近日,，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》,。

單病種質(zhì)量管理和控制也是這次“國(guó)考”的一個(gè)指標(biāo)，從質(zhì)量控制和費(fèi)用控制兩個(gè)方面進(jìn)行考核,，分值雖然不高,，但涉及到醫(yī)院、醫(yī)生,、患者多方利益,，需要我們深刻理解其中含義；同時(shí),，將政策與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合起來(lái),，也是醫(yī)院管理者必須做好的工作。

一,、文件內(nèi)容

2009年我國(guó)開(kāi)始單病種質(zhì)量管理控制工作,，先后發(fā)布了3批11個(gè)病種111項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)單病種質(zhì)控指標(biāo),，發(fā)布,、反饋相關(guān)質(zhì)控結(jié)果，對(duì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用,。

這次文件包含了三個(gè)方面：

• 一是進(jìn)一步擴(kuò)大了國(guó)家單病種質(zhì)控范圍。病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè),，覆蓋了惡性腫瘤,、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見(jiàn)病,、多發(fā)病，并在眼科,、口腔等社會(huì)辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域選取代表性的病種進(jìn)行質(zhì)控,。

• 二是從質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對(duì)51個(gè)單病種的診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng),，便于各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)與各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化的過(guò)程管理,，為相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步擴(kuò)展單病種質(zhì)控工作提供了參考。

• 三是優(yōu)化了國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息采集方式,。

文件的附件中還列明單病種質(zhì)量管理和控制技術(shù)方案,，以及單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)。同時(shí),，廢止了之前發(fā)布的三個(gè)關(guān)于單病種質(zhì)量控制文件,。

二、單病種質(zhì)量管理與控制的重要意義

單病種質(zhì)量管理與控制是以病種為管理單元，通過(guò)構(gòu)建基于病種診療全過(guò)程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理,，以規(guī)范臨床診療行為,、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理方法。

單病種質(zhì)量管理與控制是長(zhǎng)期實(shí)踐證明行之有效的提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點(diǎn),，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量,、提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)生和患者關(guān)系,，推進(jìn)醫(yī)改是有積極作用的,。

1.有助于提升醫(yī)療質(zhì)量

單病種質(zhì)量管理和控制解決了診療行為不規(guī)范，導(dǎo)致的質(zhì)量不穩(wěn)定的問(wèn)題,。

與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家診療行為是依據(jù)最新的指南進(jìn)行診斷和治療不同,，我國(guó)醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)在臨床實(shí)踐中，沒(méi)有規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo),，醫(yī)生診斷行為基本是師傅帶徒弟的方式,，師傅怎么治，自己也怎么治,。這種師傅帶徒弟的方式不能簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)為不好,，或者不對(duì)，但一個(gè)直接的結(jié)果就是造成在疾病的治療和診斷上,，形成了地區(qū),、“學(xué)派”之間差異，帶來(lái)了治療質(zhì)量不穩(wěn)定的問(wèn)題,。

比如針對(duì)最典型的腦梗死單病種治療的溶栓時(shí)間,，就是典型的例子。既往存在溶栓不及時(shí),、溶栓不積極的情況,，有的忽略房顫患者的抗凝治療，有的對(duì)DNT（Door-to-Needle time,，患者入院到溶栓的時(shí)間）的預(yù)防不夠重視,。

在規(guī)范了單病種管理后，大大提升了DNT時(shí)間,，并且規(guī)范了并發(fā)癥預(yù)防和再卒中的預(yù)防的診療措施,。同時(shí)，其有效解決了診療行為不規(guī)范所導(dǎo)致的費(fèi)用不穩(wěn)定問(wèn)題,。還是以腦梗死為例,，在我們的一個(gè)案例醫(yī)院中,，在溶栓指南實(shí)施之前,，因?yàn)楹芏嗳芩ú患皶r(shí)導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)，腦梗死患者的平均診療費(fèi)用要超過(guò)4萬(wàn)元，目前已經(jīng)下降到28000元,。

2.為提升醫(yī)院管理水平提供了可操作的工具

在當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下,，醫(yī)療質(zhì)量管理一定要用科學(xué)、精細(xì)化的手段,，用證明行之有效的工具做循證管理,，并非傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理。需要真正把涉及質(zhì)量安全的核心環(huán)節(jié)用科學(xué)的工具去監(jiān)測(cè),、管理,、改進(jìn)，這才是質(zhì)量安全管理的方向,。單病種質(zhì)量管理和控制倒逼醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理,、病案管理和信息管理等，醫(yī)院整體管理水平都要相應(yīng)提高,。

3.改善了醫(yī)患關(guān)系

這體現(xiàn)在兩方面,，一方面是實(shí)現(xiàn)了“以治療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的一個(gè)重要過(guò)程,。在單病種質(zhì)量管理和控制中不僅包括了治療行為的各種評(píng)估,，比如患者入院病情評(píng)估、靜脈溶栓指征評(píng)估,、靜脈溶栓藥物使用情況,、血管內(nèi)機(jī)械取栓情況、房顫患者的抗凝藥物使用情況,、抗血小板藥物使用情況,、他汀類(lèi)藥物使用情況、吞咽困難評(píng)價(jià)等過(guò)程環(huán)節(jié),，還對(duì)結(jié)果質(zhì)量以及康復(fù)情況和健康教育給與了足夠的重視,，比如卒中健康教育和早期康復(fù)評(píng)價(jià)、重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估情況,、住院期間為患者提供健康教育與出院時(shí)提供教育告知五要素情況,、離院方式、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié),，這都是構(gòu)建整合型醫(yī)療,，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。

另一方面,，實(shí)施單病種質(zhì)量管理和控制對(duì)醫(yī)生也是積極的保護(hù),。比如，在腦卒中指南公布以前,，有并發(fā)癥患者的溶栓是醫(yī)生比較糾結(jié)的,，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)也難說(shuō)清,。但目前依據(jù)指南進(jìn)行治療，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也降低了,。

所以,，單病種質(zhì)量管理和控制，根據(jù)指南進(jìn)行診治,，可以實(shí)現(xiàn)國(guó)家,、醫(yī)院、醫(yī)生,、患者的多方共贏,。

三、如何實(shí)施單病種質(zhì)量管理和控制

1.要結(jié)合臨床路徑

單病種質(zhì)量管理和控制,，臨床路徑建設(shè)是必須和有效的工具,，應(yīng)根據(jù)國(guó)家要求的質(zhì)量控制過(guò)程設(shè)計(jì)臨床路徑的管理節(jié)點(diǎn)。每個(gè)病種或每項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)都有一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和點(diǎn),，這些點(diǎn)決定了疾病治療的核心質(zhì)量,。因此，做好關(guān)鍵點(diǎn)上的質(zhì)控尤為重要,。有專(zhuān)家做過(guò)形象的比喻,，如果把臨床路徑比喻成一本教材，那么單病種質(zhì)控就應(yīng)該是里面的核心考點(diǎn),，相當(dāng)于為每個(gè)病種劃了重點(diǎn),。51個(gè)病種/手術(shù)的核心監(jiān)測(cè)點(diǎn)多為具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的I類(lèi)A、B級(jí)指標(biāo),，同時(shí),，盡可能選擇醫(yī)療措施得當(dāng)與否可直接影響患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及安全的質(zhì)控點(diǎn),，列入的監(jiān)測(cè)點(diǎn)可量化,，可以進(jìn)行縱向、橫向比較,。另外,，監(jiān)測(cè)點(diǎn)盡可能來(lái)源于住院病歷，可以追蹤與溯源,。

2.做好病案管理工作

電子病歷的能力和水平對(duì)單病種質(zhì)控的影響較大,。進(jìn)行病案培訓(xùn)工作，要結(jié)合DRG對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的要求,，在病案中除了詳細(xì)記錄病程,，更重要的是根據(jù)臨床路徑的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行診治，可有效提升醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的規(guī)范性,。

3.與科室績(jī)效分配相關(guān)聯(lián)

績(jī)效方案中,，可以對(duì)單病種予以?xún)A斜,，并進(jìn)行重點(diǎn)考核?？梢?span>進(jìn)一步根據(jù)單病種的特點(diǎn),，對(duì)單病種分類(lèi)進(jìn)行績(jī)效激勵(lì),。比如,，可以根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略和功能定位，依據(jù)病種的疑難情況,，是否手術(shù)進(jìn)行分類(lèi),。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，重視疑難病癥診治,，可以根據(jù)單病種疑難程度設(shè)計(jì)為甲類(lèi),、乙類(lèi)，如腫瘤普遍設(shè)置為甲類(lèi),，剖宮產(chǎn)設(shè)置為乙類(lèi),，并設(shè)計(jì)不同的激勵(lì)措施，并根據(jù)病案質(zhì)量和臨床路徑實(shí)施情況給予考核和獎(jiǎng)勵(lì),。