作者：蘇向前 周傳永 楊宏

文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志,2017,20( 2 )

胃癌外科的治療目前正逐漸向著微創(chuàng)化,、精準(zhǔn)化的模式發(fā)展。1994年,，日本學(xué)者Kitano等報(bào)道了第一例腹腔鏡胃癌根治術(shù),，因其與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比具有出血少、創(chuàng)傷小,、疼痛輕,、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì),，故腹腔鏡手術(shù)在胃癌外科的應(yīng)用獲得迅速發(fā)展,。日本胃癌治療規(guī)約和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已經(jīng)推薦,，對(duì)于早期胃癌可施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。在此基礎(chǔ)上,，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心對(duì)于腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的安全性研究正在進(jìn)行,。

由于胃周血供豐富、解剖層次復(fù)雜,，且胃癌淋巴結(jié)清掃范圍廣泛,，操作困難，技術(shù)要求高,，因此,，腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性越來(lái)越引起外科醫(yī)生的關(guān)注。本文以腹腔鏡為代表,，分析和探討新技術(shù)在胃癌手術(shù)應(yīng)用中的并發(fā)癥及防治策略,。

一、腹腔鏡胃癌手術(shù)的并發(fā)癥現(xiàn)狀及原因

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,，發(fā)病率和病死率均位居第2位,。最近由中國(guó)發(fā)起的比較腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在進(jìn)展期胃癌療效的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究（CLASS-01）發(fā)表了初期報(bào)告，研究結(jié)果顯示,，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%,，其中吻合口瘺1.9％，淋巴漏1.3%,，胰漏0.4%,，腹腔出血0.4%。

韓國(guó)KLASS研究組一項(xiàng)回顧性多中心病例對(duì)照研究分析了2 976例胃癌病例,，研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為12.5％和0.5%,。腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式,、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤分期和患者條件等多種因素密切相關(guān),。

日本內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)（JSES）第11次全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示,，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.3％和9.1%；而腹腔鏡全胃根治術(shù)則分別為2.5％和19.4%,。

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì),、居民生活水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，高齡胃癌患者在我國(guó)不斷增多,。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),，腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在高齡患者的應(yīng)用報(bào)道亦日漸增多,。但考慮到高齡患者群體的特殊性,，其安全性越來(lái)越引發(fā)關(guān)注,。

Cho等回顧性分析了1 116例行腹腔鏡胃癌手術(shù)的病例資料，其中226例（20.2%）年齡≥70歲,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.8%,。本中心的研究結(jié)果顯示，高齡患者（年齡≥70歲）腹腔鏡胃癌術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%,，而非高齡患者（年齡< 70歲）為19.9%,，雖然前者明顯高于后者，但兩者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)差異（分別為18.9％和18.0%）,，提示腹腔鏡胃癌手術(shù)并不增加高齡患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),。但患者的體質(zhì)指數(shù)（body="" mass="" index="">

同樣來(lái)自本中心的研究顯示，BMI≥25 kg/m²的肥胖患者和BMI< 25="">²的非肥胖患者在接受腹腔鏡胃癌手術(shù)后,，總并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.8％和20.9%,，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肥胖患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),，且輕微并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非肥胖患者（16.7％和6.8%）,。

目前，來(lái)自中國(guó),、日本和韓國(guó)的多個(gè)中心正在針對(duì)進(jìn)展期胃癌開(kāi)展RCT研究,，比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效，結(jié)果令人期待,。

二,、腹腔鏡胃癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥原因及其防治

本段內(nèi)容詳情見(jiàn)《新技術(shù)在胃癌手術(shù)應(yīng)用中的并發(fā)癥及其防治（下）》

三、機(jī)器人胃癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥原因及其防治

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科的一項(xiàng)新技術(shù),，以其極佳的三維視覺(jué)和靈活的操作性和延展性,，突破了人和器械限制的因素，開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)外科治療的新時(shí)代,。Hashizume等在2002年首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù),，此后出現(xiàn)越來(lái)越多關(guān)于機(jī)器人胃癌手術(shù)與開(kāi)腹和腹腔鏡胃癌手術(shù)的對(duì)照研究。

Song等報(bào)道了100例機(jī)器人輔助胃切除術(shù),，術(shù)后有13例出現(xiàn)并發(fā)癥,，其中傷口并發(fā)癥9例，吻合口出血2例,，吻合口瘺2例,。Kim等報(bào)道223例機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)中有2例（0.9%）出現(xiàn)腹腔出血，1例（0.5%）發(fā)生吻合口出血,。

機(jī)器人手術(shù)本質(zhì)上講是更高級(jí)的腹腔鏡手術(shù),，故圍手術(shù)期并發(fā)癥與腹腔鏡手術(shù)基本相似，除此之外,，由于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)缺乏力反饋功能,，術(shù)者無(wú)法感知器械操作的真實(shí)力度,，操作時(shí)用力過(guò)度很容易導(dǎo)致組織損傷，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,，動(dòng)作輕柔,。機(jī)器人手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與處理，基本可參照腹腔鏡胃癌手術(shù),。

四,、胃癌微創(chuàng)手術(shù)治療新進(jìn)展、新概念和新要求

目前以?xún)?nèi)鏡,、腹腔鏡,、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的新技術(shù)正逐步引領(lǐng)胃癌外科步入微創(chuàng)治療的時(shí)代。近年內(nèi)鏡手術(shù)在早期胃癌的應(yīng)用獲得迅速發(fā)展,，特別是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection ,，ESD）的出現(xiàn)，使黏膜下層腫瘤得以整塊切除,。此外,，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)逐漸被引入到早期胃癌的治療中，以幫助判定胃周淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,。但其目前尚處于探索階段,，安全性和有效性仍需更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)即在完成胃充分游離和淋巴結(jié)清掃后,，借助腹壁小切口行消化道重建是目前開(kāi)展最多的術(shù)式,。隨著腹腔鏡器械和吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，全腹腔鏡胃癌手術(shù)開(kāi)展越來(lái)越多,，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化和美觀化,。

三角吻合（delta吻合）技術(shù)是近年新興的一種用于全腹腔鏡胃癌術(shù)后消化道重建的手術(shù)方式，因其操作簡(jiǎn)單,、用時(shí)較短且易于掌握,，目前已成為全腹腔鏡胃癌術(shù)后消化道重建的最經(jīng)典技術(shù)。

然而對(duì)于三角吻合術(shù)后包括吻合口狹窄,、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率尚存在諸多爭(zhēng)議,，且目前仍缺乏三角吻合的遠(yuǎn)期療效研究,，故其應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步臨床研究來(lái)證明,。

綜上所述，近年隨著手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新和各項(xiàng)新技術(shù)的不斷應(yīng)用,，胃癌微創(chuàng)治療得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展,，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較前已明顯降低。

但在這些新技術(shù)推廣應(yīng)用之前,，外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)培訓(xùn),，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和技巧,，這對(duì)于減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。相信隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,，以胃鏡,、腹腔鏡、機(jī)器人等新技術(shù)為代表的微創(chuàng)治療一定會(huì)有更好的應(yīng)用前景,。

參考文獻(xiàn)【略】

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