患者在院外發(fā)生猝死，送到醫(yī)院搶救不過來,，怪不了醫(yī)生,；

患者在醫(yī)院監(jiān)護狀態(tài)下發(fā)生猝死，搶救不過來,，也怪不了醫(yī)生,。

可是，總有一些患者,，來醫(yī)院看病的時候是自己走路來的,，而且精神狀態(tài)不算太差，但給予簡單藥物治療后,，卻在短時間內(nèi)突然發(fā)生呼吸心跳驟停,，而醫(yī)生用的藥物盡管可能與患者的死亡扯不上什么關(guān)系，卻總會因此背上黑鍋……

一

斗毆后無異常,，次日心跳驟停,！

某男，35歲,，一日在商城買東西與人發(fā)生口角,，被人用鎖頭砸了一下頸項部，俗稱“后頸窩”,。當(dāng)時患者也沒什么感覺,，但因為是打架斗毆，報警后還是被帶到醫(yī)院進行檢查,。

患者做了頭部和頸部CT均無明顯異常,，外科醫(yī)生鬼使神差給患者開了一支蛇毒凝血酶打吊針，輸液后也沒什么事,，于是就讓患者回家了,。

第二天，患者覺得有點頭暈，再次到醫(yī)院復(fù)診,，復(fù)查頭部CT,，仍然無異常，但外科醫(yī)生這下沒讓患者回家,，給患者開了一瓶電解質(zhì)液體,，讓其到輸液區(qū)輸液觀察。還沒開始打針,，觀察區(qū)護士檢查患者生命體征時,，發(fā)現(xiàn)患者瞳孔雙側(cè)不等大。立即報告醫(yī)生,。外科醫(yī)生覺得很奇怪,，患者精神狀態(tài)好，神智清楚,，能自行走路,，又沒任何神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，怎么會瞳孔不等大,？

50多歲的老急診外科醫(yī)生還是很謹慎的,，看到我路過，問了我一句：“孟主任,，這個人瞳孔不等大,，是不是眼科的問題，要不要會診一下,？”我一聽,，哪有這么奇怪的事情？趕緊讓患者到搶救室躺著監(jiān)護一下找原因吧,！

護士立即帶患者到搶救室,，患者剛躺下不到2分鐘，就突然發(fā)生呼吸心跳驟停,，立即進行心肺復(fù)蘇,，建立人工氣道。幸好是在搶救室,，患者很快復(fù)蘇成功,。

二

積極查因，最終確診

是什么原因?qū)е禄颊咄话l(fā)呼吸心跳驟停,？不弄清原因,，于患者、醫(yī)生,、打人者都是很大的問題,。

怎么辦,？再次復(fù)查頭顱CT，還是沒問題,！查心肌酶,、心電圖均無異常。這個患者一定是腦袋出現(xiàn)問題,，必須立即完善頭顱MRI檢查。沒有病因,，醫(yī)生,、醫(yī)院都無法向患者家屬交差。

盡管上著呼吸機做MRI很不方便,，我們還是捏著呼吸球囊,，一大群人送患者去做了頭顱MRI檢查。結(jié)果出來了,，大家緊繃的心稍微放松了一下,，“腦干梗死可能性大”，有了初步結(jié)果,，接下來的事情就是治療問題,。患者被轉(zhuǎn)到急診ICU行進一步復(fù)蘇及支持治療,。

患者年齡40歲不到,，沒有高血壓和糖尿病病史，體型中等,，沒有高脂血癥,，超聲頸動脈也無粥樣斑塊形成，怎么會發(fā)生急性腦干梗死,？與外傷有無關(guān)系,？MRI診斷懷疑腦干梗死確切嗎？帶著一系列問題,，我們查閱了大量文獻,，病因逐漸清晰起來。一個非常顯眼的關(guān)鍵詞出現(xiàn)在大家的眼前：外傷性腦梗死,。

外傷性腦梗死在臨床并不少見,，國內(nèi)外報道的文獻很多，由頭部外傷引起,，多見于青少年,。患者均有頭部外傷史,，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征異常多出現(xiàn)在傷后24小時以內(nèi),。傷后2周或立即出現(xiàn)癥狀者較少見，腦血管造影、CT或核磁共振檢查可以幫助確診,。

三

斯人已逝,，糾紛不斷

這個患者3天后復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)大腦后循環(huán)供應(yīng)區(qū)域大面積梗死,，提示椎動脈閉塞,。而椎動脈正好是從頸椎間孔穿過，直徑很小,。推測其應(yīng)該是在遭受鎖頭打擊后,，頸椎突然激烈活動，損傷椎動脈血管內(nèi)膜或?qū)е缕浏d攣,，致血栓形成,，最終導(dǎo)致大面積梗死。

患者住院1周,，病情無明顯緩解,，最終死亡，后來尸體解剖證實死因為“外傷性腦梗死”,。

至此,，我們似乎松了一口氣，在為患者的不幸死亡遺憾的同時,，我們也暗自慶幸,，要是沒做MRI和尸體解剖，患者家屬找到醫(yī)院和醫(yī)生,，我們真是百口莫辯,，這漏診、誤診的“鍋”肯定要背定了,。

事情已經(jīng)過去2年,，大家也逐漸淡忘這件事情，意外卻再次來臨,。某天,，醫(yī)務(wù)科突然通知急診科負責(zé)人，這個患者家屬告了打人者,，獲得賠償,，再掉過頭來告我們醫(yī)院和醫(yī)生，原因竟是我們外科醫(yī)生使用了蛇毒凝血酶,，有導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓的可能性,！

盡管外科醫(yī)生自覺百般委屈，醫(yī)療鑒定機構(gòu)仍毫不客氣判定醫(yī)生用藥為重要失誤,，與患者死亡有直接責(zé)任,，巨額賠償不可避免,！這個鑒定結(jié)果雖然充滿爭議，但仍給我們深刻教訓(xùn)：

醫(yī)生用藥要謹慎,，一定要有明確的指征,，切莫為某些不確定的利益失了大體，稍有偏差,，后果很嚴重,。

四

故事不斷重演

類似的情況不在少數(shù)。前些日子,，我到一家醫(yī)院ICU會診,，遇到一個非常類似的病例。那是一個20多歲的小伙子,，高空作業(yè)時不小心墜落，導(dǎo)致下頜骨,、頸部環(huán)椎,、雙下肢骨折，但患者意識清楚,，生命體征平穩(wěn),，觀察2天無任何異常情況發(fā)生。

看似無事,，但醫(yī)生還是決定給患者做一個頸椎的MRI,。不幸的事情再次發(fā)生，在做MRI的過程中,，患者突然呼吸心跳驟停,，雖經(jīng)積極復(fù)蘇，患者心跳恢復(fù),，但瞳孔已經(jīng)散大固定……同時,，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)該患者的腦干、小腦多發(fā)大面積梗死,。這,，又是一例外傷性腦梗死。

患者家屬開始很不理解,，直嚷嚷是醫(yī)生護士搬動患者不注意或者是MRI震動太厲害導(dǎo)致患者突然呼吸心跳停止的,。后經(jīng)我們ICU及神經(jīng)外科專家共同反復(fù)解釋外傷性腦梗死的發(fā)生機理，又結(jié)合MRI的證據(jù),，才勉強平息其疑慮和不滿,。

五

警示：初次檢查正常也別掉以輕心

這樣的病例在臨床上并不少見，但急診醫(yī)生又往往容易忽視,。只要有頭頸外傷的患者,，盡管初次檢查患者頭部CT沒有問題,，也一定要在24小時后再次復(fù)查。有條件的一定要行MRI檢查,，力爭發(fā)現(xiàn)那些還未進展到嚴重階段的外傷性腦梗死,，為及時搶救，防止突發(fā)呼吸心跳驟停贏得寶貴的時間,。同時,，也能及早發(fā)現(xiàn)病因，避免患者的猝死讓我們醫(yī)生,、護士來背漏診,、誤診或誤治的黑鍋。