Case 1 骨科柳萌副主任醫(yī)師提供

2016-10 患者,，男性,，76歲

主訴：腰痛半年，加重半月

既往史：高血壓病

查體：腰椎棘突壓痛,，叩擊痛（ ）,，雙下肢肌力5級，雙側直腿抬高試驗（-）,，雙側足趾活動,、血運可，足背動脈搏動可,，雙側Hoffmann征（-）

影像學檢查

PET-CT顯像

L2椎體骨折破壞伴病理性骨折,，其內軟組織腫塊，大小約3.51*4.43cm,，SUV=5.40,，椎體上緣向內凹陷，腫塊向后膨出,，擠壓后方硬膜囊及椎管,。余部位未見明顯放射性濃聚。

實驗室檢查

骨髓檢查未見明顯異常,，血常規(guī)血生化基本正常,，球蛋白未見明顯升高，免疫固定電泳陽性,。

診斷：孤立性漿細胞瘤

治療

腫瘤切除,，脊髓神經根減壓，脊柱穩(wěn)定手術

術前一日行腰動脈血管栓塞（上下各一個椎體 病椎,，6對）

手術時間2h40min

術中出血400ml 輸紅細胞2U

術后5日支具保護下下地站立行走

術后病理：

2017-09 再次骨痛就診

復查PET-CT：

腰2椎體未見復發(fā)跡象,，左2前肋、右8后肋,、左髂骨,、L5糖代謝異常升高，考慮MM病灶,，多發(fā)頸胸椎體骨質密度改變，不排除骨髓瘤累及可能,。SUV=3.39~4.57

入住血液內科繼續(xù)治療

血紅蛋白 8.9g/L,，血沉 137mm/h

白蛋白 28.5g/L，球蛋白53.6g/L,，白球比0.53,，IgA 30.43g/L

骨髓穿刺檢查：有核細胞數量增多，漿細胞60.5%

診斷：多發(fā)性骨髓瘤

后續(xù)治療：VD方案達到CR后Rd方案維持

2018-8 因反復便血加重3天再次就診

入住泌尿外科

膀胱鏡檢查示：（膀胱粘膜）乳頭狀尿路上皮癌,，高級別

治療

經尿道膀胱腫瘤電切術 鹽酸吉西他濱1000mg膀胱灌注化療

目前疾病穩(wěn)定狀態(tài)

Case 2 血液科李嫻主治醫(yī)師提供

2019-12 患者,，男性,，50歲

主訴：胸痛伴下肢麻木2月

胸椎CT/ MRI均提示T4椎體惡性腫瘤

全麻下行胸椎后路腫瘤切除椎管減壓內固定術

術后平片

病理 漿細胞骨髓瘤

免疫組化結果：CD138（ ），CD38（ ） ,，EMA（弱陽性）,，CD20（-），CD79a（ ）,，CD3（-）,，CD99（-），Kappa(k)（-）,，Lambda（ ）,，Ki-67（10-20% ），Fli-1（-）,，Syn（-）

免疫球蛋白正常,，免疫固定電泳陰性，FISH檢測未見高危遺產學改變,，骨髓涂片：漿細胞比例2.5%,；骨髓流式：異常單克隆漿細胞0.1%

術后PET-CT檢查：

胸4椎體腫瘤切除內固定術后改變，余掃描范圍內未見明顯糖代謝異常增高腫瘤征象

診斷：孤立性漿細胞瘤（M蛋白陰性）

后續(xù)隨訪：

1.無明顯骨痛癥狀

2.血常規(guī),、生化,、Ig正常范圍

3.影像學復查，手術病灶穩(wěn)定

4.建議患者局部放療

Case 3 血液科李嫻主治醫(yī)師提供

2017-09 患者,，男,，57歲

主訴：右大腿上段疼痛不適2月余

MR提示：右股骨近段骨腫瘤

PET-CT

右側股骨上段骨質破壞，糖代謝異常增高,；（ SUVmax=3.76）

實驗室檢查
骨髓檢查漿細胞比例1%,，免疫固定電泳陽性

全麻下行右股骨上段腫瘤刮除、滅活,、骨水泥填充,、內固定術

術后病理：漿細胞瘤

免疫組化結果：CD38 3 ，CD1383 ,，MUM-1 ,，EMA -，Kappa(k) -,，Lambda ,，CD45(LCA)-，CD20 -,，CD79a ,，CK(AE1/AE3) -，Vimentin ,，S-100 -,，HMB45 -,，Desmin-，MyoD1 -,，CD99 -,，NSE -，Syn -,，CgA-,，CD68 -，Ki-67 20%

診斷：孤立性漿細胞瘤

門診隨訪：2017-09到2019-09

病情穩(wěn)定,，IgG稍有升高,，拒絕局部放療

2019-09 患者因骨痛再次入院

CT：右脛骨中上段病灶，行CT引導下穿刺

病理：見彌漫漿樣分化細胞浸潤,，符合骨髓瘤,。
免疫組化結果：CD38 彌漫 ，CD138 彌漫 ,，Kappa(k) -,，Lambda 彌漫 ，Ki-6730%,，CyclinD1-

PET/CT檢查

右股骨術區(qū)軟組織代謝增高,，考慮復發(fā)，并全身多骨累及（額骨左側,、右下頜骨支,、胸骨、右4肋,、右肱骨上段,、L3椎體、骶椎,、右脛骨,、左脛骨平臺、左腓骨上段）,，以上病變均具有腫瘤代謝活性,。（SUVmax=3.7）

實驗室檢查 

血常規(guī)正常，骨髓漿細胞比例 1%

診斷：多發(fā)性骨髓瘤

治療方案

VRD方案4個療程后維持治療

療效評估CR: 免疫固相電泳轉陰; 血清游離輕鏈轉陰;骨病灶穩(wěn)定 ,。

討論

& 有關孤立性漿細胞瘤

漿細胞病是指漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞過度增殖引起的一組疾病,，血清或者尿中出現單克隆免疫球蛋白或其輕鏈/重鏈片段為其主要特點。

主要包括：

& 多發(fā)性骨髓瘤/漿細胞瘤（特殊類型孤立性漿細胞瘤,，漿細胞白血?。?/p>

& 華氏巨球蛋白血癥

& 重鏈病

& 淀粉樣變性

& 意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥

克隆性漿細胞多局限于骨髓內,，少部分出現髓外病灶,，可能與骨髓微環(huán)境異常,，導致漿細胞歸巢受阻、侵襲能力及血管新生相關,。

其中,，孤立性漿細胞瘤 (SP）的定義如下：

①單發(fā)病灶（骨型和骨外型）

②病理學診斷符合漿細胞瘤的形態(tài)和表型

③局部病變以外的骨髓細胞形態(tài)學檢查和骨髓活檢正常（漿細胞比例﹤5%）

④無系統(tǒng)性疾病引起的貧血、高鈣血癥,、腎功能不全

⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下

由此區(qū)別于髓外骨髓瘤（EMM)和漿細胞白血?。≒CL）

EMM：多發(fā)性骨髓瘤合并有軟組織漿細胞瘤或遠離骨髓解剖部位的漿細胞浸潤；

PCL: 外周血出現漿細胞,，>20%或者絕對值>2千/ul

SP的治療原則：

無論是骨型還是骨外型,，首選對受累野進行放療>=45Gy, 如有必要則行手術治療，如疾病進展至多發(fā)性骨髓瘤,，則按MM治療,。

因此，手術 放療是SP患者首選治療方式,，靶向新藥在SP治療中的作用還無定論,，僅在疾病進展為活動性MM時啟動治療。

SP進展的危險因素

根據2020年中國指南,，無癥狀骨髓瘤和有癥狀骨髓瘤標準,，除了CRAB癥狀，強調了SLiM的評估,。

& 有關骨髓瘤骨病的影像學檢查

骨病是骨髓瘤最顯著的臨床表現,，表現為廣泛的骨質疏松、溶骨性破壞和病理性骨折,。

一旦骨髓瘤骨病明確,，患者需要立即啟動治療。因此,，影像學評估對于初始MM患者至關重要,。盡管傳統(tǒng)的X線技術依舊是標準的評判方式，但是存在低靈敏度,，有10%-20%的骨病患者X線檢查陰性,，同時也無法評估患者治療前后的療效。目前臨床已經廣泛開展了更加靈敏的影像學檢查,，如全身低劑量螺旋CT掃描（WBLDCT）,、磁共振成像和PET-CT檢查。

歐洲骨髓瘤工作組推薦WBLDCT 作為評估骨髓瘤早期溶骨性破壞的首選檢測手段,；磁共振成像是檢測骨髓浸潤的金標準,，特別是脊柱和骨盆；而PET/CT對髓外病灶特別敏感，有助于檢測代謝活躍而骨質尚未破壞的病灶,，同時可以提供有價值的預后數據,，是評價治療反應的首選技術。

根據國際骨髓瘤工作組建議,，有影像學改變的骨髓瘤骨病患者,，即使尚未出現臨床癥狀，也應該啟動治療,，因為這部分患者有快速進展的高風險,。

這些靈敏的成像技術在早期篩查骨髓瘤髓外病灶特別重要，表現為FDG高攝取或者T2低信號軟組織腫塊,，這些病灶無法通過常規(guī)X線檢查顯示,，可以發(fā)現累及到淋巴結、中樞,、肺,、肝臟、胰腺等其它組織和器官的漿細胞瘤,。髓外漿細胞瘤占多發(fā)性骨髓瘤的13%左右,，是臨床不良預后指標之一。

在有經驗的中心,，磁共振成像和PET-CT的檢查結果一致,，病變活動的特異性和陽性率可以接近100%，由于全身磁共振成像時間長,，PET/CT對于全身病灶的評估更為可行,。但是PET-CT也有一定局限性，例如藥物（類固醇激素）,、炎癥,、手術出現假陽性或者其它惡性腫瘤（如淋巴瘤）混淆。 

針對初診的漿細胞瘤/多發(fā)性骨髓瘤,，首選全身WBLDCT作為溶骨性骨病變的檢查方式,，如果WBLDCT陰性，建議全身MRI檢查,。PET-CT檢查可替代全身CT檢查,；如果全身MRI不可行、存在禁忌,，也可以用PET-CT取代全身MRI,。

編輯：梁赟

致謝：濟民可信學術支持

線上參會人員包括嘉興地區(qū)、衢州地區(qū)血液科同仁

參考文獻
Imaging in multiple myeloma: How? When? Blood 2019 133:644-651;

中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南2020

英聯邦骨髓瘤論壇（UKMyeloma Forum,，UKMF）- 英國血液學標準委員會（BritishCommittee for Standards in Haematology,，BCSH） 孤立性漿細胞瘤診斷標準