頸椎管狹窄癥是指頸椎椎管因骨性或纖維性增生等原因引起一個或多個平面管腔諸徑線縮短，致脊髓血循環(huán)障礙,，脊髓,、神經根受壓而出現(xiàn)相應神經功能障礙的一類疾病。是以頸椎發(fā)育性椎管狹窄為其解剖特點,，以頸髓壓迫癥為臨床癥狀的獨立頸椎疾患,。

本病多見于中老年人，其發(fā)生率僅次于腰椎管狹窄,。一般認為,，單純發(fā)育性頸椎椎管狹窄不一定引發(fā)臨床癥狀，而中年以后出現(xiàn)的椎間盤退變,、椎體骨質增生,、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化和損傷等繼發(fā)性因素是導致臨床發(fā)病的主要誘因,。

部分頸椎管狹窄癥患者同時伴有腰椎椎管狹窄,，個別患者還可伴有胸椎椎管狹窄癥。

【病因與分類】

1.先天發(fā)育性頸椎管狹窄 頸椎在胚胎發(fā)生和發(fā)育過程中,，由于某些原因影響椎弓發(fā)育,，造成椎管矢狀徑小于正常。年輕時可無癥狀,，隨年齡增長,，其內容物與管徑不相適應時，則出現(xiàn)狹窄癥狀,。

2.繼發(fā)性頸椎管狹窄

（1）退變性頸椎管狹窄：是最常見的類型,。主要原因是中年以后,，機體出現(xiàn)退行性改變，即頸椎間盤退變,、椎體后緣骨質增生,、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化,、椎板增厚,、小關節(jié)增生肥大等退行性改變。以上因素可引起椎管容積減小,，導致脊髓受壓,。同時輕微損傷可使椎管部分骨或纖維結構破壞，造成椎管內的緩沖間隙減小,，更加重椎管狹窄,。

（2）醫(yī)源性頸椎管狹窄:系手術后引起的椎管狹窄，主要包括:①手術后椎管內瘢痕組織增生,、粘連,；②椎板切除術后，瘢痕組織增生,；③手術導致頸椎不穩(wěn),，繼發(fā)創(chuàng)傷性骨性和纖維性結構增生；④椎體融合術后,，骨塊突入椎管內,。

【病理】

1.先天發(fā)育性頸椎管狹窄 主要病理改變?yōu)樽倒s短，引起椎管矢狀徑變小,，椎管均勻狹窄,。

2.繼發(fā)性頸椎管狹窄 多為頸椎退行性疾病、外傷,、手術后所致,，有些系在先天發(fā)育基礎上并有獲得性疾患。

（1）椎間盤膨出,、突出可向后壓迫硬膜囊和脊髓,，導致椎管矢狀徑相對縮小，是造成頸椎管狹窄癥的重要原因,。

（2）椎體后緣骨質增生,、椎板增生肥大造成脊髓前方受壓，尤以仰伸時明顯,，主要引起椎管中央狹窄,。

（3）椎間小關節(jié)增生、黃韌帶肥厚凸向椎管內,，使椎管橫斷面變扁,，并可造成側隱窩狹窄,。

（4）后縱韌帶增厚、骨化?？衫奂皵祩€頸椎節(jié)段,，從前方壓迫脊髓。

（5）外傷后椎體滑脫,、椎體壓縮骨折,、椎體骨折骨片可使椎管變窄，硬膜囊和脊髓受壓,。

（6）手術后瘢痕增生、植骨片可壓迫硬膜囊和脊髓,。

（7）某些全身代謝性疾病,，如Paget病、氟骨癥,、肢端肥大癥等亦可導致椎管狹窄,。

上述病理改變可使椎管前、后,、側壁的骨性,、纖維性結構有不同程度的增生、肥厚,，使椎管容積變小而狹窄,，造成脊髓受壓，產生臨床癥狀,。多椎節(jié)頸椎管狹窄癥,，每一椎節(jié)的不同部位，其狹窄程度不一致,，常需行影像學檢查來明確診斷,。

【臨床癥狀】

單純先天發(fā)育性頸椎管狹窄常無臨床癥狀，只有在出現(xiàn)頸椎退變性疾患時,，才產生臨床癥狀,。

臨床上大多數為繼發(fā)性頸椎管狹窄，多見于中老年人,，40～50歲開始出現(xiàn)臨床癥狀,，男性多于女性，好發(fā)部位為下頸椎,，以頸4～6水平最為多見,。部分患者頸腰椎可同時受累。

發(fā)病較緩慢,，病史較長,，多數為數月至數年,，呈進行性發(fā)展。大多數患者始發(fā)癥狀為四肢麻木,、發(fā)涼,、無力、活動僵硬不靈活,、行走不穩(wěn),、腳落地有踏棉感。多數患者上肢癥狀出現(xiàn)早于下肢,，表現(xiàn)為頸后及肩背部疼痛,、雙手麻木、握力差,、持物易墜落,。嚴重者四肢癱瘓、大小便失禁,、可有“束腰”或“束胸”感,，甚至出現(xiàn)呼吸困難?；颊咭坏┌l(fā)病,，多呈進行性加重，但病情發(fā)展可快慢不一,。

大多數患者發(fā)病后步態(tài)痙攣,，走路不穩(wěn)，頸部活動受限不明顯,，頸椎多無壓痛,。四肢軀干感覺減退或消失、肌力減弱,、肌張力增加,、腱反射亢進、Hoffmann征多陽性,，嚴重者可出現(xiàn)髕陣攣,、踝陣攣等病理征。

【影像學檢查】

（一）X線表現(xiàn)

X線平片可測量頸椎椎體和椎管的矢狀徑,，對頸椎骨性椎管狹窄的診斷有重要意義,。此外，X線平片還可見頸椎退變的X線征象,。

1. 頸椎生理曲度改變,，其生理前屈減小或消失。

2. 椎間隙變窄，提示椎間盤突出,，是導致椎管狹窄的重要因素,。

3. 椎體后緣骨質增生，可局限或廣泛出現(xiàn),。

4. 鉤椎關節(jié)增生,，椎間孔狹窄。

5. 椎弓根變短,、增厚并內聚,。棘突基底部接近小關節(jié)后緣或重疊，此為頸椎管狹窄癥的特征性X線改變,。

6. 小關節(jié)突增生,、肥大。

7. 后縱韌帶鈣化,、骨化,。

8. 椎管比值（頸椎管率）＜0.75。

椎管比值=頸椎椎管矢狀徑（mm）/頸椎椎體矢狀徑（mm）

頸椎椎管矢狀徑測量:為椎體后緣中點到椎板連線中點間的最短距離,。

頸椎椎體矢狀徑測量:為椎體前緣中點至椎體后緣間距離。

正常兩者之比值應在0.75以上（國內朱建民等0.96±0.09）,，低于0.75則可考慮為骨性椎管狹窄,。李杰等提出“有效椎管率”的概念:有效骨性椎管矢狀徑與退變椎體矢狀徑之比，在測量100名無癥狀成年人頸椎側位X線片后認為,，在測量頸椎管率≥0.75時,，即排除發(fā)育性頸椎管狹窄時，對40歲以上患者還應測量有效椎管率,，當有效椎管率≤0.6時,，應考慮退行性頸椎管狹窄。

9.頸椎管矢狀徑變小,。

據國內統(tǒng)計,，中國人頸椎椎管矢狀徑以13mm為臨界值，大于13mm為正常,，小于11mm為椎管狹窄（表1）,。由于頸椎椎體后緣不平直，測量的位置,、數據可有差異,，因此測量數值在診斷過程中僅起參考作用。

表1側位片頸椎管測量正常平均值

（二）脊髓造影表現(xiàn)

1.蛛網膜下腔不全梗阻時,，病變部位造影劑柱呈節(jié)段性充盈缺損,，多發(fā)時外觀可呈串珠狀，提示椎管前方或后方有壓迫存在,。

2.蛛網膜下腔完全梗阻時,，造影劑柱的前方或后方有明顯的壓迫,，正位片造影劑柱呈毛刷狀，側位片呈鳥嘴狀狹窄,，但改變體位時造影劑柱可沿一側蛛網膜下腔呈細線樣通過,，此為本病的特征性表現(xiàn)。

（三） CT表現(xiàn)

CT能較好地顯示頸椎管的橫斷面,，可清晰顯示椎管狹窄的部位,，并可方便地測量骨性椎管的狹窄程度。

單純先天發(fā)育性頸椎管狹窄表現(xiàn)為椎弓發(fā)育性短小,、骨性椎管正常三角形消失,、椎管矢狀徑變小、硬膜外脂肪消失,、硬膜囊變形,、脊髓變扁。嚴重者整個椎管矢狀徑可明顯變窄,，使整個硬膜囊呈新月形改變,。

繼發(fā)性頸椎管狹窄在CT平掃橫斷面上，表現(xiàn)為骨性椎管正常形態(tài)改變,，硬膜外脂肪消失,，硬膜囊變形。CT平掃可獲得較準確的骨性椎管矢狀徑,，Epstein認為頸椎椎管矢狀徑小于10mm時,，即可診斷為椎管狹窄。國內作者認為頸椎椎管矢狀徑小于11mm,，椎管與椎體的比值小于0.75時,，才可診斷為椎管狹窄。而我們認為,，不應單純根據椎管徑線測量來診斷椎管狹窄,，而應全面考慮椎管的形態(tài)，以及硬膜囊的形態(tài),、大小與椎管大小的關系來確立頸椎管狹窄的診斷,，即觀察椎管形態(tài)，測量椎管與硬膜囊的比例關系比單純測量椎管的絕對值更有意義,。CT因空間分辨率較高,，可明確測量兩者的比例關系，對本病的診斷較其他檢查方法有較大優(yōu)勢,。

各種原因造成的椎管狹窄,，除骨性椎管的改變外，CT圖像上還可觀察到椎管內結構的受壓、變形等改變,，以明確發(fā)病原因,。頸椎間盤突出并椎體后緣骨質增生向后可壓迫硬膜囊及脊髓，向側方可壓迫神經根,，造成椎管容積減小,。后縱韌帶鈣化、骨化等也可壓迫硬膜囊,，使椎管矢狀徑變小,。鉤突或小關節(jié)突骨質增生肥大可導致椎管及側隱窩變窄，小關節(jié)突變尖,、前突,。黃韌帶肥厚凸向椎管內，從后方壓迫椎管使其橫斷面變扁,，并可造成側隱窩狹窄,。外傷后椎體滑脫、椎體壓縮骨折,、椎體骨折骨片或手術后瘢痕增生,、植骨片等也可向后凸入椎管，壓迫硬膜囊和脊髓,，并占據椎管容積使椎管變窄,。

CTM可較好地了解硬膜囊受壓情況，準確地顯示頸椎椎管管腔與內容物的關系,，較CT平掃可更好地反映頸椎管狹窄的病理解剖特點。CTM可明確現(xiàn)實蛛網膜下腔受壓變形或消失和脊髓受壓變形,，并可準確地測量出狹窄部位的蛛網膜下腔的矢狀徑,，同時還可現(xiàn)實造成椎管狹窄的其他原因。

（四） MRI表現(xiàn)

MRI可顯示頸椎的三維結構,，了解頸椎管內外的解剖情況,，尤其矢狀位T2WI可很好地顯示硬膜囊的受壓情況，對頸椎管狹窄的診斷可提供準確的依據,。

發(fā)育性椎管狹窄表現(xiàn)為頸椎管均勻性狹窄,，硬膜囊前、后間隙變小,，脊髓腹背側蛛網膜下腔減小或消失,，輕度退行性改變即可引起脊髓的壓迫變形。

繼發(fā)性頸椎管狹窄在MRI上可清晰顯示蛛網膜下腔變窄,、閉塞和脊髓受壓,、變形情況，并可發(fā)現(xiàn)引起頸椎管狹窄的原因。

1.頸椎管狹窄癥髓外改變

（1）椎間盤變性,，呈低信號,；

（2）椎間盤向后突出；

（3）椎體骨贅形成,；

（4）后縱韌帶骨化,；

（5）黃韌帶肥厚；

（6）硬膜囊受壓,；

（7）蛛網膜下腔變窄或消失,。

2. 頸椎管狹窄癥脊髓改變

（1）脊髓受壓變形；

（2）脊髓內部信號異常,，提示脊髓水腫,、軟化、囊變,、空洞形成或出血等改變,。

T2WI正中央矢狀位顯示頸椎管狹窄最優(yōu)越，表現(xiàn)為脊髓腹背側蛛網膜下腔變窄或消失和（或）伴有脊髓的壓迫變形,，可伴有脊髓內部信號的異常,，并可判斷脊髓壓迫的來源和方向。頸椎椎管各節(jié)段精髓腹背側間隙,、頸髓,、頸髓背側間隙及頸髓硬膜復合體矢狀徑均有不同程度的減小，其中以病變節(jié)段最為明顯,。

3.MRI測量 我們對100例退變性頸椎管狹窄癥患者進行了MRI測量,，發(fā)現(xiàn)頸椎管蛛網膜下腔前后徑≤10mm時，頸髓受壓,，同時發(fā)現(xiàn)在椎間盤水平頸髓受壓程度明顯高于頸椎體中部水平,。脊髓前后徑≤6.0mm時，提示中上頸段脊髓明顯受壓,；頸髓前后徑與橫徑比≤0.45時,，頸髓受壓變扁平。與張偉國的測量結果一致,。此外,，張寶慶等還提出頸髓橫斷面近似面積≤80mm²為頸段脊髓萎縮或縮小的標準。

MRI盡管在反映頸椎骨性管道方面不如CT和X線平片,，但在描述壓迫因素,，反映椎管及內容物硬膜脊髓復合體及神經根的相互關系，尤其在顯示頸髓受壓狀態(tài)和內部信號改變方面較其他檢查方法靈敏,。頸椎管狹窄癥的MRI特征性表現(xiàn)為頸髓的代償空間-蛛網膜下腔變窄或消失,，伴有或不伴有脊髓的受壓變形及髓內信號的改變,。

頸椎管狹窄癥MRI表現(xiàn)與臨床有密切的關系，一般MRI所示狹窄程度重者臨床癥狀亦重,，多節(jié)段者重于單節(jié)段者,，前后雙向狹窄者重于單向者。但有時影像上的頸椎管狹窄并不等同于臨床上的頸椎管狹窄癥,，因此,，MRI須與CT和X線平片有機結合才可進一步提高頸椎管狹窄癥診斷的準確性。

【鑒別診斷】

1.頸椎間盤突出 CT和MRI可見到明顯的椎間盤突出,，而頸髓腹側間隙,、頸髓、頸髓背側間隙及頸髓硬膜復合體矢狀徑均無明顯縮小,。當椎間盤突出壓迫硬膜囊和脊髓時,，可導致蛛網膜下腔變窄或消失，脊髓的受壓變形及髓內信號異常,，引起繼發(fā)性頸椎管狹窄,。

2.頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL） 側位X線平片椎體后部見有長條狀鈣化影，可連續(xù)或斷續(xù),，多累及多個椎體節(jié)段,。CT上椎體后方可有條索狀鈣化、骨化塊影,，脊髓常有較明顯的壓迫,。MRI顯示椎體后方出現(xiàn)長條狀長T1、短T2異常信號,，壓迫硬膜囊和脊髓,。

3.椎管內腫瘤 X線可有椎弓根變薄、距離增寬,、椎間孔擴大,、椎體骨質破壞等骨改變；脊髓造影可見有充盈缺損影及杯口樣改變,；CTM可見椎管內有異常密度軟組織塊影,，硬膜囊可受壓移位或蛛網膜下腔變窄或消失,。MRI可見脊髓內或椎管內有異常信號病灶,，大多數呈長T1、長T2信號,，Gd-DTPA增強后,，多數病灶可明顯強化。

4.脊髓空洞癥 多見于青年人,，病程緩慢,，常有明顯的感覺分離現(xiàn)象,。MRI可見頸髓呈囊性長T1、長T2異常信號改變,，中央管擴大,，并常伴有Chiari畸形。