|
目前推薦選用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，對評分≥2或有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的患者，應(yīng)考慮抗凝治療,。房顫的類型(陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性)與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān),。 抗凝治療推薦 Ⅰ類：使用華法林（A）治療時難以使INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍(2.0~3.0)或不能常規(guī)監(jiān)測INR(每月至少1次)，或伴嚴(yán)重不良反應(yīng),，可選用NOAC(B)。定期再評估腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)及藥物的副作用,，并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案(C)。 Ⅱa：有抗凝治療適應(yīng)證顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,，可選用NOAC(B)。 Ⅱb類：①總體出血風(fēng)險(xiǎn)較高者,，可選用阿哌沙班(B)；②CHA2DS2-VASc評分為1者(注：此類患者也可選擇不用抗栓治療或僅用阿司匹林治療),，可選擇阿哌沙班(B)。 Ⅲ類：①服用華法林后,，INR控制較好，且無明顯不良反應(yīng),，應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOAC(C),。②對嚴(yán)重腎功能損害(CrCI<15 ml/min)者，不應(yīng)使用NOAC(C),。 現(xiàn)有證據(jù)表明,，NOAC預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不劣于華法林，顱內(nèi)出血并發(fā)癥較少,，安全性較好，但臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限,，應(yīng)嚴(yán)守適應(yīng)證并注意隨訪。 通常,，NOAC服藥后1個月應(yīng)完成第1次隨訪,，以后每3個月或半年隨訪1次。隨訪頻度還取決于合并疾病的嚴(yán)重程度,。 新型口服抗凝藥與其他抗血栓藥的替換治療 NOAC替換華法林或肝素：當(dāng)INR<2.0時,，應(yīng)立即開始NOAC的治療,。當(dāng)INR2.0~2.5時,，可第2天開始NOAC治療,。 如果INR>2.5，應(yīng)根據(jù)INR的實(shí)際值和華法林的半衰期(36~42 h)估計(jì)INR降到2.5以下所需時間,，并根據(jù)再次測定的INR值決定NOAC開始治療的時間。 NOAC替換肝素或低分子肝素：靜脈使用肝素停用后即可開始NOAC治療,，因肝素半衰期較短(2 h左右),，如果合并腎功能衰竭應(yīng)注意，肝素清除時間將延長,。對已使用低分子肝素者,，可在預(yù)期下次使用低分子肝素的時間開始NOAC治療。 華法林替換NOAC：華法林應(yīng)與NOAC重疊使用一段時間,，直到INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍,，才停用NOAC。不推薦給予華法林負(fù)荷劑量,。 NOAC,，特別是Xa因子抑制劑，應(yīng)在下一次NOAC服用前測INR,。 已停用NOAC單獨(dú)使用華法林時應(yīng)在停NOAC24 h后再測1次INR,，以保證華法林單獨(dú)使用的抗凝強(qiáng)度已達(dá)到目標(biāo)治療范圍(INR 2.0~3.0)。 肝素和低分子肝素替代NOAC：停用NOAC后,，在原計(jì)劃下一次使用NOAC的時間,，即可開始使用肝素或低分子肝素。 不同NOAC間替換：在計(jì)劃下一次服用原使用的NOAC時,，即可開始服用更換的另一種NOAC,，停用原使用的NOAC。 阿司匹林或氯吡格雷和NOAC的替換：停用阿司匹林或氯吡格雷后,，即可啟動NOAC,。 新型口服抗凝藥漏服,、過量的處理 漏服：漏服1次NOAC,，下次服藥無需采用雙倍劑量。如果采用每天服2次的NOAC,，漏服后6 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量,。如果已超過6 h，無需補(bǔ)服,，按原計(jì)劃服下一次藥,。 如果采用每天服1次的NOAC,，漏服后12 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量，如果已超過12 h,，無需補(bǔ)服,，按原計(jì)劃服下一次藥。 過量：如果1次誤服雙倍劑量,，停服1次即可,，如果超服劑量很大或不確定，必要時應(yīng)住院,。 出血并發(fā)癥的處理（圖1） 圖1 出血并發(fā)癥的處理 慢性腎功能不良患者新型口服抗凝藥的應(yīng)用 中重度慢性腎臟疾?。–KD）對藥代動力學(xué)有明顯影響，嚴(yán)重CKD(CrCI<15 ml/min)為NOAC的禁忌證,。CKD患者NOAC的劑量見表1,。 表1 慢性腎臟疾病患者新型口服抗凝藥推薦劑量 注：*當(dāng)患者符合以下條件中兩條時應(yīng)使用2.5 mg每日2次的劑量：①血清肌酐（Cr）≥133 μmol/L；②≥80歲,；③體重≤60 kg |
|
|
