近日有媒體報(bào)道,，福建從4月1日起,，在全國(guó)率先實(shí)行患者就診按病種付費(fèi)，而且首批就明確了有100個(gè)病種在省屬公立醫(yī)院按統(tǒng)一價(jià)格付費(fèi),。很多人或許對(duì)這個(gè)改變還不太清楚,，實(shí)際上，各個(gè)省區(qū)對(duì)單病種付費(fèi)已有嘗試,。事實(shí)上根據(jù)今年“關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知”發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)要求：各地二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi),，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè),。各地要抓緊制定推進(jìn)按病種收費(fèi)的實(shí)施細(xì)則，于2017年6月底前向社會(huì)公布并組織實(shí)施,。

也就是說(shuō)截止到2017年6月底以前全國(guó)各省份及直轄市都必須要陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策并向社會(huì)公布,。

什么是按病種收費(fèi)？

那么什么是按病種收費(fèi)呢,？一般按病種付費(fèi)可以區(qū)分為三種方式，即單病種付費(fèi),、按病種付費(fèi)和按病種組付費(fèi),。目前我們采用的是第二種按病種收費(fèi)。按病種付費(fèi)是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類,，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn),。此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是某種疾病的患者從入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)治療過(guò)程所發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用,包括各類檢查,、檢驗(yàn),、治療、住院床位,、護(hù)理,、手術(shù)、醫(yī)療材料,、用藥等費(fèi)用,。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是接近合情、合理,、合法的醫(yī)療成本消耗,。

它的特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān),?；颊咴卺t(yī)院無(wú)論花費(fèi)多少，都將按照“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)付費(fèi),，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān),，如果患者的醫(yī)療費(fèi)用低于定價(jià),，也不存在退費(fèi)的情況,。因此，確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就成為按病種付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵,。

按病種收費(fèi)“頂端”設(shè)計(jì)

今年2月8日,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì),，介紹“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”有關(guān)情況。會(huì)上,，有記者問(wèn)：網(wǎng)上有些醫(yī)生反映按病種付費(fèi)實(shí)施以后,，有一些醫(yī)療服務(wù)有一些倒退,，這是什么原因，是不是臨床路徑管理還不是很到位,？

衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療服務(wù)管理處處長(zhǎng)焦亞輝回應(yīng)稱,，從全球來(lái)看，每一種付費(fèi)方式都是有利有弊的,，按病種付費(fèi)最大的問(wèn)題是有可能造成醫(yī)療不足,，按照傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)有可能出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療，按照總額預(yù)付好處就是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多做預(yù)防,，病人不得病,，結(jié)余下來(lái)的資金作為收入，所以各有利弊,。

在推行按病種付費(fèi)之前,，2009年開(kāi)始就大力推行臨床路徑管理，臨床路徑管理是按病種付費(fèi)的基礎(chǔ),，它最大的特點(diǎn)就是信息透明,，每一天患者要接受什么樣的檢查、治療,，醫(yī)方患方都清清楚楚,。所以大力推行臨床路徑管理，到去年年底,，已經(jīng)印發(fā)了1010個(gè)臨床路徑,，應(yīng)該說(shuō)已經(jīng)覆蓋了絕大多數(shù)的臨床病例，與全球其他國(guó)家相比,，中國(guó)臨床路徑的數(shù)量也是相當(dāng)多的,，這是一個(gè)重要的基礎(chǔ)。在這個(gè)基礎(chǔ)之上衛(wèi)計(jì)委制定單病種付費(fèi),。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人,、宣傳司司長(zhǎng)毛群安隨也表示，支付方式的改革是深化醫(yī)改的非常重要的方面,，大家感受到目前按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式,，應(yīng)該說(shuō)帶來(lái)些問(wèn)題。所以,，衛(wèi)計(jì)委鼓勵(lì)采取包括按病種付費(fèi)在內(nèi)的支付方式的改革,。衛(wèi)計(jì)委從管理的角度會(huì)避免問(wèn)題的產(chǎn)生，因?yàn)椴扇∵@種付費(fèi)方式,，在國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)也是就要是注意考慮一些服務(wù)不足的問(wèn)題,，衛(wèi)計(jì)委會(huì)在管理上考慮，但還是鼓勵(lì)要這個(gè)方向,，實(shí)施支付方式的改革,，這樣對(duì)于深化醫(yī)改,，特別是在臨床治療的環(huán)節(jié)上,，能夠減少過(guò)度服務(wù)問(wèn)題,，衛(wèi)計(jì)委傾向于通過(guò)支付方式的改革來(lái)減少不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和可能由于過(guò)度醫(yī)療給患者帶來(lái)的健康危害。

按病種付費(fèi)需要注意的問(wèn)題

雖然按病種付費(fèi)是以疾病診斷為標(biāo)識(shí),，是對(duì)治療結(jié)果的管理,，但結(jié)果是由診療過(guò)程造就的，在按病種付費(fèi)的管理過(guò)程中,，有一些特殊患者以及實(shí)際操作情況也應(yīng)該及時(shí)調(diào)整,。

一、要考慮個(gè)體差異帶來(lái)的“醫(yī)療糾紛”風(fēng)險(xiǎn),。由于診治過(guò)程也有較大的個(gè)體差異性,，疾病的發(fā)展存在一定的不確定性，同一疾病的復(fù)雜程度不一樣,，以及醫(yī)患對(duì)治療效果存在認(rèn)知程度的不同,，同一診斷下，少數(shù)病例的費(fèi)用可能會(huì)明顯高于確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。

例如急性闌尾炎有四種臨床類型：急性單純性闌尾炎,、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽及穿孔性闌尾炎,、闌尾周?chē)夷[四種情況的闌尾炎治療起來(lái)費(fèi)用肯定不會(huì)相同,，如果在具體的治療過(guò)程中出現(xiàn)合并癥及病種變異等，將迫不得已退出臨床路徑管理,。術(shù)前可能與病人講明是闌尾炎,，可以按單病種收費(fèi)，但手術(shù)過(guò)中,，可能發(fā)現(xiàn)并非單純性闌尾炎,，又要告訴病人不能按單病種收費(fèi)，這樣就增大了醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn),。

因此,，為了保障參保人員的權(quán)益，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人,，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高費(fèi)用的病例提出特例結(jié)算,，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,，可按項(xiàng)目付費(fèi),。

二、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,。隨著按病種付費(fèi)的實(shí)施,，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)臨床技術(shù)的發(fā)展,、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力，要存在一個(gè)時(shí)間周期來(lái)因應(yīng)變化做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,，對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持動(dòng)態(tài)管理,。

三、單病種收費(fèi)是根據(jù)某個(gè)不含并發(fā)癥,，相對(duì)獨(dú)立的疾病進(jìn)行診療,。且在診療的全過(guò)程中都進(jìn)行獨(dú)立的核算和費(fèi)用總量控制，因此一些病種項(xiàng)目院方認(rèn)為手續(xù)繁雜,、界定存在困難,、按臨床路徑收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際費(fèi)用而難以開(kāi)展工作；而有的病種比如橈骨遠(yuǎn)端骨折,，輕微病人不需住院治療,，在門(mén)診治療300至400元就可解決，而單病種收費(fèi)卻需要7000多元,，遠(yuǎn)高于非單病種收費(fèi),，患者也不愿接受單病種收費(fèi)管理。

四,、政府也應(yīng)相應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的收入待遇,，保障醫(yī)院的硬件建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。可以適當(dāng)?shù)牟扇　耙元?jiǎng)代撥”的方法,，給醫(yī)院予以一定的補(bǔ)償政策,。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做一些積極的探索降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，適當(dāng)減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力和后顧之憂,，以保持和提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

總之,，進(jìn)一步完善與單病種管理相配套的醫(yī)療保障體系,，才能讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有供應(yīng)基本醫(yī)療服務(wù)的能力和動(dòng)力，回歸公益性和基本性,。雖然因?yàn)楣芾硭降脑?，這一改革在實(shí)施的過(guò)程中可能會(huì)面臨一些問(wèn)題，但是單病種結(jié)算改革的大方向是對(duì)的,，是一個(gè)有意義的嘗試,。