作者丨王怡,，吳凌，夏冰,，張翼鷟

審核丨張翼鷟 天津市腫瘤醫(yī)院血液科科主任

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是血液系統(tǒng)第二大腫瘤,，以漿細(xì)胞的克隆性增殖為特征，血液和尿液中能檢測(cè)到過(guò)量免疫球蛋白,，臨床主要表現(xiàn)為'CRAB'癥狀（血鈣增高,、腎功能損害、貧血,、骨?。?/span>

MM患者因骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的骨痛,、骨質(zhì)疏松,、溶骨性破壞及病理性骨折稱為骨髓瘤骨病,，其中,，溶骨性病變是MM骨病變的主要特征,，70%~80%的患者在診斷時(shí)有溶骨性病變，90%的患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)溶骨性病變,。

針對(duì)MM,，常用的影像學(xué)檢查方法主要有X線、CT,、MRI,、PET/CT等。

X線

不是最佳但應(yīng)用最廣是有原因的

1. X線主要表現(xiàn)為無(wú)硬化邊緣的穿鑿樣溶骨性病變,，在長(zhǎng)骨可為骨內(nèi)膜破壞,，但骨小梁的溶骨性病變達(dá)30%以上時(shí)才能顯示，即使在治療有效后X線片上仍可表現(xiàn)為溶骨性病變,。這是X線最主要的限制,，且X線有一定的假陽(yáng)性率。

2. X線往往需攝片10～20張才能反映較完整的骨骼系統(tǒng),，而且胸骨,、肋骨、肩胛骨,、脊柱顯影不良,，攝片還需要患者的高度配合，病重患者是很難做到的,。

3. 但由于X線檢查過(guò)程簡(jiǎn)單,，價(jià)格便宜，且對(duì)顱骨和四肢骨病變的檢出率比CT更高,，目前仍被廣泛用于MM的篩查中,。

X線上顱骨穿鑿樣溶骨性病變

CT

彌補(bǔ)了X線不足，優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)大過(guò)缺點(diǎn)

1. MM的CT表現(xiàn)與X線相似,，主要為溶骨性病變,，且在疾病完全緩解之后骨病變?cè)贑T片上依然存在。

2. CT能夠更好的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和脊柱壓縮性骨折的穩(wěn)定性,，對(duì)骨皮質(zhì)和骨小梁有較高的敏感性和分辨率,，對(duì)脊柱、胸廓,、骨盆的溶骨性病變的敏感性高于X線,，還可以看出有無(wú)脊髓和神經(jīng)根受壓。

3. CT檢查最主要的缺點(diǎn)是輻射較大，且含碘對(duì)比劑有損腎功能,，因此現(xiàn)在更推薦全身低劑量CT（WB－LDCT）,。

WB－LDCT上顱骨、骨盆的溶骨性病變和椎體骨折

WB－LDCT的優(yōu)勢(shì)有4方面：

第一,，大大減低了輻射量（近似于X線）,，掃描時(shí)間明顯短于X線；

第二,，可以同時(shí)顯示出MM的多種病變：骨髓侵犯（尤其是四肢骨）,、髓外病變、軟組織浸潤(rùn)程度和溶骨性改變等,；

第三,，還可以發(fā)現(xiàn)MM以外的病變?nèi)绶胃腥竞推渌课坏哪[瘤，有助于患者的綜合治療,，對(duì)疾病分期,、化療方案的選擇、手術(shù)和病理取材有指導(dǎo)意義,；

最后,，2015年國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）會(huì)議將CT（包括WB－LDCT）或PET／CT檢查提示1處或多處溶骨性病變（直徑≥5 mm）作為 MM骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有報(bào)道顯示,， MM患者發(fā)現(xiàn)CT上有髓內(nèi)病變者高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常更多,，且髓外病變（EMD）只存在于CT發(fā)現(xiàn)有髓內(nèi)病變者。CT上有髓內(nèi)病變的患者總生存（OS）期較短,，為預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。

此外，WB－LDCT上的變化與血液學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白,、肌酐,、β2微球蛋白、免疫球蛋白等）的變化有良好的相關(guān)性,，而且能更準(zhǔn)確地進(jìn)行療效評(píng)價(jià),，在隨訪過(guò)程中髓內(nèi)和EMD的有效檢出率是預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。

MRI

較高的預(yù)后評(píng)估價(jià)值是它的優(yōu)勢(shì)

MRI對(duì)軟組織和骨髓的分辨率很高，是檢測(cè)彌漫性骨髓浸潤(rùn)和壓縮性骨折的最敏感的手段,。傳統(tǒng)MRI對(duì)于整個(gè)骨骼系統(tǒng)的視野（FOV）較局限,，彌漫性骨髓浸潤(rùn)易被紅髓掩蓋,，而全身MRI（WB－MRI）雖然在此基礎(chǔ)上有所提高，但其檢查時(shí)間長(zhǎng),，費(fèi)用高,，不能用于有幽閉恐懼癥、金屬物和有假體的患者,。

功能性成像如動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCE－MRI）、彌散加權(quán)成像（DWI）可以突破傳統(tǒng)MRI在形態(tài)學(xué)和病變大小的局限,，顯示出血管灌注,、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和腫瘤微循環(huán)的變化，反映腫瘤浸潤(rùn)程度,，與傳統(tǒng)MRI結(jié)合能夠更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)療效,。

MM骨病變局灶性病變?cè)赥1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)

MRI有較高的預(yù)后評(píng)估價(jià)值,，例如：

（1）MRI上多于7處FL的MM患者5年生存率和完全緩解（CR）率降低,，局灶性病變（FL）的消退提示生存期較長(zhǎng)；

（2）MRI上顯示出彌漫性病變者比僅有局灶性病變者預(yù)后更差,，生存期更短,，MRI上有彌漫性病變者有高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的可能性更大；

（3）MRI上的彌漫性病變,、全身MRI多于25處FL或中軸骨MRI多于7處FL提示疾病早期進(jìn)展可能性大和較短的PFS和OS,。

2015年IMWG會(huì)議將MRI檢查發(fā)現(xiàn)FL>1處視為預(yù)后差的生物學(xué)標(biāo)志之一，且MRI中病變直徑需≥5 mm,，如病灶直徑<5>

PET/CT

是協(xié)助分期和評(píng)價(jià)的很好手段

以18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖為顯像劑的PET/CT（18F－FDG PET/CT）被認(rèn)為是協(xié)助MM分期和評(píng)價(jià)療效方面價(jià)值較高的手段,，能夠直觀的顯示出腫瘤負(fù)荷,。

與MRI相比，PET/CT有較高敏感性和特異性,，但其對(duì)脊柱的敏感性比MRI低,，對(duì)彌漫性病變的漏診率約30%,，所以對(duì)于PET/CT檢查表現(xiàn)為陰性者應(yīng)加做脊柱MRI。

18F－FDG PET/CT主要表現(xiàn)為FDG在病灶處濃集,，可以在出現(xiàn)溶骨性病變前就反映出新陳代謝的變化,。但FDG并不具有腫瘤特異性，在某些良性腫瘤,、炎性病灶,、正常組織也有攝取，造成假陽(yáng)性結(jié)果,，某些情況下MM的活動(dòng)性病變也不能很好的顯影,，且空間分辨率低（6～8 mm），可能會(huì)漏檢肋骨病變,，且由于大腦對(duì)FDG的高攝取率可能會(huì)掩蓋顱骨的病變,。

PET/CT全身顯像

PET/CT檢測(cè)出的髓外病變（EMD）、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）,、局灶性病變（FL）的數(shù)量是重要的預(yù)后指標(biāo),，但SUVmax對(duì)疾病進(jìn)展和預(yù)后判斷的價(jià)值目前還存在爭(zhēng)議。

在最近一次有關(guān)MM緩解標(biāo)準(zhǔn)的IMWG共識(shí)的報(bào)告中,，在緩解標(biāo)準(zhǔn)中加入了微小殘留病灶（MRD）的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),，PET/CT是唯一建議的影像學(xué)檢查手段。隨著PET/CT檢查在MM診治中的作用越來(lái)越多被發(fā)掘,，專家們正致力于將影像學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化,，為評(píng)價(jià)病情提供最準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。

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