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?一,、概念釋義 CVC導(dǎo)管：穿刺入路為深靜脈（頸內(nèi)靜脈,、鎖骨下靜脈、股靜脈）,，導(dǎo)管體內(nèi)端位于中心靜脈（上腔靜脈或下腔靜脈）,。 狹義：普通CVC（中心靜脈導(dǎo)管） 廣義：包括隧道式CVC（長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管）及PICC（經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管） 延伸：還包括PORT（深靜脈穿刺技術(shù)埋植靜脈輸液港） 二、適應(yīng)癥 1.各種原因（先天,、休克,、燒傷、長(zhǎng)期靜脈注射等）導(dǎo)致的外周靜脈血管條件差,，無(wú)法滿足治療要求,，如快速補(bǔ)液、輸血等,，特殊情況下靜脈采血,。 2.長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)或頻繁靜脈用藥治療，或頻繁靜脈采血,，減輕患者痛苦,。 3.靜脈使用高濃度或特殊性質(zhì)的血管刺激性強(qiáng)的藥物，如靜脈高營(yíng)養(yǎng),、靜脈化療,、高滲性脫水劑等，保護(hù)患者外周血管,。 4.特殊情況下,，中心靜脈使用低滲性補(bǔ)液，防止經(jīng)外周靜脈補(bǔ)液時(shí)發(fā)生溶血,。 5.為血液透析治療,、持續(xù)腎臟替代治療、血液成份分離治療等建立通路,。 6.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,、肺動(dòng)脈楔壓等，為治療提供依據(jù),。 7.為上下腔靜脈轉(zhuǎn)流治療,、體液靜脈轉(zhuǎn)流治療等建立通路,。 8.中心靜脈穿刺為靜脈系統(tǒng)介入治療常規(guī)入路。 三,、禁忌癥 1.嚴(yán)重出凝血障礙（注意是否使用華法林,、阿司匹林、氫氯吡格雷等抗凝藥物,，注意是否為月經(jīng)期）,； 2.敗血癥； 3.患者不能配合,，如嚴(yán)重心肺功能不全,、強(qiáng)迫體位、煩躁不安等,； 4.穿刺部位皮膚感染； 5.穿刺路徑占位性病變,； 6.目標(biāo)血管血栓形成,、外壓性狹窄、解剖變異,、手術(shù)史,、放療史等； 7.靜脈血栓形成病史,； 8.肺大皰,、大量胸腔積液等。 四,、應(yīng)用解剖 深靜脈及中心靜脈的分部 頸內(nèi)靜脈,、頸總動(dòng)脈及頸動(dòng)脈鞘 鎖骨下靜脈及鎖骨下動(dòng)脈 腋靜脈、腋動(dòng)脈及腋鞘 股靜脈,、股動(dòng)脈及股鞘 五,、器材準(zhǔn)備（工欲善其事，必先利其器） 1.用物清單：復(fù)合碘消毒液1小瓶,、棉簽1小包,、利多卡因1支、10ml生理鹽水1支或肝素鹽水適量,、5ml注射器2支,、無(wú)菌手套1-2副、口罩及帽子各1只,、CVC導(dǎo)管套裝（益心達(dá)）1件,、無(wú)菌貼膜1張、輸液貼1小包,、薄枕1只,、銳器盒,、垃圾桶、手術(shù)衣,。 2.CVC導(dǎo)管套裝： 18Ga*7cm“Y”形空心穿刺針（直徑1.24mm 側(cè)孔長(zhǎng)3cm） 5ml一次性注射器 0.035in*40cm“J”形頭不銹鋼導(dǎo)絲 16Ga*20cm中心靜脈導(dǎo)管（頭端帶或不帶側(cè)孔） 組織擴(kuò)張器 18Ga套管針（套管直徑1.24mm,，穿刺針直徑0.88mm，相當(dāng)于21Ga,，較普通穿刺針損傷?。?/span> ARROW注射器的特殊構(gòu)造：注射器中心可通過(guò)導(dǎo)絲，但不影響注射器正常功能,。 頓頭測(cè)壓針（插入穿刺針或注射器導(dǎo)絲引入口,，判斷血管內(nèi)壓力，是否有搏動(dòng)等） 3.穿刺前準(zhǔn)備： 檢查并使器械處于最佳使用狀態(tài)（如“Y”形穿刺針側(cè)孔的氣密性等） 針尖斜面方向?qū)?zhǔn)注射器側(cè)方刻度（便于單手精細(xì)操作） 針頭與注射器乳頭的分離（旋轉(zhuǎn)—> 分離） 保護(hù)套與注射器針頭的分離（旋緊—> 拔除） 導(dǎo)管,、導(dǎo)絲及穿刺針肝素化（防止血栓形成） 六,、入路選擇 根據(jù)操作目的、患者機(jī)體客觀條件,、操作者技術(shù)水平及操作習(xí)慣綜合判斷,。基于人體解剖的不對(duì)稱性,，深靜脈入路一般右側(cè)優(yōu)于左側(cè),。 頸內(nèi)靜脈（CVC、PORT,、PICC） 鎖骨下靜脈（CVC,、PORT、PICC） 股靜脈（CVC,、小兒PICC） 頸外靜脈（小兒PICC,、PVC） 腋靜脈（CVC、PORT 患者比較瘦,，胸壁外側(cè)可捫及腋動(dòng)脈,；或行超聲引導(dǎo)） 貴要靜脈（PICC最常用） 頭靜脈（PICC較常用；胸大肌三角肌溝外科血管解剖手術(shù)途徑埋植PORT） 肘正中靜脈—>貴要/頭靜脈 肱靜脈（超聲引導(dǎo)PICC置入） 七,、常規(guī)穿刺體位 1.頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈：患者穿寬松的開(kāi)領(lǐng)衫,，取仰臥位，兩上肢自然下垂,，盡量放松,，平靜呼吸，避免講話或咳嗽,，正確暴露穿刺部位,，肩下墊一薄枕，頭適度后仰并偏向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè),。 2.股靜脈：患者取仰臥位,，正確暴露穿刺部位,，穿刺側(cè)下肢伸直，輕度外展,、外旋,，保持放松狀態(tài)。 八,、定位方法 1.定位依據(jù)： 解剖標(biāo)志（血管,、骨骼、肌肉,、韌帶） 影像資料（薄層螺旋CT 增強(qiáng)最佳） 超聲引導(dǎo)（肥胖,、上臂置入PICC、穿刺困難,、腋靜脈可引導(dǎo),、鎖骨下靜脈無(wú)法引導(dǎo)） 2.頸內(nèi)靜脈： A）傳統(tǒng)定位方法依據(jù)胸鎖乳突肌 前路：幾乎不用 中路：最常使用 后路：較少使用 B）目前定位方法，主要依據(jù)頸動(dòng)脈搏動(dòng),，結(jié)合傳統(tǒng)定位方法,，避開(kāi)胸鎖乳突肌穿刺。 頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容：頸動(dòng)脈鞘上起顱底,，下續(xù)縱隔。在鞘內(nèi)全長(zhǎng)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng),，鞘內(nèi)上部有頸內(nèi)動(dòng)脈,，頸總動(dòng)脈行于其下部。在鞘內(nèi)的上部,，頸內(nèi)動(dòng)脈居前內(nèi)側(cè),，靜內(nèi)靜脈在其后外方，迷走神經(jīng)行于二者之間的后內(nèi)方,；在鞘的下部,，頸內(nèi)靜脈位于前外側(cè)，頸總動(dòng)脈位于后內(nèi)側(cè),，二者之間的后外方有迷走神經(jīng),。 頸總動(dòng)脈位于哪一路，即從哪一路穿刺,，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)頸部,，創(chuàng)造穿刺條件。中路最常用：甲狀軟骨下緣環(huán)狀軟骨水平,，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)外緣進(jìn)針,，與冠狀面夾角30~45度，指向同側(cè)乳頭方向穿刺,。 3.鎖骨下靜脈： 定位主要依據(jù)：鎖骨,，注意觸摸局部動(dòng)脈搏動(dòng),。 鎖骨下緣下方一橫指，鎖骨中點(diǎn)至中內(nèi)1/3點(diǎn)處進(jìn)針,，常取鎖骨拐點(diǎn)下方進(jìn)針,，與胸壁夾角約5~10度，緊貼鎖骨后緣,，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向穿刺,。 4.股靜脈： 定位主要依據(jù)：股動(dòng)脈、腹股溝韌帶 腹股溝韌帶下方1~2cm,，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約1/2搏動(dòng)寬度處進(jìn)針,，與冠狀面夾角30~45度，指向髂血管方向穿刺,。 九,、穿刺技術(shù) 1.傳統(tǒng)Seldinger技術(shù)：帶針芯的穿刺針穿透血管前壁及后壁，退出針芯后緩慢回退穿刺針,，見(jiàn)回血后從穿刺針管內(nèi)引入導(dǎo)絲至血管腔,，保留導(dǎo)絲退出穿刺針，再沿導(dǎo)絲引入導(dǎo)管,，退出導(dǎo)絲后固定導(dǎo)管,。 2.改良Seldinger技術(shù)：穿刺針穿透血管前壁進(jìn)入血管腔，抽得回血或見(jiàn)回血后從穿刺針管內(nèi)引入導(dǎo)絲至血管腔,，保留導(dǎo)絲退出穿刺針,，再沿導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲后固定導(dǎo)管即可,。 傳統(tǒng)法穿透血管前壁及后壁,，一般用于動(dòng)脈穿刺，特殊情況下亦用于靜脈穿刺,。改良法只穿透血管前壁,，損傷相對(duì)較小，可用于動(dòng)脈及靜脈穿刺,。 十,、相關(guān)技巧 1.注射器的單手操作標(biāo)準(zhǔn)手法 2.穿刺體位：很重要！使目標(biāo)血管處于標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用解剖位置及最佳暴露狀態(tài),，以便于穿刺,。 鎖骨下靜脈穿刺時(shí)應(yīng)避免聳肩，肩部應(yīng)盡量下垂,，必要時(shí)請(qǐng)助手向下?tīng)坷┐虃?cè)手臂,，可使得定位更準(zhǔn)確，并可有效預(yù)防導(dǎo)管壓閉綜合征,。 3.無(wú)菌技術(shù)：盡量做到最大無(wú)菌屏障,。特別是一人操作時(shí),，需要準(zhǔn)備充分，合理布局,，巧妙安排操作流程,。先消毒，使藥物與皮膚有足夠的作用時(shí)間,?？赏瑫r(shí)消毒頸部及鎖骨下穿刺點(diǎn)，便于迅速更換穿刺點(diǎn),。穿刺困難及穿刺失敗時(shí)仍始終堅(jiān)持無(wú)菌原則,。 4.皮膚麻醉及骨膜麻醉：皮下組織盡量少打、麻醉針試穿（判斷頸內(nèi)靜脈及股靜脈定位是否準(zhǔn)確,，預(yù)判斷鎖骨下靜脈穿刺路徑） 5.試穿與穿刺的區(qū)別：穿刺針粗細(xì)不同（7號(hào)針尖直徑0.7mm,，18Ga穿刺針直徑1.24mm），針尖銳利程度不同（刻意設(shè)計(jì),，穿刺手感更好,，便于導(dǎo)絲引入），穿刺阻力感不同,，組織及血管形變不同,，穿刺距離不同。 6.穿刺手法：尋找依靠以便于精細(xì)操作,、固定進(jìn)針點(diǎn)皮膚,、斜面向上、進(jìn)針角度適當(dāng),、單手持針（頸內(nèi)、股）,、雙手持針（鎖骨下）,、直進(jìn)直退（退到皮下后調(diào)整穿刺方向）、微沖擊式進(jìn)針,、間斷抽吸,、特殊情況側(cè)向進(jìn)針（股靜脈塌陷、頸內(nèi)靜脈外路穿刺） 7.穿刺阻力的體會(huì)：皮膚,、皮下脂肪,、血管鞘、靜脈,、動(dòng)脈 8.退針及旋轉(zhuǎn)技術(shù)：血管較塌陷情況下,，正式穿刺進(jìn)針時(shí)有阻力感，但未抽得回血,，不要直接放棄,，緩慢退針,，必要時(shí)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)穿刺針，往往可抽得回血 鎖骨下靜脈穿刺：針頭斜面朝前穿刺（對(duì)鎖骨骨膜刺激小,、容易穿中血管,、對(duì)血管損傷小）—>抽得回血—>旋轉(zhuǎn)穿刺針使得針頭斜面朝下（釋放血管壁應(yīng)力使血管管腔充盈,、指引導(dǎo)絲方向朝下）—>再抽回血（確認(rèn)針頭位于血管內(nèi)）—>引入導(dǎo)絲 9.導(dǎo)絲的推送技巧：彎頭方向?qū)?zhǔn)穿刺針針頭斜面,。拇指摩擦推送法—>直接推送法，注意體會(huì)導(dǎo)絲出針頭時(shí)是否有阻力感 10.導(dǎo)絲探查技術(shù)：判斷目標(biāo)血管通暢情況,；是否異位至血管外組織或臨近動(dòng)脈,；能否到達(dá)目標(biāo)血管（鎖骨下途徑：入頸或入上腔） 11.異位血管壓閉技術(shù)：調(diào)整鎖骨下靜脈穿刺時(shí)異位至頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲；如直接逆向穿中頸內(nèi)靜脈側(cè)壁,，則無(wú)法調(diào)整,，一般也無(wú)需刻意調(diào)整。 12.退導(dǎo)絲技術(shù)：穿中血管,，有回血,，但導(dǎo)絲引入困難時(shí)（另有文章詳細(xì)描述） 13.退導(dǎo)管技術(shù)：程序復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大,，盡量不要使用,。退導(dǎo)絲技術(shù)一般能解決所有問(wèn)題，目前極少使用,。 14.盡量不擴(kuò)皮（容易滲漏）,，鎖骨下途徑，必要時(shí)可擴(kuò)張穿刺道,，減少導(dǎo)管受壓機(jī)會(huì),。 15.導(dǎo)管的推送技巧：頭端旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚、小距離直線推送,、牽拉導(dǎo)絲推送導(dǎo)管（注意保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管前方）,、先進(jìn)后退釋放張力 16.置管深度及影像評(píng)估： 頸內(nèi)靜脈13cm；鎖骨下靜脈15cm,；股靜脈20cm 中心靜脈導(dǎo)管在上腔靜脈的理想位置：隆突下方至心房邊緣（導(dǎo)管隨心跳擺動(dòng),，不易貼壁形成血栓） 中心靜脈導(dǎo)管在下腔靜脈的位置無(wú)明確論斷 17.抽回血：導(dǎo)絲退出時(shí)迅速用手指壓迫導(dǎo)管體外端，防止空氣栓塞,。注射器乳頭朝下緩慢抽回血,，氣泡消失時(shí)立即沖管。 18.脈沖沖管及正壓封管：層流—> 湍流,，有效沖盡導(dǎo)管內(nèi)血液,。防止回血形成血栓。 19.導(dǎo)管的U形固定：增加導(dǎo)管與貼膜的接觸面積；改變導(dǎo)管體外端的受力方向,，防止?fàn)坷?；增加患者的舒適度（頸內(nèi)）；方便輸液治療操作（鎖骨下）,。應(yīng)該采用歐米伽粘貼法,，導(dǎo)管體外端采用甩尾固定法，盡量減少導(dǎo)管及其附件對(duì)皮膚的壓迫及摩擦,。 20.貼膜邊緣與穿刺點(diǎn)距離最大化：保持最大無(wú)菌面積,，防止穿刺點(diǎn)局部感染。 21.一針式縫合固定技術(shù)：損傷最小,、簡(jiǎn)潔可靠,、防止縫線滑脫 22.操作的基本原則：無(wú)菌（基本原則）；損傷最小化（基本原則）,；準(zhǔn)備充分（不要急于下針?。痪_定位（基本要求）,；既快又好（不斷實(shí)踐—> 反思—> 提高） 十一,、并發(fā)癥及處理 1.操作相關(guān)并發(fā)癥： 肺與胸膜損傷致 氣胸、血胸,、血?dú)庑?、胸腔積液 動(dòng)脈及靜脈損傷致 出血、血腫 神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng) 淋巴管損傷 胸導(dǎo)管,、右淋巴導(dǎo)管 淋巴滲漏 縱隔損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂致栓子形成 導(dǎo)管異位：非目標(biāo)靜脈,、動(dòng)脈、血管外組織,、體腔（胸腹腔） 心律失常 心肌穿孔致心包壓塞 2.使用過(guò)程中并發(fā)癥： 靜脈血栓形成 空氣栓塞 導(dǎo)管斷裂致導(dǎo)管栓子形成 導(dǎo)管堵塞：血栓,、藥物沉積、纖維蛋白鞘形成,、導(dǎo)管打折,、夾閉 導(dǎo)管夾閉綜合征：體位相關(guān)性輸液不暢、導(dǎo)管勞損性破裂致滲漏甚至斷裂 導(dǎo)管相關(guān)感染：局部,、導(dǎo)管、血流 導(dǎo)管破裂致藥物外滲 導(dǎo)管滑脫：體外,、體內(nèi) 靜脈炎：機(jī)械,、化學(xué)、血栓,、感染 穿刺點(diǎn)滲血,、滲液 |
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