我們都知道中樞前庭功能失調(diào)是導(dǎo)致眩暈的一大原因,，大多是由于卒中、顱內(nèi)腫瘤,、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,、前庭型偏頭痛等所致。由于中樞性眩暈因其潛在的嚴(yán)重疾病和不良預(yù)后因而更加需要早期識別及正確診斷,。

最近在來自韓國的 Choi 教授等發(fā)表了一篇關(guān)于中樞性眩暈的綜述,，讓我們一起來學(xué)習(xí)下吧。

頭暈/眩暈是后循環(huán)梗死患者最常見的表現(xiàn),，一直以來認(rèn)為孤立性頭暈/眩暈在中樞性病變（包括腦梗死）并不常見,，但隨著影像技術(shù)及神經(jīng)耳科學(xué)的發(fā)展，這一觀點(diǎn)看來需要改變了,。

研究表明,，在急診室內(nèi)因卒中導(dǎo)致眩暈的患者依然有較高的誤診率。最近的一項(xiàng) meta 分析顯示,，大概有 9% 的腦血管事件（包括腦梗死,、TIA、蛛網(wǎng)膜下腔出血）在首診時被誤診,。而一項(xiàng)回顧性研究表明,，后循環(huán)卒中的誤診率（37%）明顯高于前循環(huán)（16%）。

在主訴方面,，頭暈/眩暈伴隨惡心嘔吐是最常見的的前庭癥狀,，相較于其他主訴的誤診率隨之增加了 2～4 倍。而那些主訴為輕度一過性的非特異性癥狀（如頭昏）的患者則更容易被誤診,。

另外一項(xiàng)研究則關(guān)注于那些在急診室被診斷為「周圍性眩暈」患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在為期一年的觀察期中，那些被診斷為「周圍性眩暈」的患者相較對照組而言有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn),，特別在出院 30 天內(nèi),。這就意味著，部分表現(xiàn)為眩暈而被診斷為周圍性眩暈的患者實(shí)際是 TIA 或卒中所致,。

由于后循環(huán)卒中的預(yù)后較前循環(huán)卒中更嚴(yán)重,，即使是那些表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)小卒中也有一部分是大動脈粥樣硬化所致的。因此需要我們提高對其的早期識別,，比如使用神經(jīng)耳科學(xué)的查體如頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）床旁檢查法,，TIA 危險(xiǎn)分層工具如 ABCD2 評分、以及影像檢查如灌注成像,。

急性持續(xù)性前庭綜合征（Acute prolonged vestibular syndrome）是指持續(xù)時間超過 1 天的急性自發(fā)性眩暈,。前庭神經(jīng)元炎和后循環(huán)卒中為其中最重要的原因，通過 HINTS 檢查可以很好地鑒別評估,。

但也有有研究表明：對于持續(xù)時間大于 1 天的急性眩暈,，HINTS 檢查比神經(jīng)影像更敏感,，但是對于持續(xù)時間小于 1 天的眩暈卻并不確切。

一項(xiàng)單中心機(jī)構(gòu)對所有急性短暫性前庭綜合征（Acute transient vestibular syndrome,，ATVS）的患者行 PWI 或 DWI 掃描,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：約四分之一的 ATVS 為急性腦血管病所致（TIA 及卒中），當(dāng)伴隨有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和/或嚴(yán)重的頭頸部疼痛時對于卒中的診斷有提示作用,。值得注意的是,，約三分之一癥狀或體征已完全緩解的 ATVS 患者在隨后的檢查中被確診為卒中或 TIA。

可同時累及中樞及外周前庭系統(tǒng)的疾病多種多樣,，其中最常見的就是小腦前下動脈受累的腦梗死,，而 HINTS 檢查對此并不能準(zhǔn)確預(yù)判，實(shí)際上,，在最后確診為 AICA 梗死的患者當(dāng)中,，HINTS 的假陰性率大概是 17～29%。

Wernike’s 腦病是引起急性雙側(cè)前庭系統(tǒng)癥狀最常見的原因,，而橋小腦角腫瘤及變性疾病則是慢性單側(cè)或雙側(cè)前庭功能癥狀最常見的疾病,。這表明，除了行 HINTS 檢查,，認(rèn)真全面的神經(jīng)科查體也非常重要,。

圖 1：同時累及中樞及外周的急性前庭病變（右側(cè)小腦前下動脈梗死所致）。(a) 甩頭試驗(yàn)：右側(cè)水平管沖動增益適度下降,，而其他管道的正?；蜉p度下降；(b) 眼球震顫：向左注視眼球震顫更明顯,；(c) 變溫試驗(yàn)：右側(cè)麻痹,，提示外周前庭系統(tǒng)受累；（d）DWI 顯示：急性腦梗死（右側(cè)小腦絨球小結(jié)葉）

研究表明,，部分中毒或代謝因素會導(dǎo)致中樞性眩暈,，由于這些眩暈在及時去除治病因素后往往是可逆，所以早期識別并積極干預(yù)非常重要,。

頭暈和眩暈是熱射病的常見癥狀,。最近的一項(xiàng)研究描述了熱射病后發(fā)生延遲性前庭系統(tǒng)病變的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征。 在這項(xiàng)研究中,，三名急性熱射病患者在熱暴露約一周后出現(xiàn)眩暈,。 當(dāng)時的體征包括自發(fā)粗大的眼震、凝視誘發(fā)性眼震,，異常甩頭試驗(yàn)等,。

研究顯示熱射病患者會出現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞丟失和小腦萎縮的現(xiàn)象，這表明前庭小腦功能障礙可能是熱暴露后遲發(fā)性前庭系統(tǒng)病變的一種機(jī)制,。

甲硝唑可引起小腦的功能障礙,，行 MRI 檢查可顯示甲硝唑中毒性腦病患者的小腦深部核團(tuán)受累，腦干,，胼胝體和其他腦區(qū)也可能被累及,。

一項(xiàng)研究報(bào)道了行冷熱試驗(yàn)期間出現(xiàn)雙側(cè)前庭眼反射（VOR）異常、甩頭試驗(yàn)異常及凝視誘發(fā)的眼球震顫等,，這些發(fā)現(xiàn)提示了中樞或（和）外周前庭系統(tǒng)受累,。 盡管確切的機(jī)制尚不清楚，硫胺素代謝途徑的改變被認(rèn)為是甲硝唑誘發(fā)前庭系統(tǒng)病變的一大原因,。

X 連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良及乙酸 b-氟乙酯（滅鼠劑的一種）中毒可引起小腦萎縮及其相應(yīng)的眼球運(yùn)動異常,。普瑞巴林可能引起可逆的眩暈和粗大眼震，尤其是當(dāng)與其他抗癲癇藥物同用時,。

根據(jù)不同的原發(fā)病,，中樞性眩暈可有不同的疾病譜。為了正確診斷并治療中樞性眩暈,，詳實(shí)的病史,、認(rèn)真的查體和適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)影像學(xué)檢查是必不可少的。認(rèn)識到中樞前庭系統(tǒng)功能障礙的特征性表現(xiàn),，將會增強(qiáng)我們對中樞前庭功能的了解并更好地對中樞性眩暈行相關(guān)診療,。