腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療研究進(jìn)展麻勇綜述許軍審校自1887年Bassini首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝后壁疝修補(bǔ)術(shù)以來,，腹股溝疝外科治療手段經(jīng)歷了經(jīng)典的前路張力修補(bǔ),、開放式無張力修補(bǔ)和應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)3個發(fā)展階段…。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(1aparoscopicinguinalherniarepair,，LIHR)是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù),，雖然早在1982年Ger實(shí)施了世界上第1例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，但直到1990年以后,，這項(xiàng)技術(shù)才得到不斷推廣,。本文就LIHR的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。1適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比,，LIHR具有相對較寬的適應(yīng)證,，適用于各類腹股溝疝，包括小兒疝,，成人直疝,、斜疝。傳統(tǒng)的小兒疝手術(shù)僅為了關(guān)閉疝內(nèi)環(huán),，破壞了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu),，而且不能探查對側(cè)是否存在隱性疝；腹腔鏡下修補(bǔ)小兒疝內(nèi)環(huán)既可以避免不必要的腹股區(qū)解剖,，又可完成對側(cè)的探查,，是一種微創(chuàng)、簡易,、有效的外科治療方法,。LIHR更適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝,、伴有其他疾病可在腔鏡下處理的腹股溝疝,、老年、希望盡快恢復(fù)體力活動的患者,。對雙側(cè)疝,，LIHR可以免去兩側(cè)切口。對復(fù)發(fā)疝,，原有的腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)遭到破壞,，再次手術(shù)困難，易產(chǎn)生副損傷,；LIHR則可以避開原入路,，減少并發(fā)癥，體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),。老年人多合并前列腺肥大,、便秘、慢性支氣管炎等疾病,，因而術(shù)后易復(fù)發(fā),，傳統(tǒng)手術(shù)成為相對禁忌證,；隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，老年人選擇手術(shù)治療的人數(shù)亦不斷增多,。李字洲等報(bào)道腔鏡治療69例7O歲以上腹股溝疝,，效果滿意，平均手術(shù)時間25min,，術(shù)后隨訪6—24個月無復(fù)發(fā),。嵌頓疝、滑疝,、巨大完全性陰囊疝患者應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù),。2手術(shù)方法2.1腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitonealonlaymesh,IPOM)IPOM首先由美國Creighton大學(xué)腹腔鏡外科實(shí)驗(yàn)室人員設(shè)計(jì)，1991年5月一1992年10月在臨床應(yīng)用56例,，其方法是經(jīng)腹腔鏡將補(bǔ)片植人腹腔內(nèi)腹膜缺損處以加強(qiáng)腹股溝管后壁,。起初，由于該術(shù)式簡單易行而受到歡迎,，但很快發(fā)現(xiàn)有許多不足之處,，如未結(jié)扎疝囊頸，補(bǔ)片易移位及容易導(dǎo)致較高的腸梗阻發(fā)生率等,，所以單純的IPOM術(shù)式現(xiàn)已很少應(yīng)用。李宇洲等報(bào)道了IPOM聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),，即用自行設(shè)計(jì)和改進(jìn)的針形器械縫扎疝內(nèi)環(huán)口并植入補(bǔ)片,，手術(shù)操作方便，療效好,，隨訪5個月～2年6個月無并發(fā)癥及復(fù)發(fā),。常曉健等增加疝囊高位結(jié)扎，同時采用巴德雙面補(bǔ)片,，臨床治療100例,，均無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，療效滿意,。2．2經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominalpreperitoneal,，TAPP)Dion和Morin于1992年聯(lián)合報(bào)道了TAPP。TAPP是目前應(yīng)用最為廣泛的一種LIHR術(shù)式,，手術(shù)利用腹腔鏡在腹腔內(nèi)切開腹股溝區(qū)腹膜,，分離腹膜及其下方的所有脂肪組織，顯露腹股溝部的結(jié)構(gòu),，包括Cooper韌帶,、腹壁下血管、精索或圓韌帶,、腹直肌外緣和腹股溝韌帶等,。小疝囊可完全剝出,，還納入腹腔；大疝囊則可予以切斷,，近端閉合結(jié)扎,，遠(yuǎn)端曠置。然后裁剪成大小合適的補(bǔ)片植入腹膜前分離的腔隙內(nèi),，用釘合器將補(bǔ)片周邊與腹直肌,、腹壁、腹股溝韌帶和Cooper韌帶釘合,，將分開的腹膜緣原位釘合,，補(bǔ)片完全被腹膜覆蓋。TAPP的缺點(diǎn)是損傷大,，手術(shù)時間長,。由于前腹膜的剝離在腹腔內(nèi)進(jìn)行，有損傷內(nèi)臟的可能,，而且遺留的腹膜創(chuàng)面或未能充分遮蓋的補(bǔ)片有引起腹內(nèi)粘連或腹膜關(guān)閉處形成疝的危險(xiǎn),。2．3完全經(jīng)腹膜外(totallyextraperitoneal，TEP)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)Mckernan等于1993年報(bào)道了TEP,。TEP的修補(bǔ)原理與TAPP相同,，區(qū)別在于TEP是經(jīng)腹壁穿刺在腹膜外間隙內(nèi)用擴(kuò)張氣囊創(chuàng)造操作空間，然后進(jìn)行腹膜前間隙的游離和補(bǔ)片的植入,，整個操作不進(jìn)入腹腔,，因而降低內(nèi)臟損傷和腹內(nèi)粘連的發(fā)生率，理論上優(yōu)于TAPP,。但由于目前兩者之問比較的臨床研究很少,，尚不能對TEP和TAPP的療效對比做出全面客觀的評價(jià)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步,，TEP的應(yīng)用有超過TAPP的趨勢,，但TEP技術(shù)上較TAPP復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線更長,，所以最好在較熟練掌握TAPP的基礎(chǔ)上再開展TEP,。Lal等¨認(rèn)為開展TEP之前至少要完成10例Stoppa腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，以便熟悉腹膜前解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),，這不但能縮短TEP的學(xué)習(xí)曲線,，而且能降低開展初期相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率。2．4其他LIHR的其他術(shù)式如單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)和假體填塞術(shù),，因其并非真正意義上的疝修補(bǔ)術(shù),，且具有較高的復(fù)發(fā)率，除前者尚應(yīng)用于治療小兒疝外，現(xiàn)已基本被淘汰,。3常見并發(fā)癥腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一種徽創(chuàng)手術(shù),，患者術(shù)后較早便可離床活動，且補(bǔ)片植入部位更深,，因此切口感染,、硬結(jié)、下肢深靜脈血栓,、肺感染等并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù),。但由于腹腔鏡手術(shù)的自身特點(diǎn)，會產(chǎn)生一些特殊并發(fā)癥,，如陰囊氣腫,、戳VI疝、內(nèi)臟血管損傷等,。李健文等報(bào)道,，在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中，并發(fā)癥發(fā)生率前5位依次是陰囊氣腫,、暫時性神經(jīng)感覺異常,、血清腫(seroma，組織中的一種腫瘤樣的血清積液),、尿潴留和戳口疝,，

其發(fā)生率分別43．3％、17．9％,、9．0％,、7．5％和1．5％。Winslow等報(bào)道TEP術(shù)后尿潴留的發(fā)生率7．9％,，

暫時性神經(jīng)感覺異常的發(fā)生率2．8％，血清腫的發(fā)生率15．8％,，術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛的發(fā)生率1．4％,。

Mahon等報(bào)道TAPP術(shù)后血清腫的發(fā)生率3．4％，術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛的發(fā)生率1．7％,，戳口疝的發(fā)生率3．4％,，尿潴留的發(fā)生率1．7％。陰囊氣腫癥狀輕微,，可自行吸收消退,。暫時性神經(jīng)感覺異常2—4周后可自行緩解，原因是分離,、夾釘或補(bǔ)片刺激股Jbfl~l皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支所致,，發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù)。固定補(bǔ)片時夾釘數(shù)量適中及位置適宜(如避開髂恥柬中外側(cè)1／3下方)可起到預(yù)防作用,。血清腫多因剝離疝囊時損傷精索血管或提睪肌小血管所致,，好發(fā)于巨大陰囊疝的患者,。尿潴留則多與手術(shù)時對膀胱刺激和仝麻操作影響有關(guān)，短期內(nèi)便可恢復(fù),。其他并發(fā)癥如腸梗阻,、戳LI疝、血管內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較低,。在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)丌展早期,，腸梗阻的報(bào)道很多，原因是補(bǔ)片與小腸發(fā)生粘連,，隨著人們對補(bǔ)片材料的進(jìn)一步認(rèn)識,，如腹膜內(nèi)面修補(bǔ)采用異物反應(yīng)輕、粘連少的膨體聚四氟乙烯(expandedpolytetranuoroethylene,，e-PTFE)材料,；腹膜外側(cè)修補(bǔ)采用異物反應(yīng)強(qiáng)的聚丙烯或聚酯材料，利用粘連加強(qiáng)疝缺損部位,，目前該并發(fā)癥已很少見,。Bringman等報(bào)道TEP手術(shù)腸梗阻的發(fā)生率0．07％，TAPP腸梗阻的發(fā)生率0．52％,。Schwab等報(bào)道1903例LIHR中,，腸梗阻的發(fā)生率0．1％，腸道損傷的發(fā)生率0．2％,，膀胱損傷0．3％,。4存在問題及展望腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)正逐漸被人們所接受，普遍認(rèn)為其與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有療效好,、損傷小,、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn),。但Neumayer等認(rèn)為對首次接受治療的腹股溝疝患者,，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)具有更多的優(yōu)點(diǎn)。目前,，國外已報(bào)道腹腔鏡和傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)大規(guī)模臨床資料的隨機(jī)對比研究,，各研究結(jié)果均表明腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)組快，但關(guān)于復(fù)發(fā)率的對比則有不同結(jié)果,，這是各研究機(jī)構(gòu)外科醫(yī)生的技術(shù)水平以及采用的各腔鏡術(shù)式比例不同等因素造成的,，由技術(shù)水平高的專業(yè)醫(yī)生應(yīng)用腹腔鏡治療所取得的療效顯著而優(yōu)越。許多因素制約著腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展,，包括該術(shù)式技術(shù)水平要求高以及由于腔鏡設(shè)備和材料的使用,，麻醉方式的選擇，手術(shù)費(fèi)用的增加等。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最大的缺點(diǎn)就是技術(shù)水平要求高,，學(xué)習(xí)曲線長,。Neumayer等認(rèn)為其學(xué)習(xí)曲線應(yīng)大于250例。Bittner等通過研究指出,，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果與并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān),，患者的術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生于手術(shù)開展初期，后期治療的患者很少發(fā)生,，手術(shù)時間也較前明顯縮短,。近年來，已經(jīng)有腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時問短于傳統(tǒng)手術(shù)的報(bào)道,。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于氣腹的建立等因素普遍采用全麻,，因此需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)輔助呼吸，加大了手術(shù)費(fèi)用和麻醉管理難度,，對該術(shù)式的推廣產(chǎn)生不利影響,。目前已有學(xué)者對該術(shù)式采用連續(xù)性硬膜外、腰麻或局部麻醉等方法進(jìn)行了臨床研究,，并開始逐漸應(yīng)用于臨床,。Leroy等報(bào)道23％(74例)腹股溝疝應(yīng)用硬膜外麻醉成功完成腔鏡手術(shù)。Schmidt等應(yīng)用腰麻成功施行IPOM手術(shù)治療腹腔溝疝伴有慢性阻塞性肺疾病15例,，麻醉效果佳,，療效滿意。Lau等釗報(bào)道有全麻禁忌的腹股溝疝4例在腰麻下成功施行TEP手術(shù),。Ferzli等應(yīng)用局麻進(jìn)行TEP手術(shù)治療腹股溝疝1O例,，成功實(shí)施麻醉，效果良好,，無一例中轉(zhuǎn)全麻,，術(shù)后隨訪無并發(fā)癥，并指出腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用局麻是可行的,，為全麻禁忌的患者或不愿接受全麻或硬膜外麻醉的患者提供了選擇腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會,。國內(nèi)已有LIHR應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉的報(bào)道，但尚無應(yīng)用局麻,、腰麻的病例報(bào)道。腹腔鏡等特殊微創(chuàng)設(shè)備的使用及全麻操作和相對延長的手術(shù)時問是目前造成LIHR高費(fèi)用的主要原因,，同時,，全麻也使其適用范圍受到一定限制。但是隨著局麻等其他麻醉方式在該術(shù)式中的推廣及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的不斷積累與提高,，相信這些因素是能夠得到克服的,，LIHR必將以其獨(dú)特的優(yōu)勢迎來更加美好的發(fā)展前景。參考文獻(xiàn)（略）注：本文發(fā)表于《中國微創(chuàng)外科雜志》2006,6（2）：150-152.