急性前庭癥狀伴有中樞HINTS體征（陰性的頭脈沖試驗(yàn)、改變方向的凝視誘發(fā)的眼球震顫或明顯的眼偏斜）和其他中樞神經(jīng)癥狀和體征的患者應(yīng)考慮血管源性頭暈/眩暈,，存在血管危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)想到血管源性頭暈/眩暈,。 孤立迷路梗死沒(méi)有確切臨床檢查指標(biāo)，以下情況應(yīng)考慮到孤立迷路梗死的可能：
診斷椎動(dòng)脈壓迫綜合征應(yīng)具有典型的癥狀和體征，同時(shí)具有血管病變的影像學(xué)或超聲檢查依據(jù),。 血管源性頭暈/眩暈主要病因包括缺血性與出血性腦卒中,。 缺血性腦卒中包括腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），常見(jiàn)病因包括心源性栓塞,、動(dòng)脈粥樣硬化與夾層,，少見(jiàn)病因包括椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張、血管炎等,。
急性前庭綜合征（AVS）和發(fā)作性前庭綜合征（EVS）是血管源性頭暈/眩暈最主要的前庭綜合征類型。 表現(xiàn)為AVS的血管源性頭暈/眩暈常見(jiàn)病因包括后循環(huán)梗死與小腦出血,，少見(jiàn)病因則包括外傷性顱內(nèi)出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血及椎動(dòng)脈夾層。 表現(xiàn)為EVS的血管源性頭暈/眩暈病因以后循環(huán)TIA最為多見(jiàn),，少見(jiàn)病因包括表現(xiàn)為短暫性前庭癥狀的小梗死灶與蛛網(wǎng)膜下腔出血,、第四腦室鄰近部位卒中所致中樞性陣發(fā)性位置性眩暈等。
缺血性或出血性腦卒中病灶若累及前庭神經(jīng)核復(fù)合體,、前庭小腦,、前庭丘腦、前庭皮層等中樞前庭結(jié)構(gòu),，或損害前庭-眼動(dòng),、前庭-脊髓及前庭-小腦等聯(lián)絡(luò)通路，則會(huì)產(chǎn)生頭暈,、眩暈及姿勢(shì)平衡障礙等前庭癥狀,。 血管源性頭暈/眩暈通常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀與體征，包括意識(shí)障礙,、復(fù)視,、構(gòu)音障礙、吞咽困難,、交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙等,。根據(jù)起病形式,、癥狀及定位體征可快速定位診斷，但對(duì)于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或定位體征的“孤立性中樞性前庭綜合征”（ICVS）則需結(jié)合床旁神經(jīng)-耳科查體及神經(jīng)影像學(xué)檢查項(xiàng)目加以識(shí)別,。 血管源性頭暈/眩暈診斷流程主要根據(jù)病史明確前庭癥狀與綜合征類型信息,，結(jié)合支持中樞性病變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，選擇適合的影像學(xué)檢查確認(rèn)責(zé)任病灶或血管,，并綜合評(píng)估病因機(jī)制。
血管源性頭暈/眩暈診斷流程示意圖  根據(jù)前庭綜合征類型差異，血管源性頭暈/眩暈需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷,。 （一）與表現(xiàn)為AVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別 1. 前庭神經(jīng)炎及急性單側(cè)前庭病 前庭神經(jīng)炎是最常見(jiàn)的外周性AVS病因,，表現(xiàn)為無(wú)聽(tīng)力損害的急性持續(xù)性眩暈，常伴自發(fā)性眼震,、振動(dòng)幻視及姿勢(shì)平衡障礙,，持續(xù)數(shù)天后癥狀逐漸緩解。 床旁“HINTS”檢查有助于鑒別前庭神經(jīng)炎與表現(xiàn)為“假性前庭神經(jīng)炎”的血管源性頭暈/眩暈,，但仍需警惕極少數(shù)ICVS,，需完善頭顱MR-DWI排查中樞性血管源性病因，并根據(jù)前庭功能檢查證實(shí)和評(píng)估單側(cè)前庭功能損害狀況,。 2. 突發(fā)性聾伴前庭功能損害 突發(fā)性聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的,、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dB,，其中約1/3的突發(fā)性聾患者伴隨眩暈癥狀,，其需要與小腦前下動(dòng)脈梗死引起的血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其早期癥狀可僅表現(xiàn)為突發(fā)聽(tīng)力損害伴眩暈,，相關(guān)前庭功能檢查提示外周性損害特征,，根據(jù)橋小腦癥狀,、體征以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)評(píng)估有助于明確責(zé)任病灶與血管。 3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病若累及前庭神經(jīng)核,、REZ區(qū)域或延髓最后區(qū)等中樞前庭結(jié)構(gòu),，可表現(xiàn)為眩暈、惡心,、嘔吐或呃逆等癥狀,。對(duì)于有明確多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病史的急性眩暈患者應(yīng)重點(diǎn)排查脫髓鞘疾病，支持診斷依據(jù)包括存在其他腦干癥狀與體征,，影像學(xué)病灶不符合供血?jiǎng)用}分布特征,，血清與腦脊液特異性免疫抗體陽(yáng)性支持炎性脫髓鞘疾病診斷。 （二）與表現(xiàn)為EVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別 1. 梅尼埃?。∕D） MD是一種原因不明的,、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈,、波動(dòng)性聽(tīng)力下降,、耳鳴和（或）耳悶脹感，眩暈癥狀通常持續(xù)20 min~12 h,，聽(tīng)力學(xué)檢查證實(shí)患耳存在低-中頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損害,。首次發(fā)作或病程早期的MD很難與內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血所致的孤立性血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其中后循環(huán)TIA所致頭暈/眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間通常以數(shù)分鐘更多見(jiàn),，缺乏MD特征性耳蝸癥狀,，血管影像學(xué)與聽(tīng)力學(xué)檢查有助于鑒別診斷。 2. 前庭性偏頭痛（VM） VM是一種具有遺傳易感性,，以復(fù)發(fā)性頭暈,、眩暈與偏頭痛癥狀為主要癥候群的前庭疾病，位居常見(jiàn)EVS病因第二位,。其診斷主要依賴于典型的前庭發(fā)作,、偏頭痛病史、偏頭痛癥狀與前庭癥狀之間具有明確關(guān)聯(lián)性,，并需要排除其他可能的前庭疾患,。首次或非典型發(fā)作的VM需要與伴隨頭頸部疼痛的血管源性頭暈/眩暈進(jìn)行鑒別，常見(jiàn)病因包括小腦出血性卒中與椎-基底動(dòng)脈夾層,，通過(guò)顱腦影像及血管影像學(xué)檢查可排查上述血管源性疾病,。 參考文獻(xiàn)： 1. Kim, Ji-Soo et al. 'Vascular Vertigo and Dizziness: Diagnostic Criteria’. 1 Jan. 2022 : 205-222. 2. 王武慶, 付蓉, 畢國(guó)榮,等. 血管源性頭暈/眩暈診療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 2020, 27(4):8. 編輯 | 董曉慧 校對(duì) | 譚靜妮 |
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