肝動脈持續(xù)灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy,，HAIC）是晚期肝腫瘤患者重要的血管內(nèi)治療選擇之一，具有較好的腫瘤控制率^［1］,。但是目前HAIC 絕大部分為經(jīng)股動脈入路進(jìn)行,，使用奧沙利鉑+氟尿嘧啶方案的治療的時間多為48 h以上，加上壓迫止血6～8 h,，經(jīng)股動脈入路要求不能屈曲髖關(guān)節(jié),、嚴(yán)格臥床并限制活動超過50 h，嚴(yán)重影響肝癌患者的生活質(zhì)量和治療依從性,，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、局部血腫,、假性動脈瘤,、腰痛、尿潴留等并發(fā)癥,。經(jīng)橈動脈入路改變了肝動脈插管的入路,，解除了對患者下肢的限制，對提高患者生活質(zhì)量和依從性有重要的臨床意義,。隨著穿刺技術(shù)的提高,，經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路可以作為一個更優(yōu)的選擇入路^［2-5］。目前,，經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路的HAIC 治療晚期肝癌報道極少,。在本研究中，我們探索了在晚期肝腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路的肝動脈持續(xù)灌注化療治療,，評價遠(yuǎn)橈動脈入路對晚期肝腫瘤患者行肝動脈持續(xù)灌注化療的安全性和舒適性,。

納入2021年5月至2021年10月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科行HAIC的晚期肝腫瘤患者（倫審［2019］471 號），研究經(jīng)患者知情同意,。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)患者意愿進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈入路HAIC治療,。②進(jìn)行過至少1次經(jīng)股動脈入路和1次經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路的HAIC 的晚期肝腫瘤患者；③能夠完成生活質(zhì)量問卷,。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存時間小于3 個月,；②無法進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈入路置管患者；③無法完成生活質(zhì)量問卷的患者,。

經(jīng)股動脈入路：患者取仰臥位,，消毒鋪巾后，于一側(cè)股動脈行Seldinger 穿刺,，置入5F 血管鞘（Radfocus,，Terumo Corporation）后,，常規(guī)使用5F 導(dǎo)管選擇至腹腔干及腸系膜上動脈造影。明確肝內(nèi)腫瘤供血動脈后,，避開或者栓塞胃十二指腸動脈后,，留置導(dǎo)管于肝固有動脈或者肝總動脈，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤,。肝素封管后固定血管鞘及導(dǎo)管使用車床返回病房行肝動脈持續(xù)灌注化療,。動脈灌注化療結(jié)束后予以拔除導(dǎo)管及血管鞘，壓迫止血6～8 h,。

經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路：術(shù)前對患者進(jìn)行Barbeau 試驗,，只有A、B型患者考慮行經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路,?；颊呷⊙雠P位，左手放置于下腹部位置,。消毒鋪巾后,，于合谷穴或者鼻煙壺部位使用21G 單壁穿刺針行Seldinger 穿刺，置入4F 血管鞘（Prelude,，Merit Medical）后,，使用硝酸甘油200 U+肝素3 000 U+利多卡因4 mL 的“雞尾酒”藥物注射預(yù)防血管痙攣和急性血栓形成。使用125 cm 長度的4F MPA1 導(dǎo)管（Merit Medical）經(jīng)肱動脈-左鎖骨下動脈-主動脈弓選擇至腹腔干及腸系膜上動脈造影,。明確肝內(nèi)腫瘤供血動脈后,，避開或者栓塞胃十二指腸動脈后，留置導(dǎo)管于肝固有動脈或者肝總動脈,，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤,。肝素封管后固定血管鞘及導(dǎo)管步行返回病房行肝動脈持續(xù)灌注化療。動脈灌注化療結(jié)束后予以拔除導(dǎo)管及血管鞘,，壓迫止血1～2 h,。

安全性評價：對穿刺點的淤血、疼痛,、肢體麻木,、缺血進(jìn)行觀察記錄。拔除鞘管后予以患者復(fù)查上肢動靜脈彩超,，評價近端橈動脈通暢情況,。

舒適性評價：對患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，問卷參照國外評價橈動脈入路的問卷^［6］進(jìn)行（圖1）,。除此之外,，還觀察了尿管留置和穿刺點壓迫止血時間的客觀指標(biāo)。

圖1 患者生活質(zhì)量問卷
Fig.1 The quality-of-life score scale

納入患者均進(jìn)行自身交叉對照,，部分患者先進(jìn)行股動脈入路的HAIC,，下一次則交叉至橈動脈入路進(jìn)行HAIC,。其余患者則先進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈入路HAIC，后交叉至股動脈入路進(jìn)行HAIC,，治療流程如圖2 所示,。舒適度問卷調(diào)查的時間在穿刺點解除壓迫時進(jìn)行。

圖2 本研究的治療流程圖
Fig.2 Flow chart of HAIC treatment in the study

應(yīng)用軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析,。使用Levene檢驗進(jìn)行方差齊性檢驗,。連續(xù)計量資料數(shù)據(jù)以（）或M（P25～ P75）表示，分類變量使用百分比表示,。使用t檢驗比較滿足正態(tài)性分布的兩組連續(xù)變量資料,，使用Mann-Whitney U 檢驗比較不滿足正態(tài)性分布的兩組連續(xù)變量資料。用χ2檢驗比較兩組分類變量,，檢驗水準(zhǔn)α=0.05,。

本研究納入了18 例患者共36 次HAIC 治療進(jìn)行研究。其中,，9 例患者先進(jìn)行股動脈入路的HAIC,，下一次則交叉至遠(yuǎn)橈動脈入路進(jìn)行HAIC。其余9 例患者則先進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈入路HAIC,，后交叉至股動脈入路進(jìn)行HAIC（圖3）。

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈行肝動脈持續(xù)動脈灌注化療病例
Fig.3 A patient received dTRA HAIC treatment

A patient received dTRA HAIC treatment：A：Seldinger puncture in the distal radial artery,；B：Angiography via distal radial artery access showed obvious staining of the HCC,；C：Catheter was fixed in appropriate position for HIAC；D：HAIC was performed in a sitting position.

患者的一般資料如表1 所示,。納入研究的患者平均年齡為48.3 歲,，平均身高為167.7 cm，體能狀態(tài)評分為0～1 分,。全部為無法手術(shù)切除的肝腫瘤患者,，包含肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。

Table 1 Baseline characteristics of patients（,，n）

dTRA：distal trans radical access,；TFA：trans femoral access；ECOG：Eastern Cooperative Oncology Group,；PT：prothrombin time,；PLT：platelet.

本研究納入的18例患者共計36次HAIC中，共發(fā)生1～2 級的手術(shù)相關(guān)不良事件為6 例,，未發(fā)生3～4 級的手術(shù)相關(guān)不良事件（表2）,。主要表現(xiàn)為2 例遠(yuǎn)橈動脈血管穿刺點淤血，3 例遠(yuǎn)橈動脈穿刺點持續(xù)性疼痛,，1 例左側(cè)手掌麻木感,。血管穿刺點滲血經(jīng)輕度壓迫止血均能停止,。上肢穿刺點疼痛感和手掌麻木感在拔除血管鞘后均可自行好轉(zhuǎn)。穿刺點淤血在1 周后自行吸收,。術(shù)后超聲顯示,，所有患者均未出現(xiàn)近端橈動脈閉塞。在后續(xù)的隨訪中,，有1 例患者可重復(fù)3 次經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路行HAIC,，1 例患者重復(fù)2次遠(yuǎn)橈動脈入路行HAIC。

Table 2 Assessment of the safety and comfort for dTRA access and TFA access ［n,，M（P25～P75）］

dTRA：distal trans radical access,；TFA：trans femoral access.

在舒適度的評價結(jié)果中，遠(yuǎn)橈動脈的舒適度得分均顯著優(yōu)于股動脈入路,，患者也更傾向使用遠(yuǎn)橈動脈入路進(jìn)行HAIC 治療,。在穿刺時間上，遠(yuǎn)橈動脈的穿刺時間與股動脈的穿刺時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,。遠(yuǎn)橈動脈入路時,，沒有患者需要留置尿管，而股動脈入路時,，16.7%（3∕18）的患者需要留置尿管,。在壓迫止血的時間上，遠(yuǎn)橈動脈入路也顯著短于股動脈入路（2 h vs.7 h）,。

橈動脈由肱動脈分出后,，至橈骨莖突處發(fā)出掌淺支與尺動脈末端吻合成掌淺弓。發(fā)出掌淺支之后的橈動脈被稱為遠(yuǎn)端橈動脈,。在2011 年,，Babunashvili^［7］首次報道了經(jīng)鼻煙窩部遠(yuǎn)橈動脈入路逆向開通近段閉塞橈動脈的病例，將遠(yuǎn)橈動脈入路首次引入介入領(lǐng)域,。2017 年Kiemeneij^［8］的臨床研究證實了經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路行心臟介入治療的安全性和可行性,。2019年，Wretowski^［9］經(jīng)鼻煙窩解剖位置以遠(yuǎn)（合谷穴區(qū)域）的遠(yuǎn)橈動脈入路行冠脈介入治療,。該位置骨性結(jié)構(gòu)明顯,，利于穿刺點定位及壓迫止血。

術(shù)側(cè)橈動脈入路的閉塞發(fā)生率為0%～33%^［10］,。左側(cè)橈動脈入路操作需要術(shù)者站立于患者左側(cè),，并且患者手掌朝上，具有不適感,。與傳統(tǒng)的橈動脈入路相比,，遠(yuǎn)橈動脈入路具有以下優(yōu)勢^［11］：①術(shù)后壓迫時間更短。②出血并發(fā)癥較少,，骨筋膜室綜合征發(fā)生率極低,。③橈動脈主干閉塞發(fā)生率低,。可以保留橈動脈主干行透析通路或者動脈搭橋,。④動脈灌注治療過程中,，患者手可以保持休息位，舒適度高,。遠(yuǎn)橈動脈的不足在于：①管腔直徑更細(xì),，為橈動脈內(nèi)徑的80%左右。②動脈走行迂曲,，穿刺失敗率較高,。③穿刺時間更長。因此,，在行遠(yuǎn)橈動脈時,，有條件的中心可以使用超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)橈動脈穿刺。

既往的報道,，遠(yuǎn)橈動脈入路多用于短時間的介入治療,，如腦血管造影、動靜脈內(nèi)瘺狹窄,、子宮動脈栓塞等^［12-14］,，其血管鞘留置于遠(yuǎn)橈動脈穿刺點的時間較短，因此遠(yuǎn)橈動脈閉塞率相對較低,。但是HAIC需要留置鞘管超過44 h,，穿刺點處的血管內(nèi)膜存在更長時間的機(jī)械損傷，導(dǎo)致附壁血栓的形成,，并且繼發(fā)局部炎性反應(yīng)和內(nèi)膜增厚等，因此更容易導(dǎo)致遠(yuǎn)橈動脈的閉塞,。

在經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈行冠狀動脈介入診療中國專家共識中^［11］,，提示了遠(yuǎn)端橈動脈入路進(jìn)行冠脈治療能顯著減少術(shù)后壓迫時間、出血并發(fā)癥及橈動脈閉塞率,，增加患者及術(shù)者舒適度,。經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路的外周綜合介入與心臟冠脈介入具有不同點：①治療靶器官的多樣化導(dǎo)致需要導(dǎo)管的類型更多，包括導(dǎo)管的長度,、頭型等,。②外周綜合介入導(dǎo)管走行的距離更長，對導(dǎo)管和導(dǎo)絲操控技術(shù)要求更高,。③持續(xù)動脈灌注化療的出現(xiàn),，需要留置更長時間的的導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管。④動脈灌注化療需要多次重復(fù)進(jìn)行,，遠(yuǎn)橈動脈需要多次穿刺,。目前已經(jīng)有研究表明,，反復(fù)進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈穿刺的成功率很高^［15］。因此,，外周綜合介入經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路,，需要逐步開展，積極探索,，積累經(jīng)驗,。

在術(shù)前，經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路需不需要進(jìn)行Barbeau試驗,，尚無定論^［11］,。由于遠(yuǎn)橈動脈存在掌淺弓的吻合，并且不會影響到近端橈動脈的通暢,，因此并不一定需要在術(shù)前進(jìn)行Barbeau試驗,。在遠(yuǎn)橈動脈穿刺入路的選擇中，我們均選取左側(cè)上肢遠(yuǎn)橈動脈入路,。選擇左上肢的原因為：左側(cè)遠(yuǎn)橈動脈入路,，可以不經(jīng)主動脈弓，減少走行過程中血管的迂曲,，并且走行距離較右側(cè)遠(yuǎn)橈動脈更短,。左側(cè)橈動脈入路，可以將左手以休息位擺放于中下腹部,，術(shù)者依舊站立于患者右側(cè)進(jìn)行穿刺,，既能讓術(shù)者更加習(xí)慣，也有利于術(shù)中更改為右側(cè)股動脈入路穿刺,。穿刺時,，有條件和超聲經(jīng)驗的中心建議使用超聲引導(dǎo)下穿刺^［11］。本研究中,，所有患者均未使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈穿刺,，均使用解剖定位后直接穿刺。在推送導(dǎo)絲進(jìn)入橈動脈時,，建議在X 線透視下觀察導(dǎo)絲的走行,。術(shù)中使用的橈動脈鞘是4F 超薄的親水動脈鞘，可以最大程度減少對血管內(nèi)膜的損傷,，從而降低穿刺點血管的閉塞率,。由于走行距離較股動脈入路更長，因此需要選用了125 cm 長度的導(dǎo)管和∕或135 cm,、150 cm 的微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇操作,。

在本研究中，患者進(jìn)行交叉對照，經(jīng)股動脈入路和遠(yuǎn)橈動脈入路有所差異,，主要表現(xiàn)在：①遠(yuǎn)橈動脈穿刺需要更長的時間,。主要原因在于個別患者遠(yuǎn)橈動脈穿刺的時間較長，可能與患者的血管解剖變異相關(guān),。大部分患者的遠(yuǎn)橈動脈穿刺時間與股動脈穿刺時間接近,。因此進(jìn)行遠(yuǎn)橈動脈的穿刺需要非常熟練動脈穿刺技術(shù)，未熟練掌握動脈穿刺的術(shù)者需謹(jǐn)慎使用,。②遠(yuǎn)橈動脈入路超選擇進(jìn)入肝動脈更順暢,，這與腹腔干開口朝腹側(cè)下方的解剖相關(guān)。③患者經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路舒適度顯著優(yōu)于股動脈入路,。④遠(yuǎn)橈動脈入路,，患者無插尿管需求。股動脈入路,，部分患者需要插尿管進(jìn)行排尿,。交叉對照的結(jié)果顯示，行HAIC,，遠(yuǎn)橈動脈入路的安全性非常高,，舒適度顯著優(yōu)于股動脈入路。

遠(yuǎn)橈動脈入路應(yīng)用的局限性是穿刺學(xué)習(xí)曲線較股動脈長,，并且由于現(xiàn)有器械規(guī)格的限制,，對于患者身高有要求。在本研究中,，患者的平均身高為167.7 cm,，采用125 cm的導(dǎo)管能滿足進(jìn)行肝臟的介入治療。由于遠(yuǎn)橈動脈內(nèi)徑大小的限制,，不適合需要更粗血管鞘的手術(shù),，例如大球囊或者大支架的置入。

綜上所述,，晚期肝腫瘤患者行肝動脈持續(xù)灌注化療,，雖然有一定的局限性，但是其應(yīng)用安全,，比股動脈入路具有更高的舒適度，是股動脈入路的替代選擇之一,。