發(fā)表者：陳嘉斌 364人已讀

《金匱要略》是我國現(xiàn)存的最早的論述和診治雜病的專書,，被古今醫(yī)家尊為方書之祖，醫(yī)方之經(jīng),，其建立了以病為綱,，病證結(jié)合，辨證論治的雜病診療體系,，所創(chuàng)制經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn),，應(yīng)用廣泛。腫瘤疾病在《金匱要略》一書中雖未經(jīng)系統(tǒng)闡述,，但于諸病脈診治篇中均有涉獵,，其辨病辨證思想和經(jīng)方在腫瘤的臨床診治中時(shí)常運(yùn)用，療效肯定。筆者在跟隨柴可群主任中醫(yī)師臨診診治的過程中耳濡目染,，故嘗試通過分析柴師辨治經(jīng)驗(yàn)與運(yùn)用經(jīng)方的特色,，從辨病辨證、遣方用藥,、治未病三個(gè)方面論述《金匱要略》在腫瘤診治中的具體運(yùn)用與診治啟發(fā),。

1. 辨病辨證從正邪立論，立法遣方從扶正入手

1.1審癥求因,，重視正邪雙方在腫瘤發(fā)生傳變中對立統(tǒng)一的關(guān)系

腫瘤疾病種類較多,，累及不同器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異,，其發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,、組織病理分型、用藥方案和預(yù)后均有很大差異,?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇中“千般災(zāi)難，不越三條：一者,，經(jīng)絡(luò)受邪,，入臟腑，為內(nèi)所因也,；二者,，四肢九竅，血脈相傳,，壅塞不通,，為外皮膚所中也；三者,，房室,、金刃、蟲獸所傷,，由此詳之,，病由都盡”之論，充分概括了腫瘤疾病發(fā)病,、傳變的各種外來因素,。如，肺癌發(fā)病與大氣中PM2.5顆粒濃度過高,，長期吸煙史等環(huán)境因素密切相關(guān),；食道癌發(fā)病與長期進(jìn)食粗糙食物、刺激性食物,、腌制品等飲食因素密切相關(guān),；淋巴瘤發(fā)病與長期處于緊張的工作、生活狀態(tài)密切相關(guān)。

《金匱要略》中“五臟元真通暢,，人即安和,，客氣邪風(fēng)，中人多死”,，“房室勿令竭乏,，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰”諸論,，說明了情志,，飲食，房室等生活方式的規(guī)律節(jié)制,，有助于充養(yǎng)人體正氣,，使得病邪不能侵犯人體，避免或延緩了疾病發(fā)生,。細(xì)而述之,，如《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中有“夫尊榮人，骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出,，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng),，遂得之”之論,，臨床中腸癌患者經(jīng)奧沙利鉑等藥物化療后，多已表現(xiàn)出氣血虧虛,，肝腎不足的證候,，若此時(shí)不對患者行內(nèi)服中藥滋補(bǔ)肝腎、充養(yǎng)氣血,，外用洗劑溫陽通絡(luò),、活血解毒的治療及保暖處理，患者易出現(xiàn)肢端麻木不仁,，遇風(fēng)遇冷則劇,，遇熱則稍緩和的周圍神經(jīng)病變,，遷延不愈,，影響生活質(zhì)量；再如,，《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》篇中有“或從汗出,，或從嘔吐，或從消渴,，小便利數(shù),，或從便難，又被快藥下利，重亡津液,，故得之”,，“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛……脈虛數(shù)者為肺痿”諸論,，臨床中肺癌術(shù)后化療后的患者,，多已表現(xiàn)出肺脾氣虛，水濕內(nèi)停的證候,，若即刻再行積極抗癌,，不注重予以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣的治療,，則患者極易表現(xiàn)出胸悶,、氣短、目眩,、涎唾等肺中清冷之癥,，不利于患者術(shù)后化療后的康復(fù)。

受《金匱要略》諸論所啟,，認(rèn)為正氣不足是腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素,，在此基礎(chǔ)上受多種邪氣侵犯，正氣不足無以抗邪,，則邪氣聚集于內(nèi)而形成癌腫,。因此，立足于正邪雙方對立統(tǒng)一關(guān)系,，根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展各個(gè)階段的不同特點(diǎn),，取法仲景，治則上應(yīng)當(dāng)以扶正為本,，適時(shí)祛邪,；治法上應(yīng)當(dāng)病證兼顧，標(biāo)本同治,；選方用藥上應(yīng)當(dāng)酌情選用具有抗癌作用的藥物,，祛邪寓于扶正之中。提倡根據(jù)正邪雙方對立統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)關(guān)系,，全程運(yùn)用中醫(yī)藥開展治療,。

1.2正虛為本，尤重腫瘤發(fā)生發(fā)展中的痰毒致病因素

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》篇有云“積者,，臟病也,，終不移；聚者,，腑病也,，發(fā)作有時(shí),，展轉(zhuǎn)痛移”。腫瘤既有沉寒痼冷,，積聚不移的一面,，亦有邪毒壅塞，演變無盡的一面,，且其發(fā)生發(fā)展的主要過程就是通過原位病灶的惡性增殖和循行經(jīng)絡(luò),、血脈途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至他處的癌瘤共同影響氣血臟腑而完成的，也就是正氣不足,，而后邪氣據(jù)之的客觀過程,。因此，人體內(nèi)正氣與邪氣相互斗爭的結(jié)果決定了腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的方向,，正氣不足,，無以抗邪是腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。

《金匱要略》對腫瘤發(fā)生傳變的病因病機(jī)并未作系統(tǒng)的闡述,，但書中相關(guān)條文甚是經(jīng)典,，對診治腫瘤的發(fā)生傳變頗有價(jià)值。如“見肝之病,，知肝傳脾,，當(dāng)先實(shí)脾”，提示診治腫瘤傳變需明辨標(biāo)本,，分清緩急,，切勿一味投以攻毒之品；如“見于陰者,，以陽法救之,；見于陽者，以陰法救之”,，雖出自《百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》篇,，亦提示針對腫瘤疾病晚期因陰陽俱虛而出現(xiàn)各種虛實(shí)錯(cuò)雜之證，當(dāng)酌情選用養(yǎng)陽,、補(bǔ)陰之法,，隨證治之，故后人有“大實(shí)有羸狀,，誤補(bǔ)益疾,，至虛有盛候，反瀉含冤”經(jīng)驗(yàn)之談,。因成書年代久遠(yuǎn),，舊時(shí)對腫瘤發(fā)生傳變的認(rèn)識有限,，故書中盡管將痰飲單列一篇,，但實(shí)質(zhì)上重在論飲,，對目前認(rèn)識的腫瘤發(fā)生傳變的痰、瘀,、濁,、毒諸邪未有一一論述，但仍有皂莢丸,、枳術(shù)湯,、抵當(dāng)湯、溫經(jīng)湯,、澤瀉湯,、苓桂術(shù)甘湯、瀉心湯,、白頭翁湯等經(jīng)方傳世至今,，運(yùn)用于腫瘤治療效果肯定，其在一定程度上也豐富了后世對腫瘤發(fā)生傳變的病因病機(jī)的認(rèn)識,。如姜氏^[1]即提出,，凡對機(jī)體有不利影響的因素，無論來自于外界或體內(nèi),，統(tǒng)稱為毒,，這也非常契合各種病理因素綜合作用導(dǎo)致腫瘤發(fā)生傳變的病理過程。

柴師通過不斷總結(jié)提煉后認(rèn)為,，腫瘤的發(fā)生傳變與痰毒密切相關(guān)^[2,3],，并提出“正虛為本、痰毒為患,、情志失暢”是腫瘤發(fā)生傳變的基本病機(jī),，各種內(nèi)外病邪（六淫、痰濁,、瘀血等）均可極化為毒,，而痰毒是腫瘤發(fā)生傳變的全過程中最主要致病因素。痰毒為病,，變化多端,，引起的腫瘤性質(zhì)、種類多樣,，臨床表現(xiàn)各異,。且一旦腫瘤形成，則又可稱為癌毒,，致病暴戾,，毒邪深陷，或頑固不化,，或酷烈走竄,，危及生命,。因此，腫瘤的治療,，應(yīng)當(dāng)在扶正的基礎(chǔ)上從痰毒論治,，根據(jù)腫瘤的病因病機(jī)和不同階段的特點(diǎn)，以扶正為主,，兼清毒邪,，運(yùn)用“健脾補(bǔ)腎、化痰解毒,、疏肝解郁”抗癌三法^[4],，務(wù)求陰陽平和。

2. 遣方用藥法宗仲景,，善用經(jīng)方別具特色

2.1．扶正為本,，立足脾腎，擅用溫陽共奏養(yǎng)正消積之功

仲景治療內(nèi)科雜病,，選方用藥注意調(diào)補(bǔ)脾腎二臟,，如薯蕷丸、小建中湯等方,，這對腫瘤的辨證論治具有非常重要的指導(dǎo)意義,。柴師臨診也多從健脾補(bǔ)腎著手，喜用仲景創(chuàng)制的金匱腎氣丸,、薯蕷丸,、小建中湯、黃芪建中湯,、麥門冬湯等經(jīng)方,。在扶正祛邪治法的具體應(yīng)用上，多取法仲景,，扶正兼顧祛邪,，祛邪而不忘顧護(hù)正氣，注重陰陽平衡,、攻補(bǔ)得宜,，少用或不用大寒大熱、峻猛劇毒,、易傷正氣之品,。例如，運(yùn)用半夏瀉心湯,、甘草瀉心湯合旋覆花湯寒溫并用,，治療胃癌、食道癌,，有效緩解噯氣反酸,、吞咽不利等癥狀,；運(yùn)用桂枝茯苓丸緩消癥瘕，治療卵巢癌,、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤；運(yùn)用大黃蟅蟲丸緩中補(bǔ)虛,，去瘀生新,，有效治療原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌,，保護(hù)肝臟功能,，防治腫瘤轉(zhuǎn)移。

《金匱要略》中有大烏頭煎,、烏頭桂枝湯,、烏頭湯、赤丸,、烏頭赤石脂丸5首含烏頭的方劑,，雖用量各有不同，體現(xiàn)了仲景臨診注重審視輕重緩急,，并大膽予以大辛大熱之品溫散沉寒痼冷以救濟(jì)急的治療思想,，這對腫瘤疾病的治療也頗有啟發(fā)。柴師認(rèn)為,，溫陽之品既能起瘤體之沉積陰寒,，亦能振奮脾腎之陽氣,，達(dá)養(yǎng)正除積之功,，其用法之妙在于量也。江浙之人久居潮濕之地,，但顯然不及巴蜀之地,，故“火神派”諸法不可一一套用,。臨診中晚期腫瘤患者，其多為氣虛,、陽虛之證,，故可時(shí)時(shí)投以淫羊藿、巴戟天,、菟絲子等辛溫之品以補(bǔ)腎壯陽,，扶助正氣；若氣虛,、陽虛之人兼夾痰濕,，表現(xiàn)出便溏溲數(shù)，不思飲食,，舌苔厚膩諸癥,，即可投以桂枝,、肉桂以溫陽化氣，培補(bǔ)元?dú)?；甚者可予以附子,、干姜大辛大熱之品消散臟腑沉寒。即溫補(bǔ)脾腎寓于扶正之中,，散寒消腫寓于溫陽之中,，共奏養(yǎng)正消積之功。

2.2明辨虛實(shí),，適時(shí)祛邪,，根據(jù)腫瘤不同階段立法選方

《金匱要略》有云“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足,，損有余”,，腫瘤病證的本質(zhì)是正虛為本、虛實(shí)夾雜,，故應(yīng)當(dāng)辨明各階段的邪正關(guān)系與病勢,，進(jìn)而酌情運(yùn)用具有祛邪作用的藥物，以免敗傷脾胃,，戕伐正氣,。如化療過程中，患者多表現(xiàn)出正氣不足,、兼有余邪的證候,，考慮化療藥物藥性峻猛，此時(shí)應(yīng)不予以清熱解毒,、活血化瘀等作用的藥物,，待脾胃功能恢復(fù)，再酌情予以祛邪治療,；中晚期腫瘤患者或因瘀故,，或因痰故，臨床癥狀各異,，需審癥求因,，或予以活血化瘀，或予以化痰泄?jié)?。適時(shí)祛邪,，是其義也。

在“以病為綱,、病證結(jié)合,、辨證論治”的診療體系指導(dǎo)下組方用藥，還能突顯中醫(yī)精煉，化裁靈活的組方,，由此也引申出對于清熱解毒藥物運(yùn)用的見解,。柴師認(rèn)為，對于清熱解毒藥物,，當(dāng)大膽取舍,，間歇給予，序貫用之,。大膽取舍,，即根據(jù)腫瘤不同階段的特點(diǎn)適時(shí)選用，如化療后患者氣血虧虛,，脾胃虛弱,，此時(shí)不宜運(yùn)用清熱解毒之品,，隨訪期患者多為正氣尚存,，邪氣不甚之證，此時(shí)宜適量運(yùn)用清熱解毒之藥,，配合化瘀,、泄?jié)帷仃栕饔玫乃幬锝M方運(yùn)用,；間歇給予,，即病證結(jié)合，適時(shí)祛邪,，如肺癌患者自訴飲食起居均可,，氣息通調(diào)，其舌淡紅苔薄,，則可適時(shí)投以黃芩,、蛇舌草、貓爪草,，腸癌患者自訴二便通暢,，飲食如常，則可適時(shí)投以紅藤,、敗醬草等,，使用一段時(shí)間后暫停用，以免敗傷脾胃,，內(nèi)生痰濕之虞,；序貫用之，即運(yùn)用相同功效的不同中藥交替進(jìn)行抗癌抑癌治療,，如初治肺癌可投以黃芩,、蛇舌草清熱解毒，復(fù)診時(shí)予以夏枯草、蒲公英替換,，初治腸癌投以紅藤,、敗醬草解毒消癰，復(fù)診時(shí)予以藤梨根替換,，以免久用后療效欠佳,。余諸如化痰、泄?jié)?、疏肝之藥,，用法皆如此，需明辨正邪虛?shí),，隨證選方用藥,。

運(yùn)用《金匱要略》“以病為綱、病證結(jié)合,、辨證論治”的診療體系辨證論治腫瘤疾病,，還要求我們根據(jù)腫瘤不同階段的特點(diǎn)確立治則，選方用藥,。如,，多在肺癌、胃癌等術(shù)前選用麥門冬湯扶助正氣,，增強(qiáng)肺,、胃等臟腑功能，術(shù)后多選用苓甘五味姜辛湯,、苓桂術(shù)甘湯等溫陽化飲,，促進(jìn)機(jī)體整體功能的恢復(fù)；在化療后多選用小建中湯,、黃芪建中湯甘溫補(bǔ)脾,，資生氣血，恢復(fù)正氣,，以防治可能出現(xiàn)的骨髓抑制,、遲發(fā)性腹瀉等各種不良反應(yīng)；針對各種腫瘤化療中可能出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)病機(jī)屬寒熱夾雜者,，多選用半夏瀉心湯寒溫并用,，降逆止嘔；針對部分腫瘤患者化療后出現(xiàn)的手足綜合征,，多運(yùn)用黃芪桂枝五物湯溫補(bǔ)通調(diào)并用,，隨證投以五苓散溫陽利水，共奏減毒增效,、扶正祛邪之功,；在門診隨訪期間,，多運(yùn)用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，行氣利水,，以期扶助正氣,，延長生存期；對在腫瘤治療過程中出現(xiàn)的急危重癥,，亦多用經(jīng)方而取效,。如，用大柴胡湯治療膽管癌栓,、門脈癌栓,，往往能部分解除癌栓，緩解病情,。

2.3 審癥求因,，隨證治之，即遵循仲景治療法度,，“隨其所得而攻之”,。

柴師于臨床中診治腫瘤相關(guān)癥狀，善取法仲景,，審癥求因,，隨證治之,。如,，運(yùn)用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，填精益髓,，有效改善中晚期腫瘤患者疲乏倦怠,，腰膝酸軟癥狀；運(yùn)用薯蕷丸調(diào)補(bǔ)脾胃,，兼散邪毒,，促進(jìn)脾胃健運(yùn)，氣血生化,，有效提高腫瘤患者術(shù)后及放化療后生理功能,，促進(jìn)康復(fù)；運(yùn)用酸棗仁湯合甘麥大棗湯補(bǔ)益肝血,，寧心安神,，調(diào)暢情志，改善睡眠,，促使乳腺癌,、甲狀腺癌患者順利完成內(nèi)分泌治療；運(yùn)用小承氣湯,、厚樸三物湯增強(qiáng)中晚期腫瘤患者胃腸道蠕動(dòng),，起到消積通腑的作用，有效防治結(jié)直腸癌患者腸道梗阻；運(yùn)用栝樓瞿麥丸,、豬苓湯等清熱利水,，兼顧養(yǎng)陰，維護(hù)全身代謝功能,，治療中晚期膀胱癌,、前列腺癌小便不利，兼有血尿,；芍藥甘草湯治療惡性腫瘤中晚期疼痛,；五苓散加減治療術(shù)后血腫不消；黃芪建中湯加減治療術(shù)后,、放化療后體虛乏力,；旋覆代赭湯治療中晚期腫瘤頑固性呃逆；葶藶大棗瀉肺湯,、真武湯治療癌性胸腹水等,，均有較好療效。且遵循整體辨治原則,，運(yùn)用中醫(yī)藥能有效解決腫瘤某一階段的特殊癥狀,。如，臨床中常?；盟釛椚蕼?，甘麥大棗湯以治療隨診期腫瘤患者心煩失眠；化裁栝蔞桂枝湯,，葛根湯以治療隨診期腫瘤患者目眩,、頸項(xiàng)強(qiáng)急，待癥狀緩解或消除后繼續(xù)扶正祛邪治療,；化裁大承氣湯,，厚樸三物湯以治療中晚期腫瘤患者脘腹脹滿、排便不暢,；化裁桂枝湯,，小青龍湯以治療腫瘤患者因體虛而外感風(fēng)寒諸證，均體現(xiàn)了“夫病痼疾,，加以卒病,，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”的含義,。

3. 遵循臟腑經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系,，全程強(qiáng)調(diào)防治腫瘤傳變

腫瘤患者術(shù)后邪毒未盡，影響臟腑氣血陰陽失調(diào),，久之則成臟腑積毒,，影響氣血津液運(yùn)行,，致使痰、瘀,、濁,、毒膠結(jié)不去，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,。而研究中醫(yī)臟腑,、經(jīng)絡(luò)的五行生克和表里關(guān)系，有助于認(rèn)識腫瘤疾病變化的內(nèi)在規(guī)律,。故在仲景“治未病”的思想影響下,，柴師總結(jié)出腫瘤循經(jīng)用藥，兼顧表里,，防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床思路,，實(shí)踐中根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系，見微知著,，及早采取措施,，預(yù)防病情發(fā)展。如在治療肺癌時(shí),，除常用歸肺經(jīng)藥外,，每加補(bǔ)腎壯骨、填精益髓之品,，意在“先安未受邪之地”,，預(yù)防其骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移,。再如,，治療大腸癌,，除本經(jīng)用藥外,，根據(jù)“肺與大腸相表里”的關(guān)系，多用固護(hù)肺金之品,，配合對應(yīng)循經(jīng)的主要穴位及有關(guān)腧穴敷貼的“內(nèi)外聯(lián)用法”,，防止其肺轉(zhuǎn)移，有一定的療效,。

同時(shí),，合理地運(yùn)用“治未病”理論，亦能在一定程度上規(guī)避腫瘤治療過度的事件的發(fā)生,。如,，結(jié)腸癌術(shù)后運(yùn)用小建中湯甘溫健脾，預(yù)防術(shù)后腸道痙攣,、梗阻,，患者若感脘腹脹滿,，不欲飲食，辨證屬脾胃虛寒者,，可化裁大建中湯,，療效肯定，也規(guī)避了介入探查診治的風(fēng)險(xiǎn),，“嘔不能飲食,，腹中寒，上沖皮起,，出見有頭足……大建中湯主之”,，是其義也；再如,，肝癌,、胰腺癌晚期患者常感身有低熱，胸中驚悸不安,，腹中疼痛兼有氣上沖諸癥,，此因腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)惡病質(zhì)所致，治法唯有控制腫瘤,，若運(yùn)用茯苓桂枝甘草大棗湯或奔豚湯,，亦能在一定程度上改善癥狀，提高生活質(zhì)量,。

4. 總結(jié)

《金匱要略》雖未對腫瘤疾病的病因,、病機(jī)、治則,、治法作系統(tǒng)論述,，但諸多條文即辨證思想對今人診治腫瘤啟發(fā)頗多。本文通過分析柴可群主任中醫(yī)師臨診腫瘤經(jīng)驗(yàn)與運(yùn)用經(jīng)方的特色,，嘗試從辨病辨證,、遣方用藥、治未病三個(gè)方面論述《金匱要略》在腫瘤診治中的一些運(yùn)用,，并提倡臨證當(dāng)辨病辨證相結(jié)合,，治療以扶正為本，適時(shí)祛邪,，強(qiáng)調(diào)全程防復(fù)防變,，運(yùn)用經(jīng)方治療腫瘤疾病，解決腫瘤相關(guān)癥狀,。有所粗疏,，懇請指正