染物 ( 無(wú)生命的物體或物質(zhì)，但可以攜帶病原體,，如餐具 ),。

EV 腦膜炎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重相關(guān)的住院治療和功能受損。嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn),，除了在免疫功能低下的患者中,。雖然罕見(jiàn)，但也有 EV 腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎同時(shí)發(fā)生的病例報(bào)告,。

腦膜炎可以作為腸道病毒 71(EV71) 的一種不常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而出現(xiàn),，其是導(dǎo)致兒童手足口病的常見(jiàn)原因。EV71 疫情周期性地在亞洲太平洋國(guó)家出現(xiàn),，美國(guó)較少,。

皰疹病毒

在能終生潛伏于人體內(nèi)的三個(gè)皰疹病毒中，單純皰疹病毒 1 型 (HSV-1) 與腦炎更相關(guān),，而 HSV-2 和水痘一帶狀皰疹病毒 (VZV) 會(huì)引起腦膜炎,。這些病毒主要引起黏膜與皮膚表面感染，通過(guò)逆行感染在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中進(jìn)行潛伏,，并定期性順行傳播至神經(jīng)末梢和黏膜皮膚的表面,。

HSV-2 腦膜炎，遠(yuǎn)比 VZV 腦膜炎常見(jiàn),，可能發(fā)生在原發(fā)的生殖器官感染期間或之后,，其主要通過(guò)性接觸傳播。在原發(fā)性生殖器皰疹患者中,，36% 的女性和 13% 的男性報(bào)告有腦膜炎的并發(fā)癥,。HSV-2 腦膜炎也會(huì)發(fā)生于沒(méi)有任何生殖器皰疹癥狀的患者中。

患者一旦發(fā)生 HSV-2 腦膜炎,，有 19%-42% 的機(jī)率會(huì)復(fù)發(fā),。曾有一例 78 歲患者的病例報(bào)道，其最初的生殖器皰疹和后來(lái)腦膜炎出現(xiàn)之間間隔 56 年,。復(fù)發(fā)性良性淋巴細(xì)胞性腦膜炎 (RBLM),，也稱為 Mollaret 腦膜炎，是一種罕見(jiàn)最常由 HSV-2 所致的疾病,。RBLM 特點(diǎn)是 3-10 次的良性腦膜炎發(fā)作,，每次持續(xù) 2-5 天，可自發(fā)緩解。

導(dǎo)致水痘的 VZV,，可能重新激活引起帶狀皰疹。腦膜炎是原發(fā)感染中一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥,，在其重新激活期間更常見(jiàn),。VZV 腦膜炎發(fā)生時(shí)，可不伴有皮膚的癥狀,。在一項(xiàng)納入 21 例 VZV 腦膜炎患者的研究中,，50% 以上患者不伴有皮膚損傷。傳播主要是通過(guò)直接或間接接觸感染者的唾液,、痰液或粘液,。

其他與腦膜炎有關(guān)的 HSV 包括巨細(xì)胞病毒 (CMV)、EB 病毒 (EBV) 和人類皰疹病毒 6,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)巨細(xì)胞病毒感染被認(rèn)為主要發(fā)生在免疫功能低下的患者中,。

腮腺炎和麻疹

腮腺炎是一種以腮腺涎腺腫脹為主要特征的兒童感染性疾病，主要是由腮腺炎病毒引起的,。在免疫接種之前,，腦膜炎是它的一種常見(jiàn)并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)直接或間接接觸感染者的唾液或粘液傳播,。盡管已有常規(guī)的疫苗接種，2006 年美國(guó)中西部也出現(xiàn)了一次腮腺炎爆發(fā)流行,，主要累及了年輕患者,。麻疹病毒主要導(dǎo)致麻疹，在極少數(shù)情況下可能會(huì)導(dǎo)致腦膜炎,。

艾滋病毒和其他病毒

艾滋病毒可能在血清轉(zhuǎn)化的過(guò)程中引起病毒性腦膜炎 ( 血液中存在抗艾滋病病毒抗體 ),。少數(shù)患者可能會(huì)持續(xù)出現(xiàn)腦膜炎，某些患者中可能會(huì)伴發(fā)顱神經(jīng)病變而使病情變得復(fù)雜,。

節(jié)肢動(dòng)物傳播的病毒 ( 蟲媒病毒 ),，如西尼羅河病毒，占腦膜炎極少數(shù),，通常在夏季和初秋發(fā)生,。通過(guò)嚙齒類動(dòng)物傳播的淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒 (LCMV) 在極少數(shù)情況下可能會(huì)引起腦膜炎。接觸受感染嚙齒動(dòng)物的血液,、唾液,、尿液、糞便或嵌套材料會(huì)導(dǎo)致傳播,。

發(fā)病機(jī)制

病毒主要通過(guò)兩種途徑進(jìn)入腦內(nèi)：造血系統(tǒng) ( 經(jīng)由血液 ) 或神經(jīng)系統(tǒng) ( 經(jīng)由神經(jīng) ),。大多數(shù) EV 感染起始于腸道，并傳播到其他組織和血液內(nèi),，經(jīng)由造血系統(tǒng)途徑進(jìn)入腦內(nèi),。HSVs(HSV-1,HSV-2,VZV) 等主要通過(guò)外周和顱神經(jīng)進(jìn)入腦內(nèi),。一旦進(jìn)入腦內(nèi)，病毒傳播通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液 (CSF) 傳播,，并快速?gòu)?fù)制,，攻克宿主的防御系統(tǒng)。

炎癥性白細(xì)胞如淋巴細(xì)胞等聚集,，開始對(duì)病毒進(jìn)行靶向攻擊,，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素 (IL)- 1β,IL - 6, 腫瘤壞死因子 -α釋放。炎癥反應(yīng)可以增加血腦屏障的通透性,，使循環(huán)免疫球蛋白能夠進(jìn)入腦內(nèi),。

癥狀

病毒性腦膜炎經(jīng)典三聯(lián)征的癥狀包括突發(fā)的 ( 發(fā)生在感染后數(shù)小時(shí)至 1 - 2 天 ) 發(fā)熱、頸部強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變,。其他癥狀包括惡心,，嘔吐，以及對(duì)光線敏感等癥狀,。易激惹,，拒絕喂食以及皮疹等是嬰幼兒和兒童中可能的癥狀。

EV 腦膜炎可能伴有的癥狀包括局灶性囊泡,、皰疹性咽峽炎以及廣泛性斑丘疹和皮疹,。癲癇或精神狀態(tài)的突然惡化可能提示進(jìn)展為腦膜腦炎。背部,、臀部,、會(huì)陰部或下肢疼痛，尿潴留,，便秘,，感覺(jué)異常，以及肢體無(wú)力是 HSV-2 腦膜炎的并發(fā)癥,。在腮腺炎性腦膜炎中,，50% 的患者可見(jiàn)到唾腺腫脹。

大多數(shù)病毒性腦膜炎的癥狀持續(xù) 7-10 天,，免疫系統(tǒng)正常的患者通?？赏耆謴?fù)。

診斷

因?yàn)椴《拘阅X膜炎的癥狀與細(xì)菌性腦膜炎不同,，因此住院治療,，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和腰椎穿刺對(duì)于排除細(xì)菌性腦膜炎是十分必要的。明確感染的病毒可減少抗生素的使用,，縮短住院時(shí)間,。

腰椎穿刺和腦脊液分析

通過(guò)腰椎穿刺腦脊液分析可明確診斷。分析包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類,，蛋白質(zhì)和葡萄糖水平,，顯微鏡檢與革蘭氏染色劑以及培養(yǎng) ( 表 1)。與細(xì)菌性腦膜炎不同,，病毒性腦膜炎顱內(nèi)壓和葡萄糖水平均正常,，蛋白質(zhì)水平僅略有升高。而細(xì)菌性腦膜炎的特點(diǎn)是以多形有核白細(xì)胞 (PMNL) 為主,，病毒性腦膜炎也是單核淋巴細(xì)胞為主,。然而,，兒童病毒性腦膜炎患者可出現(xiàn) PMNL 為主,，并持續(xù)超過(guò) 24 小時(shí)。因此,，PMNL 為主不能作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn),。

表 1. 腰穿腦脊液檢查結(jié)果

盡管成本高,，聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) 可以快速、準(zhǔn)確地檢測(cè) EV,HSV,VZV 和 EBV,。積極的 PCR 檢測(cè)可以防止癥狀輕微的患者不必要的住院,。EV 腦膜炎可能很難與經(jīng)過(guò)部分治療過(guò)的細(xì)菌性腦膜炎相鑒別，因?yàn)榭股刂委熆赡軐?dǎo)致革蘭氏染色結(jié)果不可靠,。因此,，許多病毒性腦膜炎患者直到 PCR 檢測(cè)后才開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

體格檢查

當(dāng)腦膜和神經(jīng)末梢出現(xiàn)炎癥時(shí)會(huì)出現(xiàn) Kernig's 和 Brudzinski's 征,。兩者都是用于腦膜炎的診斷,。Kernig's 征是指臀部彎曲到 90 度角時(shí)腿部不能伸直，Brudzinski’s 征是當(dāng)試圖彎曲頸部時(shí)出現(xiàn)自發(fā)的臀部和膝蓋彎曲,。因?yàn)榛颊邆€(gè)體之間的敏感性和特異性不同,，這些方法僅用于輔助診斷。

治療

無(wú)任何特異性治療可用推薦用于病毒性腦膜炎,。除了那些免疫功能受損的患者之外,，其他大部分患者能夠在 7-10 天完全自行恢復(fù)。主要治療策略是對(duì)癥治療,，包括預(yù)防脫水,，采用退燒藥降溫，采用止痛劑減輕疼痛等,。

不同的抗病毒治療,，包括阿昔洛韋和伐昔洛韋等，可用于無(wú)并發(fā)癥的 HSV-2 腦膜炎。采用阿昔洛韋,，泛昔洛韋,，伐昔洛韋等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療可能有助于防止 HSV-2 RBLM 復(fù)發(fā)。 RBLM 患者應(yīng)就生殖器皰疹及其傳播方面進(jìn)行咨詢,。

長(zhǎng)期的后遺癥

病毒性腦膜炎患者的恢復(fù)通常是完全性的,，盡管有些患者在恢復(fù)后會(huì)出現(xiàn)短期的記憶力喪失，認(rèn)知功能障礙,、睡眠障礙等,。其他后遺癥包括疲勞和抑郁，這可能與恢復(fù)期較長(zhǎng)以及既往精神疾病史相關(guān),。腦膜炎的嬰兒 (< 1 歲 ) 患者隨后可能出現(xiàn)輕微的神經(jīng)發(fā)育的障礙,，比如語(yǔ)言問(wèn)題。

相比其他形式的病毒性腦膜炎,，HSV-2 腦膜炎會(huì)導(dǎo)致更多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,，可能會(huì)在 6 個(gè)月后恢復(fù)。長(zhǎng)期神經(jīng)后遺癥可能發(fā)生在免疫功能低下的患者中,。及時(shí)采用阿昔洛韋和伐昔洛韋治療可能有助于防止后遺癥的發(fā)生,。

預(yù)防

預(yù)防病毒性腦膜炎的最佳策略就是防止病毒感染。麻疹,、腮腺炎疫苗 (MMR) 和水痘 ( 水痘一帶狀皰疹疫苗 ) 可有效保護(hù)兒童感染病毒性腦膜炎,。遵守良好的衛(wèi)生習(xí)慣——通過(guò)洗手，特別是在換尿布,、使用廁所,、咳嗽等之后，是重要的防止傳播的方法,。其他關(guān)鍵實(shí)踐行為包括清潔污染物的表面,，避免共享餐具等。

應(yīng)該注意防止蟲媒病毒感染,，穿合適的衣服及使用殺蟲劑和蚊帳防止蚊蟲叮咬,，特別是旅行時(shí)。為減少 LCMV 感染的風(fēng)險(xiǎn),，孕婦應(yīng)避免接觸老鼠,，小鼠和嚙齒動(dòng)物如倉(cāng)鼠和豚鼠。任何在接觸嚙齒動(dòng)物之后出現(xiàn)發(fā)熱或者其他癥狀的患者應(yīng)該就診,。

結(jié)論

病毒性腦膜炎會(huì)影響任何年齡段的人群,。藥劑師可讓患者了解腦膜炎的征象以及明確腦膜炎類型的重要性，以避免如果是細(xì)菌性腦膜炎導(dǎo)致延誤治療,。藥劑師也應(yīng)該告知患者相應(yīng)的預(yù)防措施,，如常規(guī)的疫苗接種和適當(dāng)?shù)男l(wèi)生習(xí)慣,，可顯著降低病毒性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。