針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)安全性分析

蒙逖航,，梁潔玲

 自1990年李新吾教授報告針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療鼻炎,、鼻竇炎后,， 報告針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療鼻,、耳、頭面等部位疾病的文獻日漸增多,。陳陸泉等通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療中重度變應性鼻炎，認為其可改善患者臨床癥狀,，提高生活質(zhì)量,，療效迅速持久,，優(yōu)于常規(guī)針刺療法。林子升等采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)并配合藥物治療分泌性中耳炎,，并與單純藥物治療組對比,，結(jié)果加用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療組療效優(yōu)于單純藥物治療組,。商曉娟將148例干眼癥患者隨機分為兩組，治療組采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)配合睛明,、四白、太陽穴治療,，對照組予人工淚液滴眼治療,，結(jié)果治療組總有效率為90.3%，對照組為68.4%,，認為針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是治療干眼癥的有效方法。然而,，卻鮮有作者報告針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)相關副反應,。2014年3月至2015年11月共有187例常年性變應性鼻炎患者在我院針灸科行針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，其中有8例（4.3%）發(fā)生與針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)相關的副反應?，F(xiàn)報告如下，望能引起同道對針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)安全性的更多關注,。

1 資料與方法

1.1 一般資料  187例常年性變應性鼻炎患者中,，男101例,，女86例,，年齡13~60歲,，平均34歲。所有患者沒有影響針刺進行的顱面部畸形,、出凝血功能障礙性疾病,、嚴重的精神心理性疾病或其它嚴重的全身性,、慢性疾病，女性患者均非孕期,、哺乳期。

1.2 治療方法  對患者進行每周1次,，持續(xù)10次的針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療,。每次僅針刺一側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié),，雙側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)交替進行針刺。針刺方法依照參考文獻進行,。所用針具為華佗牌（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司產(chǎn)） 0.3 mm×60 mm硬度較高的不銹鋼一次性針灸毫針,。全部患者的針刺治療均由我院針灸科同一名醫(yī)生完成,，該醫(yī)生職稱為副主任醫(yī)師，連續(xù)從事針灸工作23年,。

2 結(jié) 果

133例患者完成了全程共10次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，54例患者完成了部分針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療,，共進行了1,654次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),。187例中8例（4.3%）出現(xiàn)與針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)相關的副反應,； 1654次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)共發(fā)生9次(0.5%)針刺相關副反應； 1例患者發(fā)生了2次面頰部小血腫,。所有發(fā)生的副反應未經(jīng)處理或經(jīng)簡單對癥處理后,，1周內(nèi)均完全消失,。

3 討 論

  隨著針灸療法在國內(nèi)及國際上的廣泛應用,，針刺安全性日益受到人們的重視。但何謂針刺副作用或何謂針刺不良反應至今沒有明確的定義,。

  蝶腭神經(jīng)節(jié)又稱翼腭神經(jīng)節(jié)，位于翼腭窩內(nèi),，形態(tài)扁平，直徑(3.50±0.64) mm,，并非針灸學的傳統(tǒng)穴位,。翼腭窩為頭顱側(cè)面眶尖后下方深在狹小的不規(guī)則骨性間隙,，由蝶骨體、蝶骨翼突,、腭骨垂直板,、上頜骨的后面圍成,，大小約22.0 mm×5.1 mm×3.4mm。翼腭窩向前上經(jīng)眶下裂與眶相通,；向后外經(jīng)圓孔通顱中窩,；向內(nèi)經(jīng)蝶腭孔與鼻腔相通；向外經(jīng)翼腭裂與顳下窩相通,；向下經(jīng)翼腭管、腭大孔,、腭小孔與口腔相通,；向下后經(jīng)腭鞘管與咽部相通；向后經(jīng)翼管與破裂孔相通,。翼腭窩內(nèi)有上頜神經(jīng)、翼管神經(jīng),、蝶腭神經(jīng)節(jié)及上頜動脈翼腭段等重要結(jié)構(gòu),。上頜動脈翼腭段位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的前方，其在窩內(nèi)分支甚多且變異較大,，主要分支有：上牙槽后動脈、眶下動脈、腭大動脈,、咽動脈,、翼管動脈,、蝶腭動脈。

  翼腭裂是翼腭窩的外側(cè)開口,，要從外側(cè)即顴弓下緣皮膚進針點刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)翼腭裂是必經(jīng)之路,。翼腭裂呈垂直裂隙狀,，上下徑為（18.34±5.67）mm,，其翼突根部至顴弓下緣中點的距離為(38.07±3.75) mm ， 翼腭裂的最大寬度為2.01~7.05 mm,。翼腭裂的外側(cè)覆有肌群，由內(nèi)向外的層次是翼內(nèi)肌,、翼外肌、顳肌和嚼肌,，在接近皮膚的地方，有顴骨弓和下頜骨升支冠突的遮蓋,。要從顴弓下緣順利進針并刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)，進針后首先要避開顴骨弓和冠突,，而后突破面頰肌群,，通過翼腭裂到達蝶腭神經(jīng)節(jié),。我們的經(jīng)驗，大多數(shù)的成年人從文獻建議的標準位置進針后,，若方向、角度正確,，進針52~58 mm即出現(xiàn)刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)的表現(xiàn)：面部發(fā)麻或放電樣感覺、面頰部劇烈疼痛感,、鼻腔噴水樣感覺,、鼻塞減輕等。不同的患者刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)的感受有所不同,。在沒有影像引導情況下，進針如此深度,，準確通過狹小骨性裂隙刺中直徑僅約3.5 mm的蝶腭神經(jīng)節(jié)是有相當難度的。操作者必須熟練掌握局部顯微解剖,，且受過相關嚴格訓練，并選擇合適的病例進行針刺治療,。

  如前述翼腭窩內(nèi)有復雜的動脈分支,，翼腭裂外側(cè)尚有網(wǎng)狀的靜脈叢,。這些血管細小，針刺引起出血的可能性存在,，但出現(xiàn)嚴重出血的概率不大。根據(jù)針刺的方式及局部顯微解剖學分析,，最有可能被刺破的較大動脈是蝶腭動脈,。該動脈是上頜動脈的終末支，穿過蝶腭孔進入鼻腔,，長度約13 mm，外徑約2.8 mm,，斜行于蝶腭神經(jīng)節(jié)前外下方,。如不慎刺破該動脈應有較嚴重出血,，如同時刺破蝶腭孔進入鼻腔則表現(xiàn)為嚴重鼻出血。我們在187例患者共1,654次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)中共發(fā)生了4次面頰部小血腫,，血腫均不嚴重，經(jīng)局部按壓,、早期冷敷,，次日或48 h后熱敷,，幾天內(nèi)血腫均完全消退，沒有后期不適感,。

  在對187例患者共1,654次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)中共發(fā)生了2例暈針樣反應和2例上牙列劇烈酸脹麻痛感。前者估計與患者過度緊張,、對疼痛耐受力差、針刺手法偏重等有關,。當即起針，讓患者平臥,，給予安慰，患者均很快恢復正常,。后者可能是進針時方向、角度不對誤刺到上牙槽后神經(jīng)所致,。立即起針,讓患者稍作休息，很快患者上牙列酸脹麻痛感消失,。

  我們有1例36歲女性患者,，第8次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后,，次日出現(xiàn)雙眼明顯干燥感。該患者之前無眼病史,。眼科檢查示雙側(cè)瞼結(jié)膜稍充血,，角膜表面欠濕潤,，視力無改變，眼球活動正常,，眼底無異常。予人工淚液（羧甲基纖維素鈉滴眼液,，艾爾建愛爾蘭制藥公司產(chǎn)）滴雙眼,。后繼續(xù)針刺治療，至第10次針刺療程結(jié)束。療程結(jié)束后10多天患者雙眼干燥感漸消失,，停用人工淚液。4周后隨訪,，患者無眼部不適感。該患者出現(xiàn)眼干原因不清,，是否與針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)有關也未能確定,。

  針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)作為一侵入性操作,，有引起局部感染的可能。翼腭窩及其毗鄰結(jié)構(gòu)復雜,、功能重要,，若發(fā)生感染,，存在引起嚴重后果可能。現(xiàn)所用針刺毫針基本上都是一次性無菌針,，針刺時如操作者嚴格執(zhí)行無菌操作原則,，針刺引起的局部感染當可避免,。尤其對糖尿病患者、長期使用免疫抑制劑等免疫功能受損患者,，針刺時應特別注意,，避免感染發(fā)生,。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)要進針較深，通過狹小的骨裂隙,，若操作時患者猛然用力開,、閉口或搖動頭部,，有引起針刺針彎曲甚或斷針可能。選擇合適的病例,，針前講清楚注意事項,，取得患者配合,，上述情況多可避免。若所用針具過長,，針刺時動作粗暴，用力過猛,，針尖碰到骨質(zhì)后折彎,，有刺向球后等可能。故針具的選擇要合適,，操作時宜輕巧、精準,，禁止使用蠻力進針,。

  值得說明的是，187例患者中有54例未能堅持完成全部10次針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療,。未能堅持完成治療的54例患者中，除了21例是因為“治療效果不明顯”,、14例未告知放棄治療的原因外,，余下19例患者是因為針刺時“難以忍受的疼痛”或“難以忍受的感覺”而放棄了繼續(xù)治療。

  綜上所述,，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)總體上是安全的，但臨床醫(yī)生必須掌握翼腭窩相關解剖,，受過嚴格的針刺基本功訓練，選擇合適病例進行針刺治療,，針刺過程中要力求手法輕巧,、準確，盡量減少患者不適感,，減少副反應發(fā)生。