疾病控制中心及導(dǎo)管管相關(guān)性血流感染的預(yù)防指南推薦“成人中心靜脈置管部位首選鎖骨下靜脈,，而不是頸內(nèi)靜脈或股靜脈”。然而,，這個最受推崇的部位,，不管是選鎖骨上路還是選擇鎖骨下路，都存在著機械損傷（尤其是氣胸）的風(fēng)險,。

超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管,，是實時引導(dǎo)，并非靜態(tài)成像（間接引導(dǎo)）,，提高了靜脈穿刺及置管的安全性和成功率,。

在本文中，我們闡述一種新技術(shù),，在機械通氣的患者中腋靜脈通路的建立,，它是胸廓外，超聲平面內(nèi)實時引導(dǎo)下進行的,。

操作前,，將患者置于平躺仰臥位，頭部自然居中位,，左上肢掌心向上外展90度（圖1,A）,。超聲探頭上涂上耦合劑，用無菌保護套包裹超聲探頭及導(dǎo)線,。

從上臂近端至腋窩處超聲預(yù)掃描,，同時探查腋動脈和腋靜脈的長軸平面（圖1，BC）,，注意用最小的壓力來控制超聲探頭,，避免把血管壓癟。然后用多普勒和/或彩色血流來評估靜脈及動脈的通暢性,。

第三步,，操作者左手持超聲探頭，右手持帶穿刺針的注射器在超聲引導(dǎo)下對腋靜脈進行穿刺,，超聲長軸圖像平面內(nèi)同時可見靜脈腔及穿刺針（圖2）,。皮膚穿刺點盡可能靠近超聲探頭遠端的短邊上。當(dāng)穿刺針觸碰到靜脈前壁時,，在壓力的作用下,，靜脈壁會出現(xiàn)下沉塌陷,，因此,，此時應(yīng)快速進針,。

當(dāng)在腋靜脈腔內(nèi)觀察到針尖的斜面時（一個白點），可以很容易地確定穿刺針在血管內(nèi)的位置（圖2C）,。也可以通過回抽血液1-2ml來確認(rèn)穿刺針的位置是在靜脈內(nèi),。當(dāng)患者血壓較低時，無搏動性血流出現(xiàn)并不能排除穿刺到動脈的可能,。隨后置J形導(dǎo)絲,，導(dǎo)絲的位置也可能在超聲實時下確認(rèn)（圖3，A-C）,。也可以通過頸部超聲探查來排除導(dǎo)絲進行左側(cè)頸內(nèi)靜脈,。導(dǎo)絲置入長度應(yīng)限定在20cm，以避免引起心律失常,。隨后擴張皮膚穿刺點,，用Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管。在輸注任何液體之前,，回抽確認(rèn)導(dǎo)管遠端是否在血管腔內(nèi),，隨后再用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度為20cm,。

當(dāng)經(jīng)過兩位操作者分別進行兩次穿刺都失敗時,，則中止經(jīng)皮穿刺技術(shù)，改其它方法進行置管,。在拔除導(dǎo)管時,，縫合穿刺點，壓迫數(shù)分鐘,，并蓋上敷料,。

圖1,A肝移植術(shù)患者體位，B-C腋靜脈超聲預(yù)掃描,。

圖2,，A 沿超聲探頭長軸插入穿刺針；B 超聲視窗下可見穿刺針進行靜脈,；C 超聲視窗下看到的血管內(nèi)穿刺針斜面,。

圖3，A和B置入導(dǎo)絲,，C超聲視窗下可見靜脈的導(dǎo)絲,；D 把導(dǎo)管固定

共納入了59例需要靜脈-靜脈旁路循環(huán)的手術(shù)患者，其中51例是肝移植過程中進行的,，8例是復(fù)雜肝切除的患者（表1）,。采用的是15F導(dǎo)管，56例患者穿刺置管成功的，成功率為95%,，其中穿刺1次成功的有51例,，穿刺2次成功的有4例，穿刺4次才成功的有1例,。還有3例患者的腋靜脈通路經(jīng)歷了兩次手術(shù)（首次肝移植,，再次肝移植）。5例患者出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)病率8.5%）,。穿刺失敗者3例（5%）,，都很順利改換其它穿刺技術(shù)。2例誤穿刺腋動脈（3.4%）,，通過局部按壓止血后,，重新穿刺，成功置入了腋靜脈導(dǎo)管,，且無其它并發(fā)癥,。導(dǎo)管錯位率為0。術(shù)后觀察90天未發(fā)現(xiàn)下述并發(fā)癥：穿刺點感染,，血腫,，氣胸,，淋巴水腫,，或神經(jīng)損傷,。與導(dǎo)管相關(guān)的90天病死率為0,。

腋靜脈穿刺置管術(shù)博取了鎖骨下靜脈的優(yōu)點,，同時又避免了鎖骨下靜脈穿刺所具有的氣胸風(fēng)險,。由于穿刺點在胸膜腔體投影范圍之外,，與超聲引導(dǎo)的鎖骨下靜脈穿刺相比,，氣胸這個并發(fā)癥就輕而易舉地避免掉了,。此外,，與鎖骨下靜脈穿刺相比，在誤穿動脈的情況下,，腋靜脈穿刺點也有著較好的壓迫止血條件,。

雖然我們聲稱的是腋靜脈穿刺，但與解剖學(xué)上的腋靜脈相比,，我們穿刺的實際只能算是腋靜脈的大分支,。

我們開發(fā)的這項穿刺技術(shù)，拓寬了中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管部位的范圍,，例如,，當(dāng)患者因頸部或頸椎受損需要保持頭正中位時，有氣管切開時,，胸骨切開傷口未愈時,，還適用于腫瘤,、血液病患者，適用于腸外營養(yǎng)及留置透析導(dǎo)管者,。若有需要,，還可以同一病人身上重復(fù)穿刺?？赡苓@里描述的腋靜脈入路在降低感染率方面與鎖骨下靜脈相比尚無優(yōu)勢。然而,，當(dāng)患者還沒有其它中心靜脈通路時,，這種無可爭辯的潛在風(fēng)險是可以接受的。對ICU醫(yī)師進行腋靜脈穿刺的培訓(xùn),、能力的培養(yǎng)是很有必要的,。

平面內(nèi)，實時,，超聲引導(dǎo)下從腋窩處行腋靜脈（或腋靜脈的主要分支）置管,，對于機械通氣患者來說是安全、可靠的中心靜脈置管備選途徑,。