作者丨金晨

來源丨醫(yī)學界消化肝病頻道

2017年12月9日，由中國醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學分會和中國肝臟病雜志聯(lián)盟（中華肝病雜志,、肝臟雜志和臨床肝膽病雜志）聯(lián)合舉辦的《肝臟疾病治療新策略-新靶點專題討論會》在上海召開,，上海新華醫(yī)院范建高教授在會上講述了當前在非酒精性脂肪肝治療的新進展，很榮幸能夠聽到范教授的精彩演講,，受益匪淺,，下面將其內(nèi)容的精華部分一一為大家呈現(xiàn)：

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是指除酒精和其他明確因素如病毒性肝炎,、藥物性脂肪肝等所致,與胰島素抵抗以及代謝綜合征密切相關(guān)的疾病, 包括單純性脂肪肝（NAFL）及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）,、肝纖維化、肝硬化以及肝癌,。

非酒精性肝?。∟AFLD）是一種世界流行的慢性疾病，在歐美等國家,，非酒精性脂肪肝病發(fā)病率為20%-30%,，是慢性肝病的首因。在我國其發(fā)病率僅次于病毒性肝炎,，居第2位,，且近年來我國的發(fā)病率呈上升趨勢，在肝病疾病中,，非酒精性肝病的比例甚至達到了49.3%,。

Hepatology. 2014 Dec; 60(6): 2099–2108.

非酒精性肝病（NAFLD）如果不能得到有效治療,，就會逐漸進展到單純性脂肪肝,、非酒精性肝病、肝纖維化,，此時通過干預(yù),，肝臟仍能恢復(fù)正常，一旦進展到肝硬化,，將會有1-4%的患者進展為肝癌,。

Fan JG,KimSU,Wong WS.J Hepatol 2017 June 19

血清ALT等水平不能用來預(yù)測疾病的嚴重程度。病理活檢是診斷NAFLD的“金標準”, 但目前臨床上診斷NAFLD最常用的仍是影像學檢查, 如: 超聲,、CT,、核磁共振成像，不過影像學檢查不能區(qū)分單純性脂肪肝（NAFL）,、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝纖維化,，瞬時彈性成像技術(shù)（TE）能準確診斷NAFLD進展到肝纖維化,，減少肝活檢的需要。

雖然有研究報道稱肝硬化可以逆轉(zhuǎn),，但是在臨床中尚未有成功的案例,，所以我們只能盡力將疾病的發(fā)展遏止在脂肪肝以及肝炎、肝纖維化階段,。非酒精性肝?。∟AFLD）治療主要分為兩個方面：1.減肥，2.保肝,。下面我將為大家詳細講述：

1. 減肥

減肥之于非酒精性肝?。∟AFLD）就如同抗病毒之于病毒性肝炎，是根本性治療方法,。據(jù)報道,，單純性脂肪肝（NAFL）的病人體重能下降3%，脂肪肝恢復(fù)正常的可能性為40%,；若體重減輕7%,，脂肪肝恢復(fù)的可能性為60%，可見減肥的療效眾人皆知,，但是真正減肥成功的比例不足10%,！究竟哪種減肥方法更好呢？我們現(xiàn)將非酒精性肝?。∟AFLD）中減輕體重的各種方法其利弊總結(jié)如下：

（1）改變生活方式

目前改變生活方式仍是非酒精性肝病以及代謝綜合征治療的中心環(huán)節(jié),。改變生活的方式包括運動療法、飲食療法和行為療法,。NAFLD的初期, 通過改變生活方式就可得到較好控制,，達到逆轉(zhuǎn)脂肪肝的目的。

（2）減肥藥

肥胖是非酒精性肝?。∟AFLD）的重要發(fā)病因素,很多人嘗試通過減肥藥物減肥,，但是往往有效的減肥藥物不安全，安全的減肥藥減肥效果欠佳,。FDA曾批準“奧利司他”作為一種減肥處方藥, 配合低熱量飲食減少脂肪吸收,，但隨后,，臨床上發(fā)生了多起奧利司他引發(fā)嚴重肝損傷的病例,，F(xiàn)DA也為此專門發(fā)出了警告[1]?？梢娡ㄟ^減肥藥物治療非酒精性肝?。∟AFLD）并不是明智之舉！

（3）降糖藥物

胰島素抵抗是非酒精性肝?。∟AFLD）發(fā)病機制中的關(guān)鍵因素,，但是降糖藥物減輕肝臟炎癥指標的效果并不明顯,，在非酒精性肝病（NAFLD）中,，降糖藥物需要超劑量使用才能達到減肥的效果,，并依靠此來治療NAFLD，需要注意的是此種方法很容易引起藥物不良反應(yīng)或是停藥后體重反彈,。

（4）降脂藥物

體重與高血糖,、高血脂、高血壓都屬于代謝綜合征范疇,，且彼此之間相關(guān)影響,，其中與體重關(guān)系最為密切的是甘油三酯。目前針對降甘油三酯最為有效的治療藥物是他汀類藥物,，雖然有研究表明他汀類藥物可以減慢非酒精性肝?。∟AFLD）纖維化的進程、減少代謝性疾病肝癌的發(fā)生率,，甚至可以逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝炎（NASH）,，但是我們需要清楚的明白，他汀類藥物主要的作用是降低心血管疾病發(fā)生率,，而非直接影響體重以及治療脂肪肝,，我們并不能依靠他汀藥物達到治療NAFLD的目的。

（5）減肥手術(shù)

范建高教授指出：“過去我們認為糖尿病是慢性病,，需要終身治療,，但是現(xiàn)在有研究認為糖尿病可以根治，只要在胰島細胞β細胞功能正常前行減肥手術(shù),，糖尿病是可以治療的,，所以減肥手術(shù)又叫做代謝手術(shù)”。

從上圖可見,，通過減肥手術(shù)可以使體重明顯下降,，且維持較長時間。那是否我們就可以通過減肥手術(shù)治愈非酒精性肝?。∟AFLD）呢,？

答案是：沒那么簡單！大部分行減肥手術(shù)的非酒精性肝?。∟AFLD）患者的肝臟炎癥以及脂肪變得到很大程度上的改善[2],。但是有研究表明，當患者治療時間較晚,，已經(jīng)進展至肝纖維化時,，減肥手術(shù)不僅不能達到治療的目的，甚至會加重病情[3],。另外,，術(shù)后有些患者可能會出現(xiàn)傾倒綜合征,、維生素缺乏等并發(fā)癥, 所以手術(shù)治療的安全性還存在爭議。

綜上可見,，改變生活方式是非酒精性肝?。∟AFLD）最根本最安全的治療方法。

2. 保肝

對于進展到肝炎,、肝纖維化的病人,，單單依靠減肥不能起到很好的療效，這時我們就需要加用一些保肝的藥物治療,，因為一旦進展到肝硬化,，我們將束手無策。

脂肪肝治療的靶點

非酒精性肝?。∟AFLD）常用保肝藥物如下：

（1）維生素E

吡格列酮可以改善胰島素抵抗從而達到減輕肝臟炎癥反應(yīng)的作用,，維生素E可以通過抗氧化從而達到治療效果。研究表明維生素E改善肝臟炎癥的作用優(yōu)于二甲雙胍,，但是二者均不能治療肝纖維化,。此外，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用維生素E治療24個月,，停藥3個月后可見炎癥指標再次升高,。考慮到維生素E治療的療程尚不明確,，以及大劑量使用存在副作用,，臨床工作中并不推薦應(yīng)用維生素E進行保肝治療。

（2）奧貝膽酸

奧貝膽酸是一種治療非酒精性脂肪肝的新型候選藥物,，由美國Intercept 制藥公司研發(fā),，其機制主要是通過激動法尼醇X 受體，從而影響膽汁酸的合成,、分泌,、轉(zhuǎn)運和吸收。研究表明奧貝膽酸能夠降低肝酶,，改善非酒精性脂肪肝患者的組織學特征,，但可導致血脂異常等不良反應(yīng)，其長期的效果及安全性仍需要進一步驗證[5],。

（3）其他藥物

雙環(huán)醇片：研究顯示雙環(huán)醇降酶以及改善脂肪肝組織學效果優(yōu)于維生素E,。另有研究發(fā)現(xiàn)雙環(huán)醇聯(lián)合二甲雙胍較單用二甲雙胍能更好地改善2型糖尿病合并NAFLD的肝臟損害,促進NAFLD的恢復(fù)。

膽寧片：俗語講,，肝膽相照,。范建高教授等人的研究發(fā)現(xiàn), 膽寧片具有抗脂肪肝的效果, 且不良反應(yīng)小[6]。

非酒精性肝病（NAFLD）早期病情穩(wěn)定, 應(yīng)盡早進行干預(yù),，非酒精性肝炎（NASH）是病情轉(zhuǎn)化的拐點和防治的重點, 容易發(fā)展成肝硬化, 因此早期診斷早起干預(yù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,。