最近一例協(xié)和醫(yī)院HIV抗體陰性艾滋病的病例報(bào)告在網(wǎng)上火了起來(lái),，眾多網(wǎng)友在對(duì)協(xié)和醫(yī)院佩服的同時(shí)，也對(duì)艾滋病的實(shí)驗(yàn)室診斷提出了質(zhì)疑,，主要矛頭直指檢驗(yàn)科,，但說(shuō)實(shí)在話這個(gè)鍋真不應(yīng)該檢驗(yàn)科來(lái)背，為什么呢,？且聽(tīng)我一一道來(lái)：

一,、抗體陰性的艾滋病是什么原因造成的？

為了講清楚為啥這個(gè)鍋不應(yīng)該檢驗(yàn)科來(lái)背,，我們首先要了解下為啥會(huì)出現(xiàn)抗體陰性的艾滋病,。通常HIV感染后數(shù)周就會(huì)出現(xiàn)HIV抗體，在感染的初期體內(nèi)是測(cè)不到抗體的,，這段時(shí)間稱(chēng)為“窗口期”,，“窗口期”的長(zhǎng)短由于檢測(cè)方法的不同而有差異，通常在數(shù)周到數(shù)月之間,，目前國(guó)內(nèi)在用的第四代試劑可以將窗口期控制在三周左右,，而HIV病毒RNA檢測(cè)則可以將窗口期縮短至十天左右。

而抗體陰性的艾滋病是指過(guò)了“窗口期”病人體內(nèi)依然測(cè)不到抗體,，出現(xiàn)這種情況的原因有以下兩種：

1.艾滋病人早期接受了“雞尾酒”療法,，病毒受到了抑制,，沒(méi)有足夠的抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生HIV抗體，曾有文獻(xiàn)報(bào)告顯示病人在接受“雞尾酒”療法后,，體內(nèi)測(cè)不到HIV抗體,，但在治療停止后，抗體又能檢測(cè)到的病例,；

2.病人免疫功能低下,，在感染HIV之前就存在嚴(yán)重免疫缺陷，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)不能對(duì)HIV產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng),，因此也不會(huì)有大量抗體產(chǎn)生,。

二、國(guó)內(nèi)的艾滋病檢測(cè)程序

前面了解了為啥會(huì)出現(xiàn)抗體陰性的艾滋病,，下面我們來(lái)了解下我們國(guó)內(nèi)的艾滋病檢測(cè)程序,，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)國(guó)內(nèi)的艾滋病檢測(cè)程序分為兩步：初篩試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)。相應(yīng)的國(guó)內(nèi)艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室也可以分為初篩實(shí)驗(yàn)室和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室兩種,。醫(yī)院檢驗(yàn)科一般均為初篩實(shí)驗(yàn)室,，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室一般在各省市的CDC。初篩陰性的標(biāo)本由檢驗(yàn)科直接發(fā)出HIV抗體陰性報(bào)告,，初篩陽(yáng)性及可疑的標(biāo)本一律送確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室做確認(rèn)試驗(yàn),，初篩實(shí)驗(yàn)室也就是各個(gè)醫(yī)院的檢驗(yàn)科是沒(méi)有直接發(fā)陽(yáng)性報(bào)告的權(quán)利的。

初篩試驗(yàn)國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)采用第四代試劑可以同時(shí)檢測(cè)HIV-1抗體,、HIV-2抗體和p24抗原,，大大縮減了“窗口期”，初篩試驗(yàn)要求要有較高的敏感性,，寧可錯(cuò)殺一千,，不能放過(guò)一個(gè)；確認(rèn)試驗(yàn)國(guó)內(nèi)采用的是蛋白印跡試驗(yàn)（Western Blot,，WB）,，陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)是：至少有 2 條 env 帶(gp41 和 gp160／gp120)出現(xiàn)； 至少有 1 條 env 帶和 P24 帶同時(shí)出現(xiàn),，該方法測(cè)定的也是HIV抗體,，相比較初篩試驗(yàn)，確認(rèn)試驗(yàn)的特異性較高,，對(duì)初篩出的可疑標(biāo)本給出一個(gè)確定的結(jié)果,。

初步了解了初篩試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)后，我們回頭再來(lái)看下協(xié)和報(bào)道的這一例病例,，由于該病人體內(nèi)并無(wú)HIV抗體,，因此確認(rèn)試驗(yàn)不出所料地是陰性（確認(rèn)試驗(yàn)是利用HIV抗原來(lái)測(cè)定病人血清中是否含有相應(yīng)的抗體），而由于初篩試驗(yàn)?zāi)壳安捎玫牡谒拇噭藱z測(cè)抗體外,，還加入p24抗原的檢測(cè),，因此初篩試驗(yàn)反而是可疑陽(yáng)性（病人體內(nèi)雖然無(wú)HIV抗體，但卻存在p24抗原）,?？吹竭@里我們就明白了，為啥這個(gè)病人的漏檢責(zé)任不在檢驗(yàn)科呢,，因?yàn)榘凑漳壳皣?guó)內(nèi)的HIV檢測(cè)流程,，我們根本“抓”不到這個(gè)病人，即使檢驗(yàn)科高度懷疑了這個(gè)病人,，確認(rèn)試驗(yàn)還是把他放了,，因此這個(gè)鍋不應(yīng)該檢驗(yàn)科來(lái)背。

三,、如何避免抗體陰性的艾滋病漏檢,？

在談如何避免抗體陰性的艾滋病漏檢問(wèn)題之前，我們可以借鑒一下美國(guó)的做法,，畢竟他山之石可以攻玉,，美國(guó)CDC于2014年更新的人類(lèi)免疫缺陷病毒感染診斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南,，具體血清或血漿標(biāo)本的檢測(cè)策略見(jiàn)下圖：

整個(gè)檢測(cè)策略可以簡(jiǎn)單分為三步：

1. 初始檢測(cè)和我們的一樣：使用抗體和抗原聯(lián)合檢測(cè)的第四代免疫學(xué)方法,，這類(lèi)方法可以同時(shí)檢測(cè)HIV-1抗體、HIV-2抗體和HIV-1 p24抗原,，檢測(cè)出HIV-1,、HIV-2感染和急性HIV-1感染，初始檢測(cè)無(wú)反應(yīng)性無(wú)需進(jìn)一步的檢測(cè),；

2. 抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)有反應(yīng)性的標(biāo)本,，需要用FDA批準(zhǔn)的抗體鑒別試劑進(jìn)行HIV-1抗體和HIV-2抗體的鑒別試驗(yàn)，結(jié)果以HIV-1抗體陽(yáng)性,、HIV-2抗體陽(yáng)性,、HIV抗體陽(yáng)性和抗體無(wú)法鑒別來(lái)解釋?zhuān)?/p>

3. 初始檢測(cè)有反應(yīng)性，抗體鑒別檢測(cè)無(wú)反應(yīng)性或不明確的標(biāo)本需進(jìn)行HIV-1核酸檢測(cè)：HIV-1 NAT有反應(yīng)性而抗體鑒別無(wú)反應(yīng)性為急性HIV-1感染,；HIV-1 NAT有反應(yīng)性而抗體鑒別試驗(yàn)不明確的為HIV-1感染,；HIV-1 NAT無(wú)反應(yīng)性而抗體鑒別無(wú)反應(yīng)性或不明確的為假陽(yáng)性結(jié)果。

從上面的檢測(cè)策略可以看出,，美國(guó)CDC舍棄了免疫印跡確認(rèn)試驗(yàn)這一步,，加快了檢測(cè)的進(jìn)程。同時(shí)加入HIV-1抗體與HIV-2抗體鑒別和HIV RNA檢測(cè),，1型抗體和2型抗體的鑒別對(duì)于指導(dǎo)臨床治療很有意義,，而核酸檢測(cè)可以進(jìn)一步提高檢測(cè)敏感性，縮短“窗口期”，對(duì)于抗體陰性的艾滋病同樣有效,。

目前在國(guó)內(nèi)血站系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了HIV核酸檢測(cè)全覆蓋,，也就是說(shuō)HIV核酸檢測(cè)在技術(shù)上已經(jīng)不存在問(wèn)題了，也許國(guó)內(nèi)的艾滋病檢測(cè)流程也需要盡快將HIV核酸檢測(cè)納入,，這樣的話抗體陰性的艾滋病就無(wú)處可逃了,。