2015年9月26日，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦,，邯鄲制藥股份有限公司承辦的“胃病培訓(xùn)學(xué)苑”全國(guó)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)（第一期）在石家莊落下帷幕,。會(huì)議中中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院李理教授，就多年從事胃粘膜活檢病理工作中的遇到現(xiàn)象與困惑,，與大家進(jìn)行了分享,。

　　根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可將胃粘膜上皮內(nèi)腫瘤分為：癌前病變，腺癌包括乳頭狀腺癌,、管狀腺癌,、黏液腺癌，未分化癌,，黏液癌,，特殊類(lèi)型的癌如腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌,、類(lèi)癌等,。根據(jù)胃癌的組織發(fā)生可將胃癌分為腸型胃癌和胃型胃癌。在進(jìn)行胃黏膜活檢的病理診斷時(shí)需將上述所有疾病逐項(xiàng)篩查,，最后做出診斷與描述,。

　　Correa描述胃癌發(fā)展的自然病史為：正常胃黏膜-非萎縮性胃炎-多灶性萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌。在Correa看來(lái)胃癌的發(fā)生是連續(xù)性的,、模擬性的,、必然的，而實(shí)際上胃粘膜可能由正常直接轉(zhuǎn)為腸化,，胃癌的發(fā)生存在隨機(jī)性,，不可預(yù)知性。

　　WHO將消化道上皮性腫瘤分為非上皮內(nèi)瘤變（異型增生）,、不確定異型增生,、分級(jí)異型增生（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,、粘膜內(nèi)基本腫瘤/粘膜內(nèi)癌）,。上皮內(nèi)瘤變指上皮內(nèi)的腫瘤性增生，在細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)上有異型性,，但不具有惡性特征,。

表1.低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與癌的區(qū)別

　　上述胃黏膜異型增生,、腫瘤性病變的分類(lèi)非常清晰,，但實(shí)際診斷中往往存在不一致性，如韓國(guó)一篇質(zhì)量很高的文獻(xiàn)中講述，從117個(gè)病例找出42個(gè)診斷困難的病例,，經(jīng)45名韓國(guó)病理學(xué)家8次溝通會(huì),，討論后診斷一致性達(dá)到80%的只有23例；后將42個(gè)病例請(qǐng)日本2名權(quán)威病理學(xué)家診斷,，日本與韓國(guó)專(zhuān)家不僅在異型增生程度分析上存在分歧,，在病變良惡性的辨別上也存在分歧。

　　因?yàn)槲鞣脚c日本在消化道上皮性腫瘤的診斷上存在較大分歧,，因此1998年9月召開(kāi)了維也納會(huì)議,，此次會(huì)議將消化道上皮性腫瘤分為5類(lèi)：非腫瘤性病變；不肯定腫瘤性/異型增生病變,；非浸潤(rùn)性低度異型腫瘤性病變,，即低度異型性腺瘤/異型增生；非浸潤(rùn)性高度異性腫瘤性病變,，包括高度異型性腺瘤/異型增生,、非浸潤(rùn)性粘膜內(nèi)流（原位癌）、疑浸潤(rùn)癌,；浸潤(rùn)癌,，包括浸潤(rùn)性黏膜內(nèi)癌、浸潤(rùn)粘膜下層或以下癌,。

　　維也納標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后,，各單位回顧以往病例分析本單位異型增生的發(fā)生率，據(jù)這些單位發(fā)表的文獻(xiàn),，情況如下：日本,，1976-2000年有48例異型增生；澳大利亞,，2000-2009年有160例異型增生,；中國(guó)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院1592例患者中，349（21.92%）例異型增生患者,；協(xié)和醫(yī)院異型增生患病率為3.7%,。不同國(guó)家，及國(guó)內(nèi)不同單位間異型增生發(fā)生率存在較大差別,。

　　胃黏膜活檢與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)間也存在差異,，如1999-2009年126例活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤并切除的患者中，按照維也納分類(lèi),，在活檢診斷為3級(jí)即低度異型增生的70例患者,，手術(shù)后診斷只有51例為3級(jí)；另外活檢診斷為4級(jí)即高度異型增生的56例患者,，手術(shù)后診斷仍為4級(jí)的只有20例,，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2,。另有文獻(xiàn)在1850例通過(guò)內(nèi)鏡活檢診斷為胃上皮內(nèi)腫瘤的患者中，有900多例為低級(jí)別,，300多為高級(jí)別,，500多例為癌,，手術(shù)切除后24%的病例高于活檢級(jí)別,，一般活檢病理診斷中過(guò)低診斷率非常高。綜上,，病理醫(yī)生對(duì)胃黏膜活檢標(biāo)本異型增生的診斷存在較大的誤診率,。

表2.手術(shù)切除前后異型增生分級(jí)比較

　　腸化分為完全型和不完全型，Correa教授經(jīng)過(guò)大量分析,，認(rèn)為不完全型腸化生是監(jiān)測(cè)癌的最好指標(biāo),。2015年來(lái)自Histopathology上的一篇文獻(xiàn)表明完全型腸化、不完全型腸化和異型增生SOX2,、COX2的表達(dá)有差異,，認(rèn)為不完全型腸化與胃癌確實(shí)有關(guān)系。

　　雖然病理學(xué)家對(duì)異型增生的診斷存在很多分歧,，但在表面成熟的病理判斷上是一致的,，認(rèn)為表面不成熟為上皮內(nèi)瘤變，表面成熟非真正的上皮內(nèi)瘤變,，而現(xiàn)有文獻(xiàn)表明,，表面成熟的也可能是腫瘤性的，這就使得異型增生的病理判斷又缺失了一項(xiàng)判斷指標(biāo),。

　　研究進(jìn)展：2014年發(fā)表在Nature上的“胃腺癌的詳細(xì)分子特征鑒定”,，科學(xué)家們對(duì)295 位原發(fā)性胃腺癌患者進(jìn)行了詳細(xì)的分子鑒定。他們提出一種分子分類(lèi)方法,，將胃癌分為四種亞型:

　　(1) EB 病毒陽(yáng)性型腫瘤,，其分子特征表現(xiàn)為周期性的PIK3CA 基因突變、極度DNA 甲基化,，以及JAK2,、CD274(又稱(chēng)PD-L1) 和PDCDILG2(又稱(chēng)PD-L2) 基因擴(kuò)增；

　　(2) 微衛(wèi)星不穩(wěn)定型腫瘤,，顯示出較高的基因突變率,，其中包括編碼靶向致癌信號(hào)蛋白的基因突變；

　　(3) 基因組穩(wěn)定型腫瘤,，富含廣泛的組織學(xué)變異和ＲHOA基因突變,，或者是涉及與ＲHO 家族GTP 酶活性蛋白的融合；

　　(4) 染色體不穩(wěn)定型腫瘤,，表現(xiàn)出顯著的非整倍體和酪氨酸激酶受體的局部擴(kuò)增,。胃癌亞型鑒定為胃癌患者分期和實(shí)驗(yàn)性靶向治療指明了方向。