中醫(yī)治療腎病的體會

  趙紹琴教授講述  楊連柱整理

慢性腎炎,、腎病綜合征,、尿毒癥,雖是臨床上的常見病,但這個病治療很難,可纏綿幾十年,有時由慢性腎炎逐漸發(fā)展到尿毒癥,治療起來難度就更大。現(xiàn)在新的方法很多,可以用血液透析,、腹膜透析,、腎移植等,但預(yù)后非常不好,特別是換腎之后出現(xiàn)排異就更麻煩了,。目前中醫(yī)的認(rèn)識多數(shù)認(rèn)為是以腎虛為主,或是腎虛基礎(chǔ)上兼有濕熱或血分、氣分的郁滯,。所以中醫(yī)的治療多離不開滋養(yǎng),、滋補(bǔ)、填補(bǔ),、強(qiáng)陽等方法,。通過幾十年的臨床實踐,我認(rèn)為慢性腎炎、腎病綜合征,甚至到了尿毒癥,絕對不是單純的腎虛,因此提出“切勿以補(bǔ)腎為主”的觀點,這個認(rèn)識是我從反復(fù)的臨床實踐中總結(jié)出來的,。

從三十年代對于水腫或腎炎,多半是按“風(fēng)水”的方法治療,效果不好,。四十年代用過補(bǔ)中益氣來利尿利水,用益氣通陽效果也不很明顯,。在五十年代曾用六味丸、八味丸填補(bǔ),效果也不理想,。六零年以后,試用了清熱化濕的方法,好象比以前純粹用補(bǔ)藥補(bǔ)腎有進(jìn)步,。從七零年以后自己就改用了以清熱化濕、活血化瘀的方法,絕對不用填補(bǔ),、滋補(bǔ),、溫陽這些藥,效果比較滿意,尤其是年輕的患者療效更好。從八零年以后,也就是近十幾年來,在尿蛋白,管型之外,甚至尿素氮,、肌酐升得很高的尿毒癥也進(jìn)行摸索治療,。一些尿素氮超過100一200mg/dl的病人在血液透析、腹膜透析的同時,用減少透析服中藥或純用中醫(yī)中藥來進(jìn)行治療,最后達(dá)到不透析就用中醫(yī)中藥來進(jìn)行治療而且取得很好的療效,。腎病的治療在理論與臨床上都有很重要的價值觀,現(xiàn)將這一問題的認(rèn)識作如下探討,。

一、 中西醫(yī)對腎臟的不同認(rèn)識

中西醫(yī)對腎臟的認(rèn)識是不一樣的,中醫(yī)的腎不是西醫(yī)解剖的腎臟。中醫(yī)認(rèn)為腎內(nèi)藏元陰元陽,是水火之臟,。左為腎,右為命門,為五臟六腑之根,。它的經(jīng)脈絡(luò)于膀朧,與膀朧互為表里。腎主藏精,腎是藏精的一個臟器,人體生長,、發(fā)育,、生殖的根本都在腎,為生命活動之根,故稱為先天之本。腎主五液,維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的平衡,。腎主骨,、生髓,以使骨堅齒固；腎臟充實,腦充髓生,精力充沛,。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎臟是泌尿系統(tǒng)的一個實質(zhì)器官,它參與尿液的形成,并調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝,維持體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡,同時還有內(nèi)分泌的功能,。由于腎素的影響和腎上腺的關(guān)系,與血壓升高的關(guān)系比較密切,腎素與腎上旁腺的刺激,所以腎臟病血壓多高。由此可見,中西醫(yī)對腎臟的認(rèn)識是不同的,。西醫(yī)所說的腎臟的功能只相當(dāng)于中醫(yī)腎功能的一部分,。事實上中醫(yī)所說的腎的功能很復(fù)雜,因此腎病也絕非簡單地以虛實而論之,不是一個單純的腎虛、陰不足,、陽不足,而是由于各種不同原因造成的腎的功能失常,。

二、 腎炎與腎虛的證治有異

中醫(yī)的腎虛可以通過腎陰,、腎陽,、腎精、腦,、髓,、骨等各個方面表現(xiàn)出來,突出表現(xiàn)的是性功能衰退,可以分為腎氣不足、腎精虧損,、腎陰于足,、腎陽虛。臨床表現(xiàn)如腰酸,、腿軟,陽萎、早泄,、遺精,、脫肛、久泄等,。一般認(rèn)為,腰為腎之府,腰酸就是腎虛,腿軟也是腎氣不足,、陽萎是腎虛,早瀉是腎虛,遺精是腎虛,脫肛是腎虛,久泄是腎虛,腎虛的范圍很廣然,然這些是不是都是腎虛呢？這是值得討論的,。若認(rèn)為陽萎,、早泄等這都是腎虛,治療就應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎,補(bǔ)腎就應(yīng)用補(bǔ)藥,什么鹿茸、肉桂、參附……,；久泄,、脫肛好象也是這樣。但從診斷學(xué)角度來看,診斷一個病,必須根據(jù)脈,、舌,、色、癥,腎虛脈多是沉弱,、沉遲,、虛軟。脈沉弱中醫(yī)認(rèn)為是虛,脈沉遲,沉則主里,遲則陽不足也是虛,。舌淡胖苔白且滑潤,舌胖多有齒痕,怕冷,盜汗,大便經(jīng)常塘泄,喜溫喜暖,總之全是一派虛損不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎炎的認(rèn)識,主要認(rèn)為是雙側(cè)腎小球發(fā)生炎癥性改變,本質(zhì)上是免疫力低下,有急性腎炎、慢性腎炎,有慢性腎炎急性發(fā)作,也有由其它誘因使慢性腎炎的癥狀加重等,。診斷腎炎,、腎病必須要看尿中的蛋白、管型,、上皮,、紅白細(xì)胞等的變化,或血中的尿素氮、肌酐等升高,形成一個很明顯的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)叫的氮質(zhì)血癥,血中的尿素氮越高,危險性也增加,就是尿毒癥,。腎炎的感染途徑是比較多的,有因上呼吸道感染而下行的,也有因經(jīng)常尿路感染而上行的,以尿路上行到腎盂,、腎盞,再到整個腎形成腎的炎癥。那么腎炎的臨床表現(xiàn)如何辨證呢,？這是決定腎炎療效的關(guān)鍵,。診斷腎炎除必須根據(jù)脈、舌,、色,、癥以外,還要看尿的異常和血肌酐、尿素氮的變化,。臨床體會,以慢性腎炎發(fā)展到尿毒癥,臨床大多表現(xiàn)為脈弦滑細(xì)數(shù),沉取尤甚,舌紅質(zhì)絳,必?zé)┘痹?/span>,大便干結(jié),小便黃少,或伴有神疲乏力,舌淡滑潤,時有下肢浮腫,甚至全身浮腫,納谷不香等癥狀,。再加客觀檢查如尿蛋白升高、出現(xiàn)紅白血球,或血肌酐,、尿素氮亦升高等,。如果我們由于成見,不能詳審細(xì)參,細(xì)致研究,單純注重舌淡滑潤,下肢浮腫,納谷不香,再加上一般腎炎的癥狀,就可能輕意辨為脾腎陽虛,而投以八味丸、左歸飲,、右歸飲,或大量附子,、肉桂等,這就等于抱薪救火,病無愈期。

腎病脈沉,沉脈主里病,又是氣脈,也主水蓄,；脈沉濡或沉軟,主濕濁痰飲,。若腎炎病人診之為沉濡之脈,反映痰飲濕滯蘊蓄中焦,或濕滯下注,。按之弦滑細(xì)數(shù),弦主肝郁,滑脈為痰,數(shù)脈是熱,完全是痰火郁熱；細(xì)脈為陰傷,因此重按乃有弦細(xì)滑數(shù)之感,實質(zhì)上反映出肝郁痰火內(nèi)蘊不解,結(jié)合舌絳又干紅起刺,必心煩夢多,大便干結(jié),就可以診斷血分郁熱,。濕阻氣機(jī),三焦不利,周身氣血流行不暢,經(jīng)絡(luò)失調(diào),故見神疲乏力,腰酸腿軟,；濕郁于內(nèi),氣機(jī)受阻,腸腑傳導(dǎo)失常,而見大便稀塘,此便溏絕非脾虛、腎虛,所以不可按虛論治,此乃濕郁之象,而不能將濕郁與腎虛混為一談,?？傊孀C要著眼于熱郁于內(nèi)、濕阻不化,這種濕熱混合,誰多誰少,誰主誰輔,是錯綜復(fù)雜而非單純一二,。治療當(dāng)以清透,、化濕、活血,、通絡(luò)等方法,。所以腎病的治療,不是一個方一個癥或幾個方幾個藥能解決的問題,因此必須依據(jù)臨床上的脈、舌,、色,、癥及化驗檢查等全面綜合分析,辨證施治。

三,、 關(guān)于中醫(yī)治療腎病的探討

由于腎病(包括急性腎炎,、慢性腎炎、腎病綜合征等,最顯著的癥狀就是水腫,其治療方法,《內(nèi)經(jīng)》中講到用“平治于權(quán)衡,去苑陳莝……開鬼門,潔凈府”等原則,開鬼門—發(fā)汗,潔凈府一一通里,、利尿,。《金匱要略》明確提出:“治水腫者,腰以下者當(dāng)利小便,腰以上者當(dāng)發(fā)汗而愈,。”到了明清以后,又用八味丸,、六味丸補(bǔ)命門、溫火,。所以總的看來,治療水腫不外乎發(fā)汗法,、利尿法、滋陰法,、溫補(bǔ)法等,但效果都是不滿意,。筆者也曾用過補(bǔ)土、溫腎,、祛濕,、發(fā)汗、利小便之法,藥如六味丸,、八味丸、參等白術(shù)散,、越婢湯,、麻黃連翹赤小豆湯,、五皮飲、真武湯等,，結(jié)果都不那么理想,。由此可知，我們大家都沒有跳出腎病或腎炎水腫,，就是腎虛的思想圈子,，也沒跳出治療水腫發(fā)汗、利小便,、補(bǔ)腎,、補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽等這些方法,。而大家都是在些基礎(chǔ)上變變方,，變變法，加加減減,，企圖用一個方法來治療這個錯綜復(fù)雜的病是不可能的,。

  七十年代起，本人不斷探索,，并拋棄舊說,，在辨證中強(qiáng)調(diào)脈、舌,、色,、癥與客觀化驗指標(biāo)相結(jié)合，詳細(xì)地分析錯綜復(fù)雜的癥狀,，總結(jié)出一整套新的辨證治療方法,，療效顯著，不但是腎炎,、腎病綜合征,，對于尿毒癥的早期療效也很滿意。如患者脈濡軟,，腰酸周身乏力,，舌苔白膩，此為濕郁氣機(jī)不暢,；心煩夢多,，小便短赤，這是熱郁于內(nèi),；舌絳且干,，尖部起刺，此系熱郁營分而陰分又傷,，同時舌胖質(zhì)淡而尖部紅絳,，此時熱郁濕阻,，氣機(jī)不暢等。如此復(fù)雜多端,。而絕非單純腎虛一途（必須強(qiáng)調(diào)辨證）,。在治療上，一定要強(qiáng)調(diào)熱郁者清透,；濕阻者芳化,；熱郁傷陰者，一方面宣透,，另一方面注意甘寒育陰,；濕熱內(nèi)蘊者，日久波及血分,，應(yīng)以清化濕熱,，涼血化瘀等。若亂投溫補(bǔ)等于“抱薪救火”,。

四,、 腎病的飲食調(diào)養(yǎng)

腎炎或腎病臨床表現(xiàn)除水腫外就是蛋白尿 、蛋白的丟失,，大家都知補(bǔ)充蛋白,，讓病人吃蛋白、打蛋白,、輸?shù)鞍?、輸血等，其結(jié)果是沒有成功,。所以腎病的飲食調(diào)養(yǎng)問題是非常重要的,。通過五十多年臨床體會，中醫(yī)治療慢性腎炎的過程,，如果采用現(xiàn)代補(bǔ)蛋白的觀點,，或用補(bǔ)腎強(qiáng)陽的方法肯定是失敗的。因此治療慢性腎炎,，必須強(qiáng)調(diào)飲食禁忌,。如禁食一切辛辣刺激食物，同時蛋白脂肪高的食物也要注意,，這些食品都是增加人體熱量,；飲食的數(shù)量也要控制，每天不得超過半斤糧食,，以減輕由于炎癥而腫大腎臟的負(fù)擔(dān),。同時要求病人吃新鮮蔬菜，新鮮蔬菜維生素多,，熱量低,，易消化,。其道理乃甘甜肥厚助濕增熱,，辛辣刺激化火傷陰,，加重?zé)嵊簦璧K氣機(jī)通暢,。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講蛋白質(zhì)是含氮的化合物,，這些唔知道的排泄大多是要經(jīng)腎小球濾過排出，食用多了,，氮和廢物產(chǎn)生增加,，就要加重已病腎臟的負(fù)擔(dān)，機(jī)體得不到應(yīng)有的一個樣補(bǔ)充,，反而不利病情恢復(fù),。另外要加強(qiáng)鍛煉，參加輕微的活動,，動則陽氣升,，靜則陰氣長，每天散步兩個小時,，散步有助于尿素氮的排泄和代謝廢物的排出,，有利于恢復(fù)腎功能，防止腎萎縮,。事實證明,，飲食禁忌和功能鍛煉是治療腎病的重要組成部分，請同道們參考,。