本文由《瞭望》新聞周刊記者龔雯,、黎華玲、王陽,，實(shí)習(xí)生陳曦采訪,；張冉燃執(zhí)筆

　　盡管全球腫瘤發(fā)病人數(shù)仍在增多，但治療效果較之從前已大幅提高,，患者在生命質(zhì)量和生命延長(zhǎng)方面也有可喜變化。我國(guó)在腫瘤防控方面摸索出的三樣法寶——早診早治,、多學(xué)科合作和微創(chuàng)化,，對(duì)此貢獻(xiàn)不小。

早診早治

　　腫瘤的早診早治對(duì)腫瘤防控意義重大,。

　　上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院院長(zhǎng)潘常青告訴《瞭望》新聞周刊,，上世紀(jì)五六十年代，我國(guó)只是在局部地區(qū)進(jìn)行了一些腫瘤課題篩查,，發(fā)現(xiàn)了一些相對(duì)較早的腫瘤病例,，但全國(guó)層面的腫瘤早期防治并沒有完整建立。此后,，我國(guó)開始著手組建相關(guān)防治網(wǎng)絡(luò)，但真正步入正軌,，并在控制感染、疾病篩查,、早診早治等方面取得突出進(jìn)展，則在2003年前后,。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)沈柏用強(qiáng)調(diào),，從腫瘤防控的全局著眼，“關(guān)口前移”這件事必須要做,，而“關(guān)口前移”就是要無病防病、有病早治,。

　　沈柏用解釋說，中晚期腫瘤的治療效果和早期截然不同：早期腫瘤患者只需要花費(fèi)很小的代價(jià),、承受很小的痛苦就能取得非常好的效果；而中晚期腫瘤患者花費(fèi)幾十萬甚至上百萬,、承受較多的痛苦也未必能治好。從這個(gè)角度講,，要把腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)作為努力的方向。

　　第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普外科主任余佩武告訴記者,，他們的原則是“早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期切掉,，能取得好的治療效果”。比如胃癌手術(shù),，如果早期發(fā)現(xiàn)并治療，五年生存率可在95%～100%,，中晚期就只有百分之四五十,。

　　而據(jù)沈柏用介紹，在胰腺腫瘤中,，目前只有大約20%為早期，80%都為不能手術(shù)的中晚期腫瘤,，治療花費(fèi)巨大。

　　山東省立醫(yī)院普外科主任李樂平分析說,，我國(guó)的醫(yī)療水平、器械設(shè)備都不比發(fā)達(dá)國(guó)家差，但在疾病知識(shí)的普及,、病情的早期發(fā)現(xiàn)方面，我國(guó)還與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差距,。例如,，日本,、韓國(guó)在建立腫瘤專項(xiàng)篩查后，其早期胃癌的發(fā)現(xiàn)比重已經(jīng)占到約70%,，我國(guó)目前還只有約19%。所謂腫瘤專項(xiàng)篩查,，就是針對(duì)胃癌、腸癌等腫瘤,，在45歲以上人群中進(jìn)行胃鏡、腸鏡篩查,，如有息肉或潰瘍就及時(shí)處理、一年后再做跟蹤處理,，如未發(fā)現(xiàn)異常則3年或5年后再行復(fù)查,。

　　在李樂平看來，結(jié)直腸息肉演變成腫瘤往往需要十到二十年時(shí)間,，如果把息肉早期處理掉，那么其產(chǎn)生腫瘤的可能性就非常小,，而早期篩查的投入花費(fèi)其實(shí)并不高,，肺癌可通過CT,，胃癌和結(jié)直腸癌則可通過內(nèi)鏡組合完成,。但目前我國(guó)由于專項(xiàng)篩查沒有納入醫(yī)保，加上科普宣傳不到位,，一些人認(rèn)為胃鏡、腸鏡檢查很受罪,，因而有抵觸情緒,，在不少醫(yī)療條件相對(duì)落后的地區(qū),，接受早期胃鏡,、腸鏡篩查的人數(shù)還非常少。

　　李樂平說,，現(xiàn)在臨床醫(yī)生的主要工作是治療已經(jīng)診斷清楚的患者，但實(shí)際上,，腫瘤防控的關(guān)鍵在早防早治,，因此，承擔(dān)腫瘤前期防控任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員責(zé)任重大,，需要廣泛宣傳公共衛(wèi)生知識(shí),，提高公眾健康知識(shí)和健康意識(shí)。

　　此外,，李樂平呼吁社會(huì)和有關(guān)部門開展早期篩查工作，以達(dá)到較好的早防早治效果,。“現(xiàn)在大家都說‘胃癌看日韓,，結(jié)直腸癌看美歐’，原因就是這些國(guó)家通過早期篩查,、健康宣教,、早診早治等手段降低了相關(guān)腫瘤的發(fā)病,，其防控經(jīng)驗(yàn)值得借鑒,。應(yīng)該說,，這些國(guó)家的腫瘤防控成績(jī)不是一蹴而就的,，如何讓我國(guó)的醫(yī)療體系、個(gè)人,、社會(huì)等都認(rèn)識(shí)到早診早治的益處并轉(zhuǎn)化為行為，值得全社會(huì)關(guān)注,?！?/p>

▲ 中科院精準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目取得突破性進(jìn)展，提高惡性腫瘤治療效果(2016年5月19日攝) 劉軍喜攝

多學(xué)科合作

　　多學(xué)科合作是腫瘤治療的方向之一,。

　　李樂平介紹，在所有實(shí)體性腫瘤治療中,，手術(shù)是唯一可能治愈的手段,，放療和化療都是輔助性治療手段,。也就是說,，對(duì)絕大多數(shù)腫瘤來說,，如果有手術(shù)的條件，手術(shù)還是最好的治療方法,，但可以在術(shù)前和術(shù)后配合進(jìn)行放療或化療,。

　　他進(jìn)一步解釋說，放療和化療是代謝性、針對(duì)細(xì)胞毒性的治療,，對(duì)全身細(xì)胞都會(huì)產(chǎn)生作用,。放療對(duì)少數(shù)腫瘤有不可替代的作用，也能防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,，而化療的優(yōu)勢(shì)在于消滅血液循環(huán)中游離的細(xì)胞等手術(shù)無法切除的部分,。比較而言，放療需要相對(duì)固定的目標(biāo)區(qū),，而化療的適應(yīng)性相對(duì)較寬,。放療的副作用主要是惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng),、放射性損傷等,。化療是全身治療,，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也要?dú)⑺勒＜?xì)胞,，因此會(huì)帶來機(jī)體不良反應(yīng),，如白細(xì)胞降低,、胃腸道反應(yīng)等,。

　　潘常青強(qiáng)調(diào),，手術(shù)的重要作用是把病灶拿掉,，這樣配合進(jìn)行其他治療的效果才會(huì)好,。因此,，腫瘤治療目前是以手術(shù)為主的綜合治療,，單純的手術(shù),，單純的放療,、化療都不行,。特別是各學(xué)科單干時(shí)難免遇到一些瓶頸,，此時(shí)，往往需要多學(xué)科的合作才能解決問題,、取得突破?！霸瓉碇饕俏覀兺饪漆t(yī)生單打獨(dú)斗,，現(xiàn)在則強(qiáng)調(diào)腫瘤的多學(xué)科聯(lián)合診治,，外科,、內(nèi)科,、腫瘤科、放射科,、病理科等最好一個(gè)都不少,，大家聯(lián)合起來討論,，為患者制定恰當(dāng)?shù)?、個(gè)體化的,、精準(zhǔn)治療方案,，以達(dá)到最佳治療效果,?！?/p>

　　沈柏用表示，當(dāng)前整個(gè)醫(yī)療理念和模式都在發(fā)生改變,。“我主張病房要以疾病命名,，比如胰腺癌病房等,，并且患者在進(jìn)入病房后，需要用藥時(shí)由內(nèi)科醫(yī)生選擇藥物,，需要開刀時(shí)由外科醫(yī)生主刀，需要放療時(shí)由放射科醫(yī)生放療,，換言之,，患者接受的是全程的、綜合的,、優(yōu)中選優(yōu)的治療方案,?！?/span>

　　據(jù)沈柏用介紹,，這一理念和模式已經(jīng)在瑞金醫(yī)院實(shí)行數(shù)年,。“十三五”期間,，瑞金醫(yī)院的規(guī)劃之一是建設(shè)消化道腫瘤綜合大樓，綜合大樓中會(huì)包含胃癌,、腸癌,、胰腺癌的治療病房,。同時(shí),，瑞金醫(yī)院將整合所涉疾病的相關(guān)科室醫(yī)生和設(shè)備場(chǎng)地。這對(duì)進(jìn)入綜合大樓的患者而言,，一是任何檢查不用出樓，二是可以方便找到與疾病治療相關(guān)的醫(yī)生,。

　　李樂平說,，現(xiàn)在醫(yī)院大多還有腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科,、放療科,、化療科等的細(xì)分，但未來將逐漸形成多學(xué)科治療模式,，借助信息化,、大數(shù)據(jù)采集，內(nèi)外科的劃分可能在五到十年就會(huì)消失,。現(xiàn)在,，內(nèi)科醫(yī)生也做內(nèi)鏡手術(shù)，外科醫(yī)生也做化療,，這種內(nèi)外科融合,、對(duì)患者負(fù)責(zé)的全程治療模式將越來越普及。

微創(chuàng)化

　　20多年前腫瘤患者的治療以開放手術(shù)（俗稱“開大刀”）為主,，1998年以后,，腫瘤的治療開始以微創(chuàng)為主，后又逐漸發(fā)展成以微創(chuàng)外科技術(shù)為主的外科治療,，包括腹腔鏡技術(shù),、內(nèi)鏡技術(shù)等。

　　沈柏用說,，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械的進(jìn)步,，使治療趨于精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化,，從而使患者在創(chuàng)傷較小的情況下實(shí)現(xiàn)手術(shù)目標(biāo),，并使患者能夠盡快恢復(fù),。

　　余佩武表示，隨著診斷手段和微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步,，現(xiàn)在一般的疾病都可以在腹腔鏡下完成，如胃癌,、腸癌,、肝癌、胰腺癌,、膀胱癌,、腎癌、乳腺癌等的切除都可以通過腔鏡技術(shù)完成,，并且微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)由廣泛應(yīng)用,，已經(jīng)日趨成熟規(guī)范。

　　李樂平說,，通常而言,，早期胃癌手術(shù)可以通過內(nèi)窺鏡治療，進(jìn)展期腫瘤可通過腹腔鏡治療,，晚期腫瘤則主要使用轉(zhuǎn)化治療,，即先為患者進(jìn)行放化療加靶向治療，讓患者腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)治療,?！?span>目前，我們科室使用腹腔鏡手術(shù)的比例大概占到六七成,，腹腔鏡手術(shù)的各項(xiàng)控制指標(biāo)也都達(dá)到根治水平,，清除更干凈，患者恢復(fù)也更快,，這都有利于患者五年生存率的提高,。”

　　最近十年，在復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)化方面,，機(jī)器人外科手術(shù)進(jìn)展迅速,。

　　據(jù)余佩武介紹，我國(guó)引進(jìn)第一臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是在2006年,，西南醫(yī)院2009年底引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后,，2010年開始將其用于臨床，率先在國(guó)內(nèi)開展了機(jī)器人胃癌和腸癌手術(shù),，7年之間,，西南醫(yī)院機(jī)器人胃癌、腸癌手術(shù)已累計(jì)1400多例,。

　　余佩武說,，重慶不是癌癥高發(fā)區(qū),，其所在的西南醫(yī)院，每年大約經(jīng)手1000例腸癌手術(shù),、四五百例胃癌手術(shù),。在這部分腸癌、胃癌患者中,，開腹手術(shù)非常少,，腹腔鏡手術(shù)占比超過50%，機(jī)器人手術(shù)約在35%～40%,。“我們醫(yī)院有很多患者聽說機(jī)器人手術(shù)恢復(fù)較快,，慕名而來，自主選擇機(jī)器人手術(shù),?！?/p>

　　在沈柏用看來，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)各有優(yōu)勢(shì),，一般而言,，腸道腫瘤應(yīng)用腹腔鏡的好處是可以在基本不影響腫瘤患者免疫能力的情況下完成腫瘤切除，而機(jī)器人手術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)更為復(fù)雜以及位置更為特殊的手術(shù),，比如說前列腺腫瘤,、胰腺腫瘤等。“二者的共同點(diǎn)在于創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,，對(duì)免疫功能的打擊小。大家很容易理解創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,，但免疫功能打擊小其實(shí)也很重要，比如在人體免疫力低下的狀態(tài)下,，如果腫瘤細(xì)胞有殘留,，其生長(zhǎng)速度就會(huì)更快?！?/p>

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科主任王群則提出,，腫瘤外科除了關(guān)注治療以外，還要“往后延伸”——關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量,、保護(hù)患者社會(huì)行為能力,，比如胃癌根治術(shù)后如何保證胃的功能，直腸癌手術(shù)后如何保證肛門的功能等,。

　　此外,，王群表示，目前國(guó)內(nèi)在技術(shù)的掌握和運(yùn)用上比較突出?！?span>我們的醫(yī)生非常努力,，并且病例量很大，但對(duì)未來的把控不如發(fā)達(dá)國(guó)家,，比如新的術(shù)式,、新的方法往往都不是我們首創(chuàng)。換言之,，我們的醫(yī)生往往只會(huì)在成熟的系統(tǒng)里熟練地工作,，但不會(huì)打破游戲規(guī)則。舉例來說,，在以前沒有腔鏡的時(shí)候，大家是把開放手術(shù)做好,，有了腔鏡后,，大家又把腔鏡手術(shù)做到了一流，但腔鏡技術(shù)成熟后又來了機(jī)器人,、人工智能,，我們還是默默地跟在后面，這說明我們能夠在戰(zhàn)術(shù)上領(lǐng)先,，但戰(zhàn)略上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,，還需要在前瞻性研究方面更為努力。”LW

刊于《瞭望》2017年第35期,，原題《腫瘤防控的三樣法寶》