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摘要：目的 探討鎖骨下靜脈穿刺產(chǎn)生并發(fā)癥的原因及并發(fā)癥的預防和處理,，從而提高鎖骨下靜脈穿刺術的成功率,。方法 對行鎖骨下靜脈穿刺置管780例的患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 成功772例,，失敗8例,，主要并發(fā)癥氣胸、感染,、誤入動脈,，誤入頸內(nèi)靜脈,，經(jīng)積極處理均治愈。結(jié)論 熟悉鎖骨下靜脈解剖關系,，熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細節(jié),，正確處理并發(fā)癥，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率,，并增強穿刺置管的安全性,。 關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺；并發(fā)癥,；氣胸 鎖骨下靜脈穿刺置管術是目前臨床上較為常見的一種醫(yī)療操作,，廣泛應用于危重癥患者搶救，中心靜脈監(jiān)測,，腫瘤患者化療,，外周血管差無法輸液以及部分起搏器安裝術中。目前國內(nèi)此操作已經(jīng)較為成熟,，在大中型醫(yī)院已經(jīng)較普遍采用,，且有向基層醫(yī)院推廣之趨勢，相關的研究及文獻報道也較多,。2011年7月～2013年6月,，筆者經(jīng)左鎖骨下靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管 780例。現(xiàn)報告如下,。 1資料與方法 1.1一般資料 本組780例,，其中，男 456 例,，女324 例；平均年齡59 歲,。病因：各種原因引起的休克,、危重者患者搶救需監(jiān)測中心靜脈壓、各種腫瘤化療的患者,、術后或無法進食患者營養(yǎng)支持,、心臟驟停、外周血管穿刺困難等,。 1.2儀器與材料 中心靜脈管為美國ARROW牌14G及部分國產(chǎn)益心達,、深靜脈穿刺包、 利多卡因1支,、肝素1支,、生理鹽水、碘伏,、手套,、20ml注射器1支,、口罩、帽子等,。 1.3方法 采用鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺,，具體操作步驟：患者取平臥位，肩部稍墊高,，頭偏向?qū)?cè),，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉,，取鎖骨向下凸出處約鎖骨中點偏外側(cè)鎖骨下一個半橫指為穿刺點刺入,，針尖指向喉結(jié)，穿刺針沿鎖骨下緣盡量與胸壁平行緩緩推進,，邊進針邊回抽保持適當負壓,，直至抽回暗紅色血液，說明已刺入靜脈,，再進針1～2mm,，置入導引鋼絲約25～30cm，退出穿刺針,，擴張器擴張穿刺孔,，置入導管長度12～15cm，取出導絲,，肝素帽封管縫線固定,，敷貼覆蓋穿刺點，術后護理每天更換敷帖[1],。 2結(jié)果 本組780例患者,，一次穿刺成功550例 （70.51%），二次及以上成功222例（28.46%） %,，失敗8例,，總穿刺成功率 98.97%。留管3～48 d,，平均13.6d,。穿刺置管引起并發(fā)癥28例（3.58%），主要并發(fā)癥氣胸4例,、感染3例,、誤入動脈15例（其中穿刺過程中發(fā)現(xiàn)誤入動脈13例，壓迫后重新穿刺成功,；2例置入導管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈,，放置2w后拔除，無滲血，愈合良好）,，誤入頸內(nèi)靜脈6例,。鎖骨下靜脈穿刺置管失敗后改行頸內(nèi)靜脈穿刺4例。4例因患者躁動,、或家屬不配合放棄而失敗,。無血胸，血栓形成,，心臟驟停等致命性并發(fā)癥發(fā)生,。經(jīng)積極處理并發(fā)癥均治愈。 3討論 3.1并發(fā)癥預防 穿刺前向患者說明正確體位的重要性,，患者的配合是穿刺成功先決條件,。由于深靜脈血管看不見，摸不著,，穿刺具有一定難度和風險,，只有熟悉局部解剖位置，定位準確,，且掌握進針角度及深度和熟練的操作技術,，才能保證較高的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生,。因右側(cè)胸膜頂較低及無胸導管匯人而常選擇右側(cè)穿刺,，以體表骨性標志確定穿刺點更加直觀，即鎖骨向下凸出處左右范圍,，相當于第二段鎖骨下靜脈,，以免誤穿動脈和胸膜頂導致皮下血腫或血氣胸[2]。穿刺點太靠外,，易穿到動脈,，此時應馬上拔出穿刺針局部按壓，無明顯皮下血腫和主觀不適,，可將穿刺點向內(nèi)移,，再次穿刺多成功。穿刺角度與深度一般與患者體型有一定關系,，需具體情況具體處理,。因動脈血氧合不良易誤為靜脈血,，故不能單從顏色來判斷動脈血或靜脈血,，這樣易把靜脈留置管誤置入動脈，還應注意觀察血流壓力,，如感覺穿刺針推桿明顯外推,，或置入導絲發(fā)現(xiàn)血液噴出，則為誤入動脈，應馬上拔出穿刺針局部按壓,。穿刺過程中,，如置入導引鋼絲困難時，應調(diào)整穿刺針針尖斜面方向或再進針少許,，使之基本無阻力前進,，勿強行插入以免損傷血管壁或?qū)е聦Ыz彎曲成角或折斷。在導絲拔除至皮膚外的通道后及時關閉通道,，防止空氣進入導管引起栓塞,，此外嚴格無菌操作可防止發(fā)生感染，一般放置時間不超過2w,。置入導絲過程中若患者感覺頸部不適或耳根疼痛,，則導絲進入頸內(nèi)靜脈可能性較大，需將導絲退出10cm左右,，并囑患者頸部向穿刺側(cè)傾斜,，再將導絲推進，有時可成功,，若仍然有上述不適,，則需重新?lián)Q個進針點穿刺。 3.2并發(fā)癥處理 穿刺完成后應詢問患者有無胸痛,、胸悶,、氣急等癥狀。若有上述癥狀,，則需拍片明確有無氣胸,。氣胸嚴重者行胸腔閉式引流術；少量氣胸,，則只需觀察,，可自行吸收。發(fā)現(xiàn)誤入動脈后,，若未用擴張器擴張皮膚,，則只需將穿刺針或?qū)Ыz拔出，局部按壓10～30min,，無出血即可,。若已用擴張器擴開皮膚，則需將導管置入,，若導管置入后發(fā)現(xiàn)誤入動脈,，不可將導管拔出。進入動脈的導管需放置2w后,，無明顯滲血才可緩慢拔出,。如果發(fā)現(xiàn)滲血較嚴重,，則需請血管外科協(xié)助處理。若患者感覺頸部不適,，耳朵疼痛,，則可能誤入頸內(nèi)靜脈，可行血管彩超明確,。若證實誤入,，短期內(nèi)使用靜脈者無需處理，若有刺激性藥物或需使用靜脈時間久者,，則需肝素沖管后拔除,，重新穿刺[3]。置管時間久者,，出現(xiàn)無法解釋的畏冷發(fā)熱者,，考慮導管感染可能性大，應拔除導管另行穿刺并行導管細菌培養(yǎng),，同時行血細菌培養(yǎng),，明確感染源。 參考資料： [1]胡安然.鎖骨下靜脈穿刺置管1200例臨床分析[J].海南醫(yī)學,，2008. [2]王振發(fā).鎖骨下靜脈穿刺置管術800例體會[J].實用醫(yī)學雜志,，2007. [3]李春英.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J].齊魯護理雜志，2009. 編輯/申磊 |
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